兒科護理學第二十一章--危重癥患兒的護理

1、2四川大學華西第二醫(yī)院四川大學華西第二醫(yī)院 彭文濤彭文濤3123456驚 厥膿毒性休克急性顱內(nèi)壓增高急性呼吸衰竭充血性心力衰竭急性腎衰竭心跳呼吸驟停7目錄4學習目標 識記 描述驚厥、膿毒性休克、急性顱內(nèi)壓增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性腎衰竭、CPR的定義5學習目標 理解 解釋驚厥、膿毒性休克、急性顱內(nèi)壓增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性腎衰竭及心跳呼吸驟停的病因及發(fā)病機制 概括驚厥、膿毒性休克、急性顱內(nèi)壓增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性腎衰竭的輔助檢查及治療6學習目標 理解 歸納驚厥、膿毒性休克、急性顱內(nèi)壓增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性腎衰竭及心跳呼吸驟停的癥

2、狀及體征7學習目標 應(yīng)用運用護理程序?qū)@厥、膿毒性休克、急性顱內(nèi)壓增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性腎衰竭及心跳呼吸驟?；純簩嵤┳o理運用 CPR 技術(shù)對心跳呼吸驟?；純哼M行心肺復蘇8n驚厥n膿毒性休克n急性顱內(nèi)壓增高n急性呼吸衰竭n充血性心力衰竭n急性腎衰竭n心肺復蘇核心名詞 seizure septic shock acute increased intracranial acute respiratory failure congestive heart failure acute renal failure cardiopulmonary resuscitation 910一、驚厥

3、（ seizure ）n 熱性驚厥（febrile seizure) 多見于3個月5歲，伴有發(fā)熱，無顱內(nèi)感染或其他引起抽搐的原因，排除既往無熱驚厥史。分為單純型和復雜型n 概念神經(jīng)元功能紊亂引起腦細胞突然異常放電，導致全身或局部肌肉不自主收縮，常伴意識障礙。嬰幼兒多見。是原發(fā)疾病所引起的一種癥狀11感染性疾病- 顱內(nèi)感染：細菌、病毒、原蟲、寄生蟲、真菌等引起的腦 膜炎、腦炎及腦膿腫- 顱外感染：高熱驚厥、全身感染引起的中毒性腦病、破傷風等一、驚厥n 病因12非感染性疾病- 顱內(nèi)疾?。耗X血管病、原發(fā)癲癇、先天腦發(fā)育異常、腦外傷等- 顱外疾?。褐舷?、缺血缺氧性腦病、各類中毒、嚴重的心、肺、腎疾患和

4、各類內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病一、驚厥n 病因13一、驚厥n 發(fā)病機制神經(jīng)系統(tǒng)暫時紊亂 - 大腦皮層功能發(fā)育未完善 - 神經(jīng)髓鞘未完全形成 - 較弱的刺激也能在大腦皮層形成強烈興奮灶并迅速泛化 - 導致神經(jīng)細胞突然大量異常、反復放電 14n 臨床表現(xiàn)強直性及陣攣性抽搐一、驚厥 突然全身性或局部肌群強直或陣攣性抽動 伴有不同程度的意識改變 發(fā)作大多在數(shù)秒或幾分鐘內(nèi)停止 新生兒驚厥為輕微發(fā)作15一、驚厥n 輔助檢查 實驗室檢查：血尿便常規(guī)、血液生化檢查、腦脊液檢查 影像學檢查：腦脊液、MRI、CT、頭顱 B 超等16鎮(zhèn)靜止驚標本兼治一、驚厥 鎮(zhèn)靜止驚 - 地西泮：首選 - 苯巴比妥鈉：新生兒驚厥首選 -

