冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急診

1、整理課件主要危險(xiǎn)因素有：年齡、性別：40歲以上人群，男性女性血脂異常：最重要危險(xiǎn)因素吸煙糖尿病和糖耐量的異常病因（尚未明確）次要危險(xiǎn)因素：肥胖缺少體力活動(dòng)進(jìn)食過(guò)多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格等整理課件1979年WHO冠心病臨床分型n1、無(wú)癥狀性心肌缺血n2、心絞痛n3、心肌梗死n4、缺血性心肌病n5、猝死整理課件急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS） 是指由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂，表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成引起的冠狀動(dòng)脈不完全或完全阻塞所致。 其臨床表現(xiàn)可為不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死 整理課件第一節(jié)、 心絞痛（一）、 穩(wěn)定型心絞痛：在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于

2、心肌負(fù)荷的增加而引起的心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合癥。（二）、不穩(wěn)定型心絞痛：除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛整理課件冠脈狹窄冠脈狹窄冠脈痙攣冠脈痙攣嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血?jiǎng)诶蹌诶矍榫w激動(dòng)情緒激動(dòng)心衰心衰氧供氧供氧耗氧耗病因與發(fā)病機(jī)制基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：冠脈硬化冠脈硬化整理課件臨床表現(xiàn)：1、癥狀 ：以發(fā)作性胸痛為主疼痛特點(diǎn)：（1）誘因：體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷等。（2） 部位：（3）性質(zhì)：壓迫、悶脹感、緊縮感，個(gè)別有燒灼感（4）持續(xù)時(shí)間和緩解方法：通常35min，一般不超過(guò)15min;休息或含化硝酸甘油后可在幾分鐘內(nèi)緩解；整理課件2、整理

3、課件實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一、心電圖:1、心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖：ST段壓低1mm及（或）T波倒置，發(fā)作后可恢復(fù)正常；2、靜息時(shí)心電圖：正?；蛉毖蚐T-T改變， 原有心臟病的改變二、冠脈造影三、放射性核素整理課件治療要點(diǎn)一、發(fā)作時(shí)治療一、發(fā)作時(shí)治療：1、休息：發(fā)作時(shí)立即休息、休息：發(fā)作時(shí)立即休息2、藥物治療：作用快，療效高。、藥物治療：作用快，療效高。硝酸甘油片：硝酸甘油片：0.30.6mg，1-2分鐘即能緩解分鐘即能緩解消心消心 痛：痛： 510mg，則，則5分鐘顯效分鐘顯效用法：舌下含化用法：舌下含化副作用：頭昏、頭脹痛、面紅、心悸等副作用：頭昏、頭脹痛、面紅、心悸等 偶有體位性低血壓偶有體位性

4、低血壓整理課件治療要點(diǎn)二、二、緩解期治療：緩解期治療： 藥物治療：藥物治療：（1）硝酸酯制劑 ：擴(kuò)張冠脈和周圍靜脈，（2）受體阻滯劑 ：抑制心肌收縮力、減慢心率，減少心肌耗氧量。（3）鈣拮抗劑：抑制心肌收縮、擴(kuò)張血管 （4）抗血小板凝聚藥：阿司匹林（5）調(diào)整血脂藥；他汀類藥物（6）中醫(yī)中藥 ：活血化淤藥物，復(fù)方丹參整理課件不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）臨床表現(xiàn)：胸痛的部位性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似可表現(xiàn)為：n1、1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱。n2、1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛n3、休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有S

5、T抬高的變異型心絞痛整理課件不穩(wěn)定型心絞痛的治療要點(diǎn)n1、一般處理：臥床休息13天，心電監(jiān)護(hù)、吸氧。n2、止痛：?jiǎn)岱?、硝酸酯類制劑n3、抗栓：阿司匹林、肝素n4、急診冠狀動(dòng)脈介入治療整理課件第二節(jié)、心肌梗死 myocardial infarction整理課件概述臨床表現(xiàn)可有臨床表現(xiàn)可有持久持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、有血清增多、有血清心肌酶增高心肌酶增高以及以及心電圖心電圖的改變的改變,可可伴有心律失常、心源性休克和心力衰竭伴有心律失常、心源性休克和心力衰竭在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少急劇減少或中斷或中斷

