心梗教學(xué)查房教學(xué)課件

1、冠心病冠心病急性急性STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 患者：孫國山，男，患者：孫國山，男，4444歲歲 病史匯報：李瀟瀟（實(shí)習(xí)學(xué)生）病史匯報：李瀟瀟（實(shí)習(xí)學(xué)生） 體格檢查：劉海峰（實(shí)習(xí)學(xué)生）體格檢查：劉海峰（實(shí)習(xí)學(xué)生） 查房醫(yī)師：郝志敏（主治醫(yī)師）查房醫(yī)師：郝志敏（主治醫(yī)師） 上級醫(yī)師：王虹（主任醫(yī)師）上級醫(yī)師：王虹（主任醫(yī)師）病歷摘要病歷摘要 患者孫國山，男，患者孫國山，男，4444歲，農(nóng)民歲，農(nóng)民 主訴：發(fā)作性胸骨后疼痛主訴：發(fā)作性胸骨后疼痛6 6小時小時 現(xiàn)病史：患者于現(xiàn)病史：患者于6 6小時前睡眠中突然出現(xiàn)胸骨后小時前睡眠中突然出現(xiàn)胸骨后疼痛，位于胸骨中下疼痛，位于胸骨中下1

2、13 3段后，范圍約手掌大小，段后，范圍約手掌大小，為燒灼樣疼痛，不向他處放散。伴有頭暈，心悸，為燒灼樣疼痛，不向他處放散。伴有頭暈，心悸，不伴頭痛、胸悶，不伴出汗，便意感，不伴惡心，不伴頭痛、胸悶，不伴出汗，便意感，不伴惡心，嘔吐，持續(xù)約嘔吐，持續(xù)約1 12 2分鐘自行緩解。分鐘自行緩解。5 55 5小時前安小時前安靜狀態(tài)下再次出現(xiàn)胸痛，性質(zhì)同前，伴有大汗、靜狀態(tài)下再次出現(xiàn)胸痛，性質(zhì)同前，伴有大汗、便意感、心悸，持續(xù)不緩解，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所予以藥便意感、心悸，持續(xù)不緩解，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所予以藥物治療后（具體診療情況不詳）物治療后（具體診療情況不詳）l l小時胸痛緩解，小時胸痛緩解，來我院就診，以來我院就

3、診，以“冠心病冠心病 急性心肌梗死急性心肌梗死”收入收入院。院。病歷摘要病歷摘要 既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、腦血管疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。 個人史：生于承德縣，久居本地，吸煙史30年，每日30支，飲酒史25年，每日4兩，配偶、子女健在。體格檢查體格檢查 T 36T 36 P 70 P 70次分次分 R 18R 18次分次分 Bp 125Bp 12590mmHg90mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神清，查體合作?？诖綗o發(fā)紺，氣管居中，甲狀腺不大，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，心界正常，心率70次分，律齊， A2P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。

4、腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，未引出病理反射。輔助檢查輔助檢查 肌鈣蛋白：肌鈣蛋白：0.84ng0.84ngmlml CK-MBCK-MB： 66u/L66u/L 心電圖：竇性心律，心電圖：竇性心律，IIII、IIIIII、avF avF STST段抬高段抬高0 02mv2mv病歷摘要病史特點(diǎn)病史特點(diǎn) 中年男性中年男性 長期大量吸煙史長期大量吸煙史 發(fā)作性胸痛，持續(xù)發(fā)作性胸痛，持續(xù)1 1小時以上小時以上 心電圖特征性改變心電圖特征性改變 心肌損傷標(biāo)記物陽性心肌損傷標(biāo)記物陽性2021/7/9119、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-4-20

5、2022-4-20Wednesday, April 20, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-4-202022-4-202022-4-204/20/2022 4:41:23 AM11、人總是珍惜為得到。2022-4-202022-4-202022-4-20Apr-2220-Apr-2212、人亂于心，不寬余請。2022-4-202022-4-202022-4-20Wednesday, April 20, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-4-202022-4-202022-4-202022-4-204/20/202214、抱最大的希望，作最大的努力。20

6、22年4月20日星期三2022-4-202022-4-202022-4-2015、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年4月2022-4-202022-4-202022-4-204/20/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-4-202022-4-20April 20, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-4-202022-4-202022-4-202022-4-20初步診斷初步診斷 冠心病冠心病 急性下壁急性下壁STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 心功能心功能killip Ikillip I級級 診斷依據(jù)診斷依據(jù) 發(fā)作性胸痛發(fā)作性胸痛 心