5、 10水合氯醛：治療腦水腫 對癥治療 病因治療n 治療要點17一、驚厥 有誤吸的危險 - 與意識障礙，咳嗽反射減弱有關(guān) 有受傷的危險 - 與意識障礙、驚厥導致不能自主控制有關(guān) 焦慮/恐懼 - 家長擔心患兒病情、無法應(yīng)對驚厥發(fā)作 n 常見護理診斷/問題 18一、驚厥 氣道管理 - 驚厥發(fā)作時平臥，解開衣領(lǐng)- 驚厥停止后側(cè)臥，清除呼吸道分泌物及嘔吐物- 必要時氧氣吸入- 驚厥停止后自主呼吸無恢復應(yīng)實施人工呼吸n 護理措施 19一、驚厥 氣道管理 - 備好吸引器、氣管插管等急救物品- 驚厥超過5分鐘給予止驚藥物- 觀察病情變化n 護理措施 20一、驚厥n 護理措施 預(yù)防受傷- 就地搶救，專人守護，放

6、置床檔- 移開可能傷害患兒的物品- 勿移動患兒或強力按壓及約束患兒肢體- 不可將物品塞入患兒口中或強力撬開緊閉的牙關(guān)- 驚厥發(fā)作未超過5分鐘可任其自行停止- 指導患兒及家長避免誘發(fā)驚厥 心理護理2122二、膿毒性休克（ septic shock ）概念 膿毒癥誘導出現(xiàn)組織低灌注及心血管功能障礙 主要為分布異常性休克 可分為暖休克與冷休克23各種重癥傳染病和感染性疾病外科系統(tǒng)疾病或狀態(tài)危重癥繼發(fā)醫(yī)院感染各種急性綜合征惡性腫瘤心跳呼吸驟停復蘇后伴MODS肺感染性休克發(fā)展為難治性膿毒性休克二、膿毒性休克n 病因24二、膿毒性休克n 發(fā)病機制 免疫炎癥反應(yīng)失控 - 促炎-抗炎失調(diào)導致SIRS、CARS

7、 神經(jīng)-內(nèi)分泌-體液因子機制 - 應(yīng)激激素分泌增加 分子生物學機制 - 細胞凋亡、損傷25n 臨床表現(xiàn)二、膿毒性休克 休克代償期 - 組織低灌注表現(xiàn) 休克失代償期 - 代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降26二、膿毒性休克n 輔助檢查 實驗室檢查：血尿便常規(guī)，血液生化檢查，腎功能檢查、血氣分析等 影像學檢查：心電圖、X線檢查等27二、膿毒性休克n 治療要點 初期復蘇 呼吸及循環(huán)支持 血管活性藥物 抗感染治療28二、膿毒性休克n 治療要點 控制血糖 抗凝治療 其他：糖皮質(zhì)激素、體外膜肺氧合、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、血液凈化、營養(yǎng)治療等29二、膿毒性休克n 常見護理診斷/問題 組織灌注改變 - 與微循環(huán)障礙、循環(huán)血

8、量有關(guān) 氣體交換受損 - 與肺萎縮、通氣/血流比例失調(diào)、DIC有關(guān) 30 體溫過高 - 與細菌毒素吸收、感染有關(guān) 潛在并發(fā)癥 - 多臟器功能障礙、DIC等 二、膿毒性休克n 常見護理診斷/問題 31 循環(huán)管理 - 休克臥位 - 建立靜脈雙通道 - 根據(jù)心肺功能及血壓等調(diào)整輸液速度 - 血管活性藥物 - 監(jiān)測患兒對容量的反應(yīng)性 - 準確記錄出入量二、膿毒性休克n 護理措施32 呼吸管理 - 高流量鼻導管 - 保持氣道通暢 體溫管理 病情觀察二、膿毒性休克n 護理措施 3334 是指由于多種原因引起腦實質(zhì)和（或）顱內(nèi)液體量增加所致的一系列臨床表現(xiàn) 嬰兒和兒童的顱內(nèi)壓正常值為510mmHg 顱內(nèi)壓

