不穩(wěn)定性心絞痛(UA)診斷和治療建議

1、不穩(wěn)定性心絞痛(UA)診斷和治療建議診診 斷斷不穩(wěn)定心絞痛的危險(xiǎn)度分層不穩(wěn)定心絞痛的危險(xiǎn)度分層 陳舊性心肌梗塞患者，其危險(xiǎn)分層上調(diào)一層若心絞痛由非梗塞區(qū)缺血所致，應(yīng)視為高危組不穩(wěn)定心絞痛的非創(chuàng)傷性檢查不穩(wěn)定心絞痛的非創(chuàng)傷性檢查目的：判斷患者病情和預(yù)后方法：活動平板、運(yùn)動同位素心肌灌注掃描和藥物負(fù)荷試驗(yàn)等選擇：（1）低危組患者在病情穩(wěn)定1周以上可考慮運(yùn)動試驗(yàn)（2）中危和高危組患者在病情穩(wěn)定1周以上可考慮癥狀限制運(yùn)動試驗(yàn)冠脈造影檢查冠脈造影檢查 不穩(wěn)定心絞痛的預(yù)后影響因素不穩(wěn)定心絞痛的預(yù)后影響因素1 心室功能：最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素2 冠脈病變部位和范圍：左主干病變危險(xiǎn)性最高，其次為三支病變或前降支病

2、變3 年齡4 合并其他的器質(zhì)性疾病 藥物治療藥物治療一般內(nèi)科治療一般內(nèi)科治療 UA急性期臥床1-3天、吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛 抗血小板治療抗血小板治療抗凝治療抗凝治療 對于中危和高危患者可使用靜脈肝素治療，基于已有的臨床試驗(yàn)的結(jié)果，目前建議可使用低分子肝素替代普通肝素使用。 肝素肝素5000單位靜脈注射，繼以1000U/小時(shí)滴注2-5天，調(diào)整劑量保持aPTT延長在對照的1.5-2倍，后改為7500單位皮下注射每12小時(shí)一次，使用1-2天。 低分子肝素現(xiàn)有的證據(jù)肯定依諾肝素（enoxaparin）和那曲肝素（fraxiparin）在降低不穩(wěn)定性心絞痛患者的心臟事件上優(yōu)于或等于普通肝

3、素。而且，具有使用方便，出血并發(fā)癥少無需監(jiān)測凝血時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)。硝酸甘油治療硝酸甘油治療-受體阻滯劑受體阻滯劑 對于控制心絞痛癥狀和改善預(yù)后均有好處，除非有禁忌癥，應(yīng)常規(guī)使用。 美托洛爾25-50mg，每日2-3次 阿替洛爾12.5-25mg，每日2次 比索洛爾5-10mg，每日一次 但對于不伴勞力型心絞痛的變異型心絞痛不主張使用 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 變異型心絞痛可使用地爾硫卓30-60mg，每日3-4次溶栓治療溶栓治療已有的臨床研究證實(shí)，采用AMI的溶栓方法治療UA有增加AMI發(fā)生率的危險(xiǎn)，因此不主張使用。不穩(wěn)定心絞痛的介入治療和外不穩(wěn)定心絞痛的介入治療和外科手術(shù)治療科手術(shù)治療對于大多數(shù)的患者，介

4、入治療應(yīng)選擇在病情穩(wěn)定至少48小時(shí)后進(jìn)行對于高?；颊呷绱嬖谝韵虑闆r應(yīng)行急診介入治療或CABG：心絞痛內(nèi)科強(qiáng)化治療后仍反復(fù)發(fā)作；心絞痛發(fā)作時(shí)間超過1小時(shí)，藥物治療不能緩解發(fā)作；心絞痛發(fā)作時(shí)伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)或有嚴(yán)重的心律失常，必要時(shí)可使用IABP穩(wěn)定血流動力學(xué)。 對于左主干病變和彌漫性冠脈病變不宜使用介入治療，應(yīng)選擇CABG治療出院后的治療方案出院后的治療方案 隨訪：低危患者1-2月隨訪一次；中高?；颊呙吭乱淮?，如病情穩(wěn)定，隨訪半年即可。 健康宣教和控制并存冠心病的危險(xiǎn)因素 藥物治療 阿司匹林：小劑量50-150mg/d維持長期使用 受體阻滯劑：不主張突然減量和停藥 調(diào)脂治療主要使用他汀類藥物控

