各類抗生素性質(zhì)概述及臨床應用總結(jié)

1、1抗生素概述及應用抗生素概述及應用2內(nèi)容內(nèi)容n抗生素概述抗生素概述n抗生素應用選擇抗生素應用選擇 3抗生素概述抗生素概述n抗生素分類抗生素分類n各類抗生素的介紹各類抗生素的介紹4按照藥物作用效果依賴性分類按照藥物作用效果依賴性分類n時間依賴性藥物時間依賴性藥物n濃度依賴性藥物濃度依賴性藥物5時間依賴性藥物時間依賴性藥物 療效與血藥濃度大于療效與血藥濃度大于MICMIC的時間成正比例，與的時間成正比例，與CmaxCmax無關(guān)。無關(guān)。時間血藥濃度12MIC6濃度依賴性藥物濃度依賴性藥物n藥物的抗菌活性殺菌率（藥物的抗菌活性殺菌率（Cmax / MICCmax / MIC）呈正相）呈正相關(guān)關(guān)時間血藥

2、濃度MICCmax7時間、濃度依賴性藥物時間、濃度依賴性藥物n時間依賴性藥物：確保大于時間依賴性藥物：確保大于MICMIC的時間的時間(T),(T),達到給藥間隔（達到給藥間隔（t t）40%60%40%60% 無明顯的抗生素后效應（無明顯的抗生素后效應（PAEPAE），一般采用），一般采用日劑量不變分次給藥日劑量不變分次給藥n濃度依賴性藥物：氨基糖苷類藥效為濃度濃度依賴性藥物：氨基糖苷類藥效為濃度依賴性，副作用為時間依賴性。依賴性，副作用為時間依賴性。 喹諾酮類藥物藥效與副作用均為濃度依賴性喹諾酮類藥物藥效與副作用均為濃度依賴性8濃度與時間依賴性藥物濃度與時間依賴性藥物 分類分類代表藥物代表

3、藥物 濃度依賴濃度依賴 氨基糖苷類，氟喹諾酮類氨基糖苷類，氟喹諾酮類 時間依賴時間依賴（短（短PAEPAE） - -內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺，大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素除，大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素除外），克林霉素類外），克林霉素類 時間依賴時間依賴（長（長PAEPAE）氟康唑，阿奇霉素氟康唑，阿奇霉素9抗菌藥物按作用機理分類抗菌藥物按作用機理分類分類分類代表藥物代表藥物抑制細胞壁合成抑制細胞壁合成-內(nèi)酰胺，萬古霉素，內(nèi)酰胺，萬古霉素， 磷霉素磷霉素 抑制蛋白質(zhì)合成抑制蛋白質(zhì)合成氨基糖苷類，大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素類氨基糖苷類，大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素類, ,氯氯霉素類，四環(huán)素，鏈陽霉素類霉素類，四環(huán)素，鏈陽霉素類抑制核酸合

4、成抑制核酸合成喹諾酮類，磺胺類喹諾酮類，磺胺類10具體介紹各類抗生素具體介紹各類抗生素n-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類n喹諾酮類喹諾酮類n氨基糖苷類氨基糖苷類n大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類n其它種類其它種類11-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類n青霉素類青霉素類 n頭孢類頭孢類 n其它非典型其它非典型 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 12青霉素類青霉素類n天然青霉素天然青霉素 : : G + G +（除（除MRSAMRSA）：鏈球菌，肺炎球菌，葡萄球菌）：鏈球菌，肺炎球菌，葡萄球菌 G -G -：腦膜炎球菌，淋球菌，白喉桿菌：腦膜炎球菌，淋球菌，白喉桿菌 梭狀芽胞桿菌，螺旋體梭狀芽胞桿菌，螺旋體 n耐酶青霉素耐酶青霉素 ：氟氯西林：氟氯西林