6、，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而而持久持久地急性地急性缺血缺血導(dǎo)致導(dǎo)致心肌心肌壞死壞死整理課件病因和發(fā)病機(jī)制誘因休克、心律失常心排血量下降飽食、體力活動(dòng) 心肌血氧量增加晨6時(shí)至12時(shí)交感興奮冠脈張力增加冠脈硬化冠脈硬化管腔狹窄超過(guò)管腔狹窄超過(guò)75%不穩(wěn)定粥樣斑塊不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血、血栓形成斑塊增大、破潰、出血、血栓形成管腔閉塞管腔閉塞持續(xù)痙攣持續(xù)痙攣誘因整理課件臨床表現(xiàn)梗塞先兆：梗塞先兆：初發(fā)型或惡化型心絞痛最突出表現(xiàn)： 心絞痛發(fā)作性質(zhì)改變：發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)時(shí)間較久，休息或硝酸甘油不能緩解，甚至在休息中或睡眠中發(fā)作 ECG呈明顯缺血性改變：ST段明顯抬高或降低，T

7、波高大或明顯倒置 及時(shí)處理，警惕心梗整理課件癥狀n一、疼痛：n典型癥狀 嚴(yán)重而持久的胸痛q胸骨后或鄰近q壓緊縮、窒息q持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)日q體息及服硝酸甘油不緩解q常伴有頻死感n不典型：疼痛不明顯或馬上表現(xiàn)為休克整理課件癥狀二、二、全身癥狀：發(fā)熱、WBC、血沉增快三、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐四、心律失常：室性心律失常最多見(jiàn)，警惕室顫五、低血壓和休克六、心衰：主要為急性左心衰整理課件體征q心界增大q心率增快，多種心律失常qS1減弱、心包摩擦音q心尖部SM整理課件并發(fā)癥n1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂n2、心臟破裂n3、栓塞n4、心室壁瘤n5、心肌梗死后綜合癥整理課件實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖1、特征性改變 ST

8、段抬高呈弓背向上 病理性Q波 T波倒置整理課件心電圖2、 動(dòng)態(tài)性改變：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波急性期數(shù)小時(shí)后，出現(xiàn)病理性Q波， ST段明顯抬高亞急性期ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪?。恢?fù)期數(shù)周至數(shù)月后，Q波呈V形對(duì)稱性倒置，可永久存在整理課件心電圖3、定位診斷：ST段抬高型V1V3：前間壁心肌梗死V3V5：前壁心肌梗死V1V5：廣泛前壁心肌梗死、aVF：下壁心肌梗死、aVL：高側(cè)壁心肌梗死V7V8 ：后壁心肌梗死整理課件實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查血液檢查：WBC、CRP、血沉血清心肌壞死標(biāo)記物檢查血清心肌壞死標(biāo)記物檢查名稱開(kāi)始出現(xiàn)時(shí)間高峰降至正常心肌

9、肌鈣蛋白cTnI 34h1124h710天cTnT2448h1014天CPK 6h內(nèi)12h34天CK-MB4h內(nèi)1624h34天LDH 810h35天814天肌紅蛋白 2h12h2448h整理課件診斷要點(diǎn)n1、臨床表現(xiàn)n2、心電圖n3、心肌酶譜整理課件治療要點(diǎn)n治療原則：盡早使心肌血液再灌注以挽救頻死的心肌n縮小心肌缺血范圍保護(hù)和維持心臟功能n處理并發(fā)癥，以防猝死整理課件一般治療1.CCU監(jiān)護(hù)(1)心電監(jiān)護(hù)至少3天：24小時(shí)內(nèi)的心律失常非常嚴(yán)重，要積極糾正。(2)心肌酶監(jiān)測(cè):了解病情變化(3)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè):測(cè)心內(nèi)壓力及心排量(4)血壓監(jiān)測(cè)2.休息絕對(duì)臥床休息1周3.吸氧根據(jù)病情間斷或持續(xù)給氧4、阿司匹林整理課件(二)解除疼痛n肌注度冷丁50100mgn嗎啡皮下注射，為避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品 肌注，心動(dòng)過(guò)速者不加阿托品。有呼吸抑制者禁用嗎啡n罌粟鹼，肌注或口服n硝酸酯類藥?kù)o脈滴注或泵入整理課件(三)促進(jìn)缺血再灌注（一）溶血栓治療限用于急性心肌梗塞發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)常有的藥物有鏈激酶和尿激酶.尿激酶150200萬(wàn)U,30分內(nèi)滴完，鏈激酶150萬(wàn)U ,60分內(nèi)滴完（二）經(jīng)皮