5、制血膽固醇在理想水平，TC4.1mmol/L或LDL-C2.6mmol/L；TG應(yīng)1.69mmol/L，當(dāng)2.26 mmol/L時(shí)，可使用貝特類藥物簡便易行地評估不穩(wěn)定性心絞痛非簡便易行地評估不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬段抬高的急性心肌梗塞患者的預(yù)后高的急性心肌梗塞患者的預(yù)后Antman EM等（The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000 Aug 16;284(7):835-42

6、）有感于不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高的急性心肌梗塞患者的死亡危險(xiǎn)和心肌缺血事件的發(fā)生率有極大不同。故設(shè)計(jì)了一種簡易的危險(xiǎn)評估方法，有利于治療方案的選擇。他們對兩個(gè)大型隨機(jī)雙盲的臨床試驗(yàn)進(jìn)行了研究（the Thrombolysis in Myocardial Infarction TIMI 11B trial August 1996-March 1998 and the Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Unstable Angina and Non-Q-Wave MI trial ESSENCE; October 1994-May

7、 1996），試驗(yàn)終點(diǎn)是各種原因的死亡率、心肌梗死、復(fù)發(fā)的嚴(yán)重的心肌缺血需緊急血管重建術(shù)。個(gè)預(yù)測變量分別是：、大于歲、至少有個(gè)冠心病的危險(xiǎn)因素、既往有大于冠脈狹窄、段的變化、既往小時(shí)發(fā)生了至少次以上的胸痛事件、既往天用了阿斯匹林、心肌標(biāo)志物升高。分?jǐn)?shù)為，事件發(fā)生率4.7%；分?jǐn)?shù)為時(shí)為8.3%；分?jǐn)?shù)為時(shí)為13. 2%；分?jǐn)?shù)為時(shí)為19.9%；分?jǐn)?shù)為時(shí)為26.2% ；分?jǐn)?shù)為時(shí)為40.9 %。1.應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療。接診后應(yīng)盡早給予阿斯匹林，并持續(xù)用藥。（A類證據(jù)）2.阿斯匹林過敏或胃腸道不能耐受阿斯匹林者，應(yīng)給予氯吡格雷。（A類證據(jù)）3.計(jì)劃進(jìn)行早期非介入治療的住院患者，應(yīng)盡早進(jìn)行氯吡格雷加阿

8、斯匹林的聯(lián)合治療方案。并至少持續(xù)1個(gè)月（A類證據(jù)）甚至達(dá)9個(gè)月（B類證據(jù)） 。4.計(jì)劃行PCI的患者，應(yīng)開始加氯吡格雷，并至少持續(xù)1個(gè)月（A類證據(jù)）。在無出血危險(xiǎn)的患者，可達(dá)9個(gè)月（B類證據(jù)） 。5.準(zhǔn)備行CABG并已服用氯吡格雷的患者，術(shù)前應(yīng)停用至少5天，最好7天（B類證據(jù)） 。6. 皮下注射LMWH或靜脈輸注UFH的抗凝治療應(yīng)與氯吡格雷及或阿斯匹林的抗血小板治療聯(lián)合使用（A類證據(jù)） 。7.準(zhǔn)備行PCI的患者，除使用阿斯匹林及肝素外，應(yīng)加用GP IIb/IIIa受體拮抗劑。 GP IIb/IIIa受體拮抗劑可在PCI術(shù)前使用（A類證據(jù)） 。IIa類1.對于有持續(xù)性心肌缺血、肌鈣蛋白增高或其他