5、 同青霉素同青霉素G G相似，但對青霉素酶穩(wěn)定相似，但對青霉素酶穩(wěn)定 13青霉素類青霉素類n廣譜青霉素廣譜青霉素 氨基青霉素氨基青霉素 ：氨芐西林：氨芐西林 ，阿莫西林，阿莫西林 天然青霉素抗菌譜天然青霉素抗菌譜+ +流感嗜血桿菌，大腸埃希流感嗜血桿菌，大腸埃希菌，奇異變形桿菌等菌，奇異變形桿菌等 n其它廣譜其它廣譜 ：哌拉西林，阿洛西林，美洛西林：哌拉西林，阿洛西林，美洛西林 氨基青霉素抗菌譜氨基青霉素抗菌譜+ +銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌 哌拉西林抗銅綠假單孢菌尤其有效哌拉西林抗銅綠假單孢菌尤其有效 14青霉素類作用比較表青霉素類作用比較表抗菌藥物抗菌藥物G GG G假單孢菌假單孢菌厭氧菌厭

6、氧菌天然青霉素天然青霉素+耐酶青霉素耐酶青霉素+氨基廣譜青霉素氨基廣譜青霉素+其它廣譜青霉素其它廣譜青霉素+15青霉素類小結(jié)青霉素類小結(jié)n氟氯西林，苯唑西林對產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌有效；氟氯西林，苯唑西林對產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌有效； 廣譜青霉素不耐酶；廣譜青霉素不耐酶； 阿莫西林，氨芐西林對銅綠假單孢菌無效；阿莫西林，氨芐西林對銅綠假單孢菌無效； 抗銅綠假單孢菌活性最佳：哌拉西林抗銅綠假單孢菌活性最佳：哌拉西林n青霉素皮膚試驗青霉素皮膚試驗 過敏性休克發(fā)生，注射腎上腺素，吸氧，腎上腺皮質(zhì)過敏性休克發(fā)生，注射腎上腺素，吸氧，腎上腺皮質(zhì)激素等激素等 大劑量青霉素可引起青霉素腦病，易出現(xiàn)于老年和腎大劑

7、量青霉素可引起青霉素腦病，易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。功能減退患者。16頭孢類頭孢類nI I：頭孢唑啉，頭孢硫脒：頭孢唑啉，頭孢硫脒 G+G+球菌（除球菌（除MRSAMRSA），少數(shù)），少數(shù)G-G-桿菌桿菌 對銅綠假單胞菌與厭氧菌無效對銅綠假單胞菌與厭氧菌無效 對腎臟有一定毒性對腎臟有一定毒性nII II：頭孢呋辛，頭孢替安，頭孢克洛：頭孢呋辛，頭孢替安，頭孢克洛 同同I I：抗：抗G+ G+ ， 抗抗G- G- 對銅綠假單胞菌無效對銅綠假單胞菌無效17頭孢類頭孢類nIIIIII：頭孢他定，曲松，哌酮，唑肟：頭孢他定，曲松，哌酮，唑肟 同同II II：抗：抗G- G- ，抗，抗G+ G+ 銅

8、綠假單胞菌與厭氧菌有不同程度的抗菌作用銅綠假單胞菌與厭氧菌有不同程度的抗菌作用nIVIV：頭孢吡肟：頭孢吡肟 n同同IIIIII：抗：抗G- G- ，抗，抗G+ G+ 對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬的作用對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬的作用尤為優(yōu)越。尤為優(yōu)越。 18頭孢類比較表頭孢類比較表類別類別G+G+G-G-假單假單孢孢 厭氧厭氧菌菌對對 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性酶穩(wěn)定性 腎毒腎毒性性 I I + +- - -+ +II II +- -+ +III III + + + +IV IV + +19頭孢類小結(jié)n三代口服對銅綠假單胞菌無作用三代口服對銅綠假單胞菌無作用n頭孢唑啉預防手術(shù)后切

9、口感染，頭孢硫脒對腸頭孢唑啉預防手術(shù)后切口感染，頭孢硫脒對腸球菌有效球菌有效n頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌、沙雷菌頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌、沙雷菌屬等作用優(yōu)屬等作用優(yōu)n頭孢曲松透過血腦屏障高，半衰期長，頭孢曲松透過血腦屏障高，半衰期長， 頭孢曲松、頭孢哌酮通過肝腎雙途徑代謝，肝頭孢曲松、頭孢哌酮通過肝腎雙途徑代謝，肝腎功能不全者，使用安全。腎功能不全者，使用安全。20頭孢類小結(jié)頭孢類小結(jié)nIVIV代頭對代頭對G G+ +菌優(yōu)于第三代，與第二代相似，菌優(yōu)于第三代，與第二代相似，對對G G- -的作用明顯優(yōu)于第三代，對細菌細胞膜穿的作用明顯優(yōu)于第三代，對細菌細胞膜穿透力更強，用于各種嚴