7、電圖特征性改變心電圖特征性改變 心肌損傷標(biāo)記物陽性心肌損傷標(biāo)記物陽性KillipKillip分級分級Killip Killip 級：無明顯心力衰竭級：無明顯心力衰竭Killip Killip 級：有心力衰竭，肺部羅音級：有心力衰竭，肺部羅音 50%50%肺野肺野Killip Killip 級：有急性肺水腫，肺部大級：有急性肺水腫，肺部大 小、干、濕羅音小、干、濕羅音Killip Killip 級：心源性休克級：心源性休克正常正常脂質(zhì)條紋脂質(zhì)條紋 纖維斑塊纖維斑塊嚴(yán)重狹窄嚴(yán)重狹窄斑塊破裂及斑塊破裂及血栓形成血栓形成心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物心電圖特征性改變心電圖特征性改變病理性病理性Q Q波波

8、STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高T T波倒置波倒置心電圖分期與動態(tài)改變心電圖分期與動態(tài)改變超急期超急期 數(shù)小時內(nèi)，無變化或出現(xiàn)異常高大數(shù)小時內(nèi)，無變化或出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱的兩肢不對稱的T T波波急性期急性期 數(shù)小時后，數(shù)小時后，STST段抬高，段抬高， T T波高聳，波高聳，融合成單相曲線，數(shù)小時融合成單相曲線，數(shù)小時-2-2日內(nèi)出現(xiàn)病理性日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q Q波波亞急性期亞急性期 STST段抬高數(shù)日至兩周左右，逐漸段抬高數(shù)日至兩周左右，逐漸回到等電位線，回到等電位線，T T波變?yōu)槠教够虻怪貌ㄗ優(yōu)槠教够虻怪寐云诼云?數(shù)周至數(shù)月，數(shù)周至數(shù)月，T T波倒置，兩肢對稱，波倒置，兩肢對稱，可

9、永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年恢復(fù)可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年恢復(fù)定位及定范圍定位及定范圍導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 前間壁前間壁 局限前壁局限前壁 前側(cè)壁前側(cè)壁 廣泛前壁廣泛前壁 下壁下壁 下間壁下間壁 下側(cè)壁下側(cè)壁 高側(cè)壁高側(cè)壁 正后壁正后壁V1 + + +V1 + + +V2 + + + V2 + + + V3 + + + +V3 + + + +V4 + + V4 + + V5 + + + +V5 + + + +V6 + +V6 + +V7 + + +V7 + + +V8 +V8 +aVRaVRaVL aVL + + - - - + - - - +aVF aVF - - - - - + + + - + + +

10、 - + + - - - + - - - + - - - - - + + + - + + + - - - - - - + + + - + + + - 治療原則治療原則縮小梗死范圍縮小梗死范圍維護(hù)心臟功能，防止心室重構(gòu)維護(hù)心臟功能，防止心室重構(gòu)防止再梗死防止再梗死處理并發(fā)癥，提高存活率處理并發(fā)癥，提高存活率治療治療 監(jiān)護(hù)和一般治療監(jiān)護(hù)和一般治療 解除疼痛解除疼痛 再灌注心肌再灌注心肌 消除心律失常消除心律失常 控制休克控制休克 治療心力衰竭治療心力衰竭 其他治療其他治療 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑 ACEIACEI、ARBARB 、螺內(nèi)酯、螺內(nèi)酯 極化液療法極化液療法 抗凝

11、療法抗凝療法治治 療療 監(jiān)護(hù)和一般治療監(jiān)護(hù)和一般治療 休息休息 監(jiān)測監(jiān)測 吸氧吸氧 護(hù)理護(hù)理 建立靜脈通道建立靜脈通道 阿司匹林阿司匹林治治 療療 再灌注心肌再灌注心肌 積極的治療措施，積極的治療措施，起病起病3-63-6小時最多小時最多1212小時，小時，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，縮小壞死范圍，減輕心肌得到再灌注，縮小壞死范圍，減輕心肌重塑，改善預(yù)后重塑，改善預(yù)后。 介入治療介入治療 藥物藥物溶栓療法溶栓療法 緊急主動脈緊急主動脈- -冠狀動脈旁路移植術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù) 治治 療療介入治療介入治療 直接直接PCIPCISTST段抬高和新左束支阻滯段抬高