9、高危因素，但不準(zhǔn)備進(jìn)行介入治療的患者，在阿斯匹林及LMWH或UFH的基礎(chǔ)上加用Eptifibatide或tirofiban （A類證據(jù)）。2.除非24小時(shí)內(nèi)準(zhǔn)備行CABG，依諾肝素在不穩(wěn)定性心絞痛及非ST段抬高急性心肌梗塞抗凝治療中優(yōu)于UFH （A類證據(jù)） 。3.準(zhǔn)備進(jìn)行介入治療，并已接受肝素、阿斯匹林及氯吡格雷的患者，應(yīng)加用GP IIb/IIIa受體拮抗劑。GP IIb/IIIa受體拮抗劑可在PCI術(shù)前使用（B類證據(jù)） 。IIb類 對于沒有持續(xù)性心肌缺血并無其他高危因素，且不準(zhǔn)備進(jìn)行介入治療的患者，在阿斯匹林及LMWH或UFH的基礎(chǔ)上加用Eptifibatide或tirofiban （A類證

10、據(jù)） 。III類1.無急性ST段抬高、正后壁MI或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者進(jìn)行靜脈溶栓治療（A類證據(jù)） 。2.未計(jì)劃行PCI的患者行Abciximab的治療氯吡格雷和阿司匹林之間的作用互補(bǔ)氯吡格雷和阿司匹林之間的作用互補(bǔ)COX, 環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶; ADP, 二磷酸腺苷二磷酸腺苷; TxA2, 血栓烷血栓烷A2 Schafer AI Am J Med 1996;101:199209氯吡格雷氯吡格雷GP IIb/IIIa纖維蛋白原纖維蛋白原受體受體膠原膠原凝血酶凝血酶血栓素血栓素A2激活激活安慰劑安慰劑1 片每日一次片每日一次(6250例患者例患者)9月隨訪月隨訪12 月或最后隨訪月或最后隨訪3

11、月隨訪月隨訪出院隨訪出院隨訪1 月隨訪月隨訪無無ST段抬高的急段抬高的急性冠脈綜合征性冠脈綜合征RN 12,50028 個(gè)國家個(gè)國家雙盲治療雙盲治療312個(gè)月個(gè)月阿司匹林阿司匹林 75325 mg波立維波立維75 mg每日一次每日一次(6250例患者例患者)阿司匹林阿司匹林 75325 mg第一天第一天6月隨訪月隨訪波立維波立維 300 mg 負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量(不穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛或無無Q波性波性心肌梗死心肌梗死)R安慰劑負(fù)荷劑量安慰劑負(fù)荷劑量R=隨機(jī)分組隨機(jī)分組 CURE Study Investigators Eur Heart J 2000;21:20332041CURE St

12、udy Investigators Eur Heart J 2000; 21:20332041CURE Study Investigators Eur Heart J 2000; 21:20332041CURE Study Investigators Eur Heart J 2000; 21:20332041CURE Study Investigators Eur Heart J 2000; 21:20332041CURE Study Investigators Eur Heart J 2000; 21:2033204122.5%高血壓58.5%正在/既往吸煙者23.0/37.7%CURE S

13、tudy Investigators Eur Heart J 2000; 21:20332041CURE Study Investigators Eur Heart J 2000; 21:20332041包括阿司匹林包括阿司匹林CCB, calcium channel blockersThe CURE Investigators. N Eng J Med August 2001Data on file20% RRRp=0.00009n=12,562標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療波立維波立維 + 標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療復(fù)發(fā)缺血事件的病例復(fù)發(fā)缺血事件的病例%包括阿司匹林包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中風(fēng)心血管

14、死亡，心肌梗死，或中風(fēng)20% RRRp=0.00009n=12,5620123456789101112隨訪月數(shù)隨訪月數(shù)復(fù)發(fā)缺血事件的病例復(fù)發(fā)缺血事件的病例% *01014124862標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療波立維波立維 + 標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001Data on file包括阿司匹林包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中風(fēng)心血管死亡，心肌梗死，或中風(fēng)*p=0.00009包括阿司匹林包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中風(fēng)心血管死亡，心肌梗死，或中風(fēng)The CURE Investigators. N Eng J M