10、重的細菌感染透力更強，用于各種嚴重的細菌感染 IVIV代頭孢可用于產(chǎn)代頭孢可用于產(chǎn)AmpCAmpC酶細菌的感染，而酶細菌的感染，而IIIIIIII代頭孢對產(chǎn)代頭孢對產(chǎn)AmpCAmpC酶細菌的感染是無效的。酶細菌的感染是無效的。21頭孢類小結(jié)頭孢類小結(jié)n含甲硫四氮唑的頭孢會引起戒酒硫樣反應，如含甲硫四氮唑的頭孢會引起戒酒硫樣反應，如頭孢哌酮、頭孢唑啉、頭孢美唑、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢唑啉、頭孢美唑、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢甲肟、拉氧頭孢、頭孢米諾等。頭孢曲松、頭孢甲肟、拉氧頭孢、頭孢米諾等。n廣譜頭孢抑制腸道內(nèi)菌群，導致維生素廣譜頭孢抑制腸道內(nèi)菌群，導致維生素K K合成合成的減少，致低凝血酶原

11、血癥或出血，尤以頭孢的減少，致低凝血酶原血癥或出血，尤以頭孢哌酮為重。哌酮為重。22其它非典型其它非典型 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類- -碳青霉烯類碳青霉烯類亞胺培南亞胺培南- -西司他丁，美洛培南西司他丁，美洛培南n超廣譜抗生素，超廣譜抗生素， G -G -（對銅綠假單孢菌有效），（對銅綠假單孢菌有效）， G +G +（不包括（不包括MRSAMRSA）, , 厭氧菌厭氧菌n對產(chǎn)生金屬酶的菌種，如，嗜麥芽窄食假單孢菌、黃對產(chǎn)生金屬酶的菌種，如，嗜麥芽窄食假單孢菌、黃桿菌屬天然耐藥。桿菌屬天然耐藥。n不宜用于輕癥感染，對產(chǎn)不宜用于輕癥感染，對產(chǎn)ESBLs,AmpCESBLs,AmpC酶的腸桿菌科酶的腸桿

12、菌科細菌、銅綠徦單胞菌、不動桿菌屬等耐藥菌感染有效。細菌、銅綠徦單胞菌、不動桿菌屬等耐藥菌感染有效。n對對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 23其它非典型其它非典型 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類- -碳青霉烯類碳青霉烯類n目前是目前是G G- -桿菌作用最強，對產(chǎn)桿菌作用最強，對產(chǎn)ESBLs,AmpCESBLs,AmpC酶的腸桿酶的腸桿菌科細菌、銅綠徦單胞菌、不動桿菌屬等耐藥菌感染菌科細菌、銅綠徦單胞菌、不動桿菌屬等耐藥菌感染有效。有效。n適用于多重耐藥所致嚴重感染；脆弱擬桿菌等厭氧菌適用于多重耐藥所致嚴重感染；脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者；病原菌尚未查明的免與需氧菌混合感染的重癥患者；病原菌

13、尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療。不宜用于治療輕疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療。不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預防用藥。癥感染，更不可作為預防用藥。n亞胺培南亞胺培南- -西司他丁可能引起癲癇等嚴重中樞神經(jīng)系西司他丁可能引起癲癇等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良感應，尤其在腎功能不全患者；美羅培南誘發(fā)統(tǒng)不良感應，尤其在腎功能不全患者；美羅培南誘發(fā)癲癇的危險性小癲癇的危險性小24其它非典型其它非典型 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類- -單環(huán)類單環(huán)類 氨曲南氨曲南 n窄譜抗生素，抗革蘭氏陰性桿菌窄譜抗生素，抗革蘭氏陰性桿菌 ，對銅綠假，對銅綠假單孢菌有效，對革蘭氏陽性菌無效。單孢菌有效，對革蘭氏陽性菌無效。n