9、1120mmHg 為輕度增高 2140mmHg 為中度增高 40mmHg 為重度增高 急性顱內(nèi)壓增高多由腦水腫引起 三、急性顱內(nèi)壓增高（acute increased intracranial ）n 概 念35l感染 - 顱內(nèi)感染 - 顱外感染 腦缺血缺氧 顱內(nèi)占位性病變 中毒 其他 三、急性顱內(nèi)壓增高病因36腦脊液循環(huán)障礙顱內(nèi)占位病變?nèi)毖酢⒏腥?、中毒等顱內(nèi)壓增高腦血流量下降，腦損傷，腦疝腦積水、腦脊液量增加顱腔內(nèi)容物體積增加腦血管通透性增加或腦細胞內(nèi)能量代謝障礙、鈉泵失活，出現(xiàn)腦水腫。腦組織體積增大顱內(nèi)壓增高的發(fā)病機制各種原因引起血液中二氧化碳潴留或碳酸血癥，或腦損傷使腦血管調(diào)節(jié)中樞功能紊亂

10、。腦血管擴張，腦血流量急劇增加三、急性顱內(nèi)壓增高發(fā)病機制37 頭痛- 最常見的癥狀，以早晨及夜間較明顯，用力、咳嗽、低頭等動作常 使頭痛加重 嘔吐 - 多不伴有惡心，常呈噴射性，早起時重，以后不定時三、急性顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn) 38 意識改變 - 早期有性格變化，表情淡漠，嗜睡或躁動，昏迷 頭部體征 - 頭圍增大、前囟隆起、顱縫裂開三、急性顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn) 39 眼部體征 - 復視、落日眼、偏盲、視神經(jīng)乳頭水腫 生命體征改變 - 血壓增高、脈搏減慢、呼吸深慢（一高二慢） 驚厥和四肢肌張力增高 - 顱內(nèi)壓增高刺激大腦皮層運動區(qū)可出現(xiàn)驚厥 - 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受刺激時出現(xiàn)肌張力增高 三、急性顱內(nèi)壓增高

11、臨床表現(xiàn) 40小腦幕切跡疝 枕骨大孔疝三、急性顱內(nèi)壓增高n 臨床表現(xiàn) 腦疝41n 輔助檢查 實驗室檢查：血、尿、便常規(guī)，血液生化檢查 腦脊液檢查 影像學檢查：CT、MRI、經(jīng)顱多普勒 測定顱內(nèi)壓三、急性顱內(nèi)壓增高42n 治療要點 病因治療 對癥治療 - 保持正常體溫及血壓，維持電解質(zhì)及酸堿平衡，控制驚厥 降低顱壓 - 首選20%甘露醇，0.51g/kg靜脈滴注，速度120140滴/分 - 速尿：每次0.51mg/kg，20ml液體稀釋后靜脈注射三、急性顱內(nèi)壓增高43n 治療要點 低溫療法：核心體溫 3234。常用藥物降溫、物理降溫 液體療法 三、急性顱內(nèi)壓增高44n 護理評估 健康史 - 遺傳

12、性疾病及家族史- 出生史、外傷、急慢性疾病、毒性物質(zhì)等 身體狀況 - 意識狀況、生命體征、肌張力、肌力、運動、行為等- 尿、便、血常規(guī)，血生化、腦電圖、CT、MRI、腦脊液檢查、ICP等三、急性顱內(nèi)壓增高45n 護理評估 社會-心理狀況 - 焦慮、自責、絕望、恐懼、認知障礙三、急性顱內(nèi)壓增高46n 常見護理診斷/問題 顱內(nèi)適應(yīng)能力降低 - 與ICP增高引起腦水腫或腦脊液增加使腦組織受壓有關(guān) 有誤吸的危險 - 與感知障礙、運動功能受損有關(guān) 有受傷的危險 - 與顱內(nèi)壓增高、意識障礙有關(guān)三、急性顱內(nèi)壓增高47n 常見護理診斷/問題 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 - 與嘔吐、吞咽障礙、進食困難有關(guān) 焦慮/