15、ed August 2001Data on file*p=0.0005 CV death, MI, stroke, refractory ischemiaincluding ASAThe CURE Investigators. N Eng J Med August 2001Data on file 總體總體 12 56211.49.3 ST 段變化段變化+627514.311.5 ST 段變化段變化-62878.67.0 入選時(shí)心肌酶升高入選時(shí)心肌酶升高+317613.010.9 入選時(shí)心肌酶升高入選時(shí)心肌酶升高-938610.98.8 糖尿病糖尿病+284016.714.2 糖尿病糖尿病-9

16、7229.97.9 危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性 低低41876.75.1 中中41859.46.5 高高418418.016.3 隨機(jī)化后血運(yùn)重建隨機(jī)化后血運(yùn)重建+457713.911.5 隨機(jī)化后血運(yùn)重建隨機(jī)化后血運(yùn)重建-798510.08.1 血運(yùn)重建的病史血運(yùn)重建的病史+ 224614.48.4 血運(yùn)重建的病史血運(yùn)重建的病史-1031610.79.5 患者特征患者特征 2N % 事件事件單純單純 波立維波立維+ 標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療 標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療+存在的狀況存在的狀況 -不存在狀況不存在狀況The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001包括阿司匹林包括阿

17、司匹林The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001The CURE Investigators. The CURE Investigators. N Eng J Med N Eng J Med August 2001August 2001CABG, CABG, 冠狀動脈旁路移植術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù)包括阿司匹林包括阿司匹林長達(dá)長達(dá) 12 個(gè)月個(gè)月*心血管死亡，心肌梗死和中風(fēng)心血管死亡，心肌梗死和中風(fēng)The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001Data on fileThe CURE Investi

18、gators. N Eng J Med August 2001 Data on file長達(dá)長達(dá) 12 個(gè)月個(gè)月*心血管死亡，心肌梗死和中風(fēng)心血管死亡，心肌梗死和中風(fēng)The CURE Investigators. Lancet August 2001The CURE Investigators. Lancet August 2001*Open-label therapy could include ADP-receptor antagonist in combination with ASAStandard therapy always included ASA, and could also

19、 include heparin, LMWH, GP IIb/IIIa inhibitors post-randomization, beta-blockers, ACE inhibitors, lipid-lowering agents, and/or other therapies or interventions (e.g. PTCA, CABG) at physicians discretion LMWH, low-molecular-weight heparin; GP, glycoprotein; PTCA, percutaneous transluminal coronary a

20、ngioplasty; CABG, coronary artery bypass graft The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001PCI波立維波立維 75 mg od + 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)治療治療(n=1313)安慰劑安慰劑 1 片片 od + 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)治療治療(n=1345)PCI=經(jīng)皮經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)冠狀動脈介入術(shù)開放開放治療治療*24 weeks12,562 例患者隨機(jī)進(jìn)入例患者隨機(jī)進(jìn)入 CURE 研究研究6259波立維波立維6303安慰劑安慰劑1313PCI1345PCI4946未行未行 PCI4958未行未行 PCI131330 天

21、及長期隨訪天及長期隨訪*134530 天及長期隨訪天及長期隨訪*344PCI前使用開放的前使用開放的 ADP受體拮抗劑受體拮抗劑969PCI后后加用雙盲研究藥物加用雙盲研究藥物329PCI前使用開放的前使用開放的 ADP受體拮抗劑受體拮抗劑1016PCI后后加用雙盲研究藥物加用雙盲研究藥物按研究方案分析（按研究方案分析（pp） *治療意向分析治療意向分析 （ITT）The CURE Investigators. Lancet August 2001The CURE Investigators. Lancet August 2001including ASAThe CURE Investigators. Lancet August 2001including ASAThe CURE Investigators. Lancet August 20010.150