14、與其它與其它-內(nèi)酰胺類抗生素不產(chǎn)生交叉耐藥性內(nèi)酰胺類抗生素不產(chǎn)生交叉耐藥性25其它非典型其它非典型 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類- -頭霉素類頭霉素類 頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢米諾頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢米諾 n其抗菌譜同其抗菌譜同II II代頭孢相似，同時增加了對厭氧代頭孢相似，同時增加了對厭氧菌的活性，頭孢西丁抗厭氧菌活性尤為明顯菌的活性，頭孢西丁抗厭氧菌活性尤為明顯n可用于合并厭氧菌同需氧菌的混合感染。可用可用于合并厭氧菌同需氧菌的混合感染。可用于產(chǎn)于產(chǎn)ESBLsESBLs酶的感染治療酶的感染治療 26喹諾酮類喹諾酮類 nI I代代 ：萘啶酸作用差，副作用大，已不用：萘啶酸作用差，副作用大，已不用

15、nII II代代 ：吡哌酸，比：吡哌酸，比I I代抗菌譜有所擴大，僅用代抗菌譜有所擴大，僅用于腸道及泌尿系統(tǒng)于腸道及泌尿系統(tǒng)27喹諾酮類喹諾酮類nIIIIII代代 ：左氧氟沙星，洛美沙星，環(huán)丙沙星：左氧氟沙星，洛美沙星，環(huán)丙沙星 抗菌譜大大擴大：抗菌譜大大擴大：G-G-，G+G+（除（除MRSAMRSA），衣原），衣原體、支原體等非典型病原菌，厭氧菌，銅綠假體、支原體等非典型病原菌，厭氧菌，銅綠假單孢菌等單孢菌等 nIVIV代代 ：加替沙星，莫西沙星：加替沙星，莫西沙星 抗菌譜及抗菌活性比抗菌譜及抗菌活性比IIIIII代更寬更強。代更寬更強。28喹諾酮類喹諾酮類n左氧氟沙星及左氧氟沙星及IVI

16、V代喹諾酮類，如，加替沙星，代喹諾酮類，如，加替沙星，莫西沙星被稱為呼吸喹諾酮：可涵蓋引起呼吸莫西沙星被稱為呼吸喹諾酮：可涵蓋引起呼吸道感染的病原菌，如肺炎鏈球菌，流感嗜血桿道感染的病原菌，如肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，非典型病原菌；在呼吸道組菌，卡他莫拉菌，非典型病原菌；在呼吸道組織中血藥濃度較高。織中血藥濃度較高。n莫西沙星可用于腎功能不全的患者。莫西沙星可用于腎功能不全的患者。 29喹諾酮類應用注意事項喹諾酮類應用注意事項n影響軟骨發(fā)育影響軟骨發(fā)育n避光使用避光使用n可誘發(fā)癲癇，尤其腎功能不全，腦障礙可誘發(fā)癲癇，尤其腎功能不全，腦障礙n滴速不宜過快滴速不宜過快n不可與含鋁、鈣等

17、同服不可與含鋁、鈣等同服n可引起可引起 心電圖心電圖QTQT間期延長等間期延長等30大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 n革蘭氏陽性菌及支原體，衣原體，軍團菌等非革蘭氏陽性菌及支原體，衣原體，軍團菌等非典型病原體等典型病原體等 n1414元環(huán)元環(huán) ：紅霉素，克拉霉素，羅紅霉素：紅霉素，克拉霉素，羅紅霉素 n1515元環(huán)元環(huán) ：阿奇霉素：阿奇霉素 n酮內(nèi)酯類酮內(nèi)酯類：泰利霉素，喹紅霉素：泰利霉素，喹紅霉素 31大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類n泰利霉素，喹紅霉素對泰利霉素，喹紅霉素對1414元環(huán)，元環(huán)，1515元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類耐元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的菌株有效。藥的菌株有效。n此類藥為此類藥為CYP3A4CYP3A4藥酶抑制劑

18、，紅霉素抑制作用最強，藥酶抑制劑，紅霉素抑制作用最強，羅紅霉素與克拉霉素其次，阿奇霉素對羅紅霉素與克拉霉素其次，阿奇霉素對CYP3A4CYP3A4酶的酶的抑制作用最弱，較少引起藥物的不良反應。抑制作用最弱，較少引起藥物的不良反應。n克拉霉素對幽門螺桿菌有效?？死顾貙τ拈T螺桿菌有效。n紅霉素酯化物肝毒性大紅霉素酯化物肝毒性大32氨基糖苷類氨基糖苷類 不耐酶：慶大霉素、妥布霉素不耐酶：慶大霉素、妥布霉素耐酶：阿米卡星、依替米星耐酶：阿米卡星、依替米星n革蘭氏陰性桿菌，對銅綠假單孢菌有效革蘭氏陰性桿菌，對銅綠假單孢菌有效 ，同，同其他抗菌藥物聯(lián)用有協(xié)同作用。其他抗菌藥物聯(lián)用有協(xié)同作用。 n耳毒性，