13、恐懼 - 患兒父母擔心患兒病情及預(yù)后三、急性顱內(nèi)壓增高48n 護理預(yù)期目標 患兒維持正常顱內(nèi)壓 患兒保持呼吸道通暢 患兒無受傷發(fā)生 患兒維持足夠營養(yǎng)攝入 患兒父母心理舒適度提高，能有效應(yīng)對焦慮及恐懼 三、急性顱內(nèi)壓增高49n 護理措施 維持正常顱壓 - 抬高床頭30左右，頭部處于正中位- 疑有腦疝時以平臥為宜- 保持安靜，避免猛力轉(zhuǎn)動患兒頭部和翻身三、急性顱內(nèi)壓增高50n 護理措施 氣道管理 - 意識障礙者側(cè)臥位- 及時清除氣道分泌物，避免吸引及叩擊- 備好呼吸器，必要時人工輔助通氣三、急性顱內(nèi)壓增高51n 護理措施 預(yù)防受傷 - 專人守護，設(shè)置床擋- 驚厥發(fā)作勿強按或約束肢體- 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)

14、靜止驚藥三、急性顱內(nèi)壓增高52n 護理措施 營養(yǎng)支持 - 評估營養(yǎng)狀況- 提供均衡飲食- 指導促進營養(yǎng)攝入的方法 心理護理 三、急性顱內(nèi)壓增高53n 護理評價 患兒有無受傷 患兒有無誤吸 患兒能否維持恰當顱內(nèi)調(diào)適能力 患兒能否保持足夠營養(yǎng)攝入 患兒家長是否掌握疾病相關(guān)知識及護理 患兒及家長心理舒適度是否改善，能否有效應(yīng)對焦慮和恐懼三、急性顱內(nèi)壓增高5455各種原因?qū)е潞粑δ墚惓?，通氣或換氣功能嚴重障礙，出現(xiàn)缺氧或二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。四、急性呼吸衰竭 （ acute respiratory failure ）n 概念56n 分型類 型原 因 特 點 型呼吸衰

15、竭肺通氣及血流灌注不匹配而產(chǎn)生，常伴有不同程度肺內(nèi)分流 低氧血癥PaO260mmHg，PaCO2正?；蚪档?型呼吸衰竭 通氣不足無法滿足生理需要 高碳酸血癥和低氧血癥同時存在PaO260mmHgPaCO250mmHg 根據(jù)血氣分析結(jié)果分為：型呼吸衰竭和型呼吸衰竭 四、急性呼吸衰竭呼吸衰竭分型57n 病因 呼吸道梗阻：通氣障礙為主 - 上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻 肺實質(zhì)病變：換氣障礙為主 呼吸泵異常：通氣不足 四、急性呼吸衰竭58n 病理生理 缺氧和二氧化碳潴留是呼吸衰竭的基本病理生理改變 通氣障礙引起低氧血癥和高碳酸血癥 通氣/血流比例失調(diào)、氧及CO2的彌散障礙或肺內(nèi)動靜脈分流 可引起肺換氣功

16、能障礙，出現(xiàn)低氧血癥 四、急性呼吸衰竭59n 臨床表現(xiàn) 原發(fā)病的表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) - 中樞性呼吸衰竭主要為呼吸節(jié)律的改變 - 周圍性呼吸衰竭主要為呼吸困難和缺氧 低氧血癥表現(xiàn) 高碳酸血癥表現(xiàn) 水、電解質(zhì)及酸堿失衡四、急性呼吸衰竭60n 輔助檢查 血氣分析測定 PaO2、PaCO2 、SaO2 、動脈血pH值、SB、BE、BB，以判斷呼吸衰竭的類型、程度及酸堿平衡紊亂的程度 四、急性呼吸衰竭61n 治療要點 病因治療 氣道管理 - 濕化、霧化、解痙 呼吸治療 - 氧療、機械通氣、特殊呼吸支持 營養(yǎng)治療 對癥治療 四、急性呼吸衰竭62n 常見護理診斷/問題 氣體交換受損 - 與肺換氣功能障礙有關(guān) 清理呼吸道無效 - 與呼吸道分泌物黏稠、無力咳痰、呼吸功能受損有關(guān)四、急性呼吸衰竭63n 常見護理診斷/問題 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 - 與