12、和新左束支阻滯MIMI STEMISTEMI并發(fā)心源性休克并發(fā)心源性休克 溶栓禁忌癥患者溶栓禁忌癥患者 一般一般1212小時，高?；颊呖傻叫r，高危患者可到3636小時小時 治治 療療介入治療介入治療 補(bǔ)救性補(bǔ)救性PCIPCI藥物溶栓后仍有胸痛，藥物溶栓后仍有胸痛，STST無降低，無降低，TIMI0TIMI0級級 溶栓再通者的溶栓再通者的PCIPCI溶栓成功，無缺血復(fù)發(fā)，溶栓成功，無缺血復(fù)發(fā)，7-107-10天行冠脈造影，對殘余狹窄行天行冠脈造影，對殘余狹窄行PCIPCI 易化易化PCIPCI 擇期擇期PCIPCI藥物溶栓療法適應(yīng)癥藥物溶栓療法適應(yīng)癥 兩個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)兩個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)STS

13、T段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mv,0.2mv,肢導(dǎo)聯(lián)肢導(dǎo)聯(lián)0.1mv0.1mv），或病史提示），或病史提示AMIAMI伴完全左束支傳導(dǎo)阻滯，起病伴完全左束支傳導(dǎo)阻滯，起病1212小時，小時，患者年齡患者年齡757575歲或發(fā)病時間已達(dá)歲或發(fā)病時間已達(dá)12-2412-24小時，但如小時，但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛STST段抬高者段抬高者也可考慮也可考慮治治 療療 溶栓藥物溶栓藥物 尿激酶尿激酶UKUK 150150200200萬萬U 30U 30分鐘內(nèi)靜滴分鐘內(nèi)靜滴 鏈激酶鏈激酶SKSK 200200萬萬U 60U 60分鐘內(nèi)靜滴分鐘內(nèi)靜滴 重組組織型纖維蛋

14、白溶酶原激活劑重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑rt-PArt-PA 15mg15mg靜注靜注50mg50mg靜滴靜滴3030分鐘分鐘35mg35mg靜滴靜滴6060分鐘分鐘 肝素溶栓前肝素溶栓前5000U5000U靜注靜注溶栓后溶栓后7007001000U/h1000U/h共共4848小時小時低分子肝素低分子肝素3 3 5 5天天治治 療療 溶栓療法溶栓療法成功標(biāo)準(zhǔn)成功標(biāo)準(zhǔn) 直接判斷：直接判斷：冠脈造影冠脈造影 間接判斷間接判斷：抬高的抬高的STST段段2 2小時內(nèi)回降小時內(nèi)回降50%50% 2 2小時內(nèi)胸痛基本消失小時內(nèi)胸痛基本消失 2 2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常

15、CK-MBCK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（酶峰值提前出現(xiàn)（1414小時內(nèi)小時內(nèi)） 新建文件夾 預(yù)后預(yù)后 住院死亡率住院死亡率 30% 15% 8% 4%總結(jié)總結(jié)課后思考題課后思考題 1 1 急性心肌梗死與不穩(wěn)定性心絞痛、主急性心肌梗死與不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層如何鑒別動脈夾層如何鑒別 2 2 急性急性STST段抬高性心肌梗死心電圖動態(tài)段抬高性心肌梗死心電圖動態(tài) 演變演變 3 3 急性心肌梗死并發(fā)癥及處理急性心肌梗死并發(fā)癥及處理 4 4 急性心肌梗死患者的二級預(yù)防內(nèi)容急性心肌梗死患者的二級預(yù)防內(nèi)容謝謝！謝謝！9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.4.2022.4.20Wednesday,

16、April 20, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*4/20/2022 4:41:25 AM11、人總是珍惜為得到。22.4.20*Apr-2220-Apr-2212、人亂于心，不寬余請。*Wednesday, April 20, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.4.2022.4.20*April 20, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年4月20日星期三*22.4.2015、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年4月*22.4.20*April 20, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*4/20/202217、一個人即使已登

17、上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*22.4.20謝謝大家謝謝大家2021/7/9439、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-4-202022-4-20Wednesday, April 20, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-4-202022-4-202022-4-204/20/2022 4:41:25 AM11、人總是珍惜為得到。2022-4-202022-4-202022-4-20Apr-2220-Apr-2212、人亂于心，不寬余請。2022-4-202022-4-202022-4-20Wednesday, April 20, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-4-20202