19、腎毒性明顯。提倡一日一次給藥方式。耳毒性，腎毒性明顯。提倡一日一次給藥方式?？商岣忒熜Ы档投拘??？商岣忒熜Ы档投拘?。33氨基糖苷類氨基糖苷類n神經(jīng)肌肉阻斷作用，神經(jīng)肌肉阻斷作用，新斯的明或其他抗膽堿酯酶新斯的明或其他抗膽堿酯酶藥均可拮抗神經(jīng)肌肉阻滯作用藥均可拮抗神經(jīng)肌肉阻滯作用n對社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎對社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌作用差，又有明顯耳、腎毒性，因此常見鏈球菌作用差，又有明顯耳、腎毒性，因此常見的上、下呼吸道細菌性感染不宜選用的上、下呼吸道細菌性感染不宜選用n滲入關(guān)節(jié)滑囊中的濃度低。滲入關(guān)節(jié)滑囊中的濃度低。34林可霉素類林可霉素類林可霉素，克林

20、霉素，克林霉素磷酸酯林可霉素，克林霉素，克林霉素磷酸酯 n抑制細菌蛋白質(zhì)的合成抑制細菌蛋白質(zhì)的合成 n革蘭氏陽性菌，厭氧菌革蘭氏陽性菌，厭氧菌 n組織滲透性好，骨組織濃度高組織滲透性好，骨組織濃度高35林可霉素類林可霉素類n有神經(jīng)肌肉阻滯作用有神經(jīng)肌肉阻滯作用 n假膜性腸炎假膜性腸炎n同大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素交叉耐藥同大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素交叉耐藥36糖肽類糖肽類 萬古霉素，替考拉寧萬古霉素，替考拉寧 n抑制細菌細胞壁糖肽聚合物合成，殺菌劑抑制細菌細胞壁糖肽聚合物合成，殺菌劑 n各種革蘭氏陽性菌，包括各種革蘭氏陽性菌，包括MRSA MRSA n替考拉寧抗替考拉寧抗MRSAMRSA，MRSEMRSE的作

21、用同萬古霉素的作用同萬古霉素相當，對腸球菌的作用比萬古霉素強，一些對相當，對腸球菌的作用比萬古霉素強，一些對萬古霉素耐藥的腸球菌對本品敏感。萬古霉素耐藥的腸球菌對本品敏感。 37噁唑烷酮類噁唑烷酮類 利奈唑胺利奈唑胺 n抑制細菌蛋白質(zhì)的合成抑制細菌蛋白質(zhì)的合成 n對耐萬古霉素腸球菌有效對耐萬古霉素腸球菌有效n對對MRSAMRSA有效有效n對骨骼，腦脊液滲透性好對骨骼，腦脊液滲透性好38磷霉素磷霉素n抑制細菌細胞壁的合成，廣譜抗生素抑制細菌細胞壁的合成，廣譜抗生素n對銅綠假單胞菌有抗菌作用，對對銅綠假單胞菌有抗菌作用，對MRSAMRSA有抗菌有抗菌作用作用n治療嚴重感染時需加大劑量并常與其他抗菌

22、藥治療嚴重感染時需加大劑量并常與其他抗菌藥物聯(lián)合應用，如治療物聯(lián)合應用，如治療MRSAMRSA重癥感染時，與萬重癥感染時，與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)用。古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)用。39磷霉素磷霉素n具有抗菌藥物增效劑作用，具有破壞細菌生物具有抗菌藥物增效劑作用，具有破壞細菌生物膜的作用膜的作用n與其它抗生素無交叉耐藥性與其它抗生素無交叉耐藥性n可透過血腦屏障可透過血腦屏障n孕婦及兒童可使用孕婦及兒童可使用40四環(huán)素類四環(huán)素類 n四環(huán)素，多西環(huán)素，米諾環(huán)素，替加環(huán)素四環(huán)素，多西環(huán)素，米諾環(huán)素，替加環(huán)素 n抑制細菌蛋白質(zhì)的合成抑制細菌蛋白質(zhì)的合成 n革蘭氏陽性菌，立克次體，支原體，布氏桿菌，革蘭氏陽

23、性菌，立克次體，支原體，布氏桿菌，螺旋體螺旋體 41內(nèi)容內(nèi)容n抗生素概述抗生素概述n抗生素應用選擇抗生素應用選擇 42抗生素應用選擇抗生素應用選擇n目前抗生素應用中存在的問題目前抗生素應用中存在的問題n抗生素的選用基本原則抗生素的選用基本原則n特殊人群抗生素的選用特殊人群抗生素的選用n常見特殊病原菌藥物選擇常見特殊病原菌藥物選擇43目前抗生素應用中存在的問題目前抗生素應用中存在的問題n無指征或指征不明確無指征或指征不明確n聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥n劑量劑量的選擇的選擇44 防耐藥突變選擇濃度與突變選擇窗口時間血藥濃度MICMPC45目前抗生素應用中存在的問題目前抗生素應用中存在的問題n抗生素更換的品種

24、和時機抗生素更換的品種和時機n預防用藥預防用藥n忽視不良反應忽視不良反應n忽視特殊人群的藥物選擇和應忽視特殊人群的藥物選擇和應用用46抗生素的選用基本原則抗生素的選用基本原則n有細菌學診斷有細菌學診斷, ,并有藥敏試驗結(jié)果并有藥敏試驗結(jié)果, ,按藥敏結(jié)果按藥敏結(jié)果選擇選擇n無細菌學診斷無細菌學診斷, ,根據(jù)經(jīng)驗治療選用抗菌藥根據(jù)經(jīng)驗治療選用抗菌藥 47經(jīng)驗治療原則經(jīng)驗治療原則n社區(qū)獲得性呼吸道感染社區(qū)獲得性呼吸道感染 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體、軍團菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體、軍團菌 青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、一代頭孢、新喹諾酮類青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、一代頭孢、新喹諾酮類n醫(yī)院獲得性呼吸

25、道感染醫(yī)院獲得性呼吸道感染 大腸桿菌、綠膿桿菌、不動桿菌、真菌大腸桿菌、綠膿桿菌、不動桿菌、真菌 廣譜青霉素聯(lián)合氨基糖苷類，抗假單孢廣譜青霉素廣譜青霉素聯(lián)合氨基糖苷類，抗假單孢廣譜青霉素及頭孢及頭孢/ /酶抑制劑酶抑制劑 新喹諾酮類新喹諾酮類48經(jīng)驗治療原則經(jīng)驗治療原則n腹腔感染：腹腔感染：G-G-桿菌桿菌 二、三代頭孢二、三代頭孢, ,喹諾酮，氨曲南喹諾酮，氨曲南n皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見 廣譜青霉素、一代頭孢廣譜青霉素、一代頭孢49經(jīng)驗治療原則經(jīng)驗治療原則n足量的藥物，足夠的療程足量的藥物，足夠的療程n療程過短易使疾病復發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性療程過短易使疾

26、病復發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性n可以聯(lián)合用藥可以聯(lián)合用藥n 應盡量避免局部應用抗菌藥，因其易發(fā)生過應盡量避免局部應用抗菌藥，因其易發(fā)生過敏反應和耐藥菌產(chǎn)生敏反應和耐藥菌產(chǎn)生50特殊人群抗生素的選用特殊人群抗生素的選用n腎功能不全腎功能不全n肝功能不全肝功能不全n新生兒、小兒新生兒、小兒n孕婦孕婦n老年人老年人51腎功能不全抗菌藥物選擇腎功能不全抗菌藥物選擇 性質(zhì)性質(zhì)劑量調(diào)整劑量調(diào)整代表藥物代表藥物主經(jīng)肝代謝主經(jīng)肝代謝可按原劑量可按原劑量或略減或略減大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、異煙肼、經(jīng)肝但大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、異煙肼、經(jīng)肝但雙途徑代謝的雙途徑代謝的 一內(nèi)酰胺類一內(nèi)酰胺類主經(jīng)腎排泄，主經(jīng)腎排泄，本身無腎毒性本身無腎毒性

27、可應用可應用需減量需減量 一內(nèi)酰胺類、喹諾酮類一內(nèi)酰胺類、喹諾酮類有腎毒性有腎毒性盡量避免盡量避免確有指癥確有指癥調(diào)整方案調(diào)整方案氨基糖苷類、萬古霉素、呋喃類氨基糖苷類、萬古霉素、呋喃類52肝功能不全患者抗菌藥物選擇性質(zhì)性質(zhì)劑量調(diào)整劑量調(diào)整代表藥物代表藥物主經(jīng)腎排泄主經(jīng)腎排泄不需調(diào)整劑不需調(diào)整劑量量氨基糖苷類、喹諾酮類、氨基糖苷類、喹諾酮類、 一內(nèi)酰胺一內(nèi)酰胺類、萬古霉素、多粘菌素等類、萬古霉素、多粘菌素等經(jīng)肝代謝經(jīng)肝代謝無明顯肝毒性無明顯肝毒性可減量應用可減量應用林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類（酯化物林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類（酯化物除外）等除外）等經(jīng)肝代謝經(jīng)肝代謝并可導致毒性，并可導致毒性，避免應用避

28、免應用紅霉素酯化物、利福平、酮康唑、紅霉素酯化物、利福平、酮康唑、磺胺類等磺胺類等53新生兒、小兒藥物體內(nèi)特點n體內(nèi)酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，影響藥物代謝失活，致體內(nèi)酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，影響藥物代謝失活，致血藥濃度異常增高，如氯霉素血藥濃度異常增高，如氯霉素n腎臟發(fā)育不完全，經(jīng)腎排泄藥物減少，藥物消除腎臟發(fā)育不完全，經(jīng)腎排泄藥物減少，藥物消除半衰期延長半衰期延長,毒性增加毒性增加n血漿蛋白與藥物結(jié)合能力較成人弱，游離藥物濃血漿蛋白與藥物結(jié)合能力較成人弱，游離藥物濃度高，易進入組織，如磺胺類與膽紅素競爭血紅度高，易進入組織，如磺胺類與膽紅素競爭血紅蛋白，致血中游離膽紅素增高，沉積腦部，致核蛋白，致血中游離

29、膽紅素增高，沉積腦部，致核黃疸黃疸54新生兒、小兒抗生素應用注意55孕婦藥物體內(nèi)作用特點孕婦藥物體內(nèi)作用特點n血漿容積增大，腎血流量增加，藥物分布容積血漿容積增大，腎血流量增加，藥物分布容積大，血藥濃度降低，劑量宜略增大，血藥濃度降低，劑量宜略增n對某些藥物的毒性作用較敏感，如四環(huán)素、紅對某些藥物的毒性作用較敏感，如四環(huán)素、紅霉素酯化物易致肝損害霉素酯化物易致肝損害n藥物可透過胎盤藥物可透過胎盤56孕婦抗菌藥物應用孕婦抗菌藥物應用 孕婦選擇可否孕婦選擇可否代表藥物代表藥物孕婦盡量避免應孕婦盡量避免應用用喹諾酮類、紅霉素酯化物、氨基糖苷喹諾酮類、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、磺胺類、類、磺胺類、TM

30、PTMP、呋喃類、利福平、呋喃類、利福平、異煙肼、萬古霉素、甲硝唑異煙肼、萬古霉素、甲硝唑孕婦可應用孕婦可應用青霉素類、頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類（除青霉素類、頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物）、林霉素、氨曲南、美洛培酯化物）、林霉素、氨曲南、美洛培南、林可霉素類南、林可霉素類57老年人藥物體內(nèi)特點老年人藥物體內(nèi)特點n肝、腎功能生理性減退肝、腎功能生理性減退n防御免疫力下降，胃、膽汁、尿中細菌增長防御免疫力下降，胃、膽汁、尿中細菌增長n肌肉萎縮，水分下降，藥物在脂肪中濃度升高肌肉萎縮，水分下降，藥物在脂肪中濃度升高n蛋白減少，游離藥物增加蛋白減少，游離藥物增加58老年人抗生素應用原則老年人抗生素應用原則n

31、宜用殺菌劑宜用殺菌劑n盡量避免應用腎毒性大的藥物盡量避免應用腎毒性大的藥物n應用主經(jīng)腎排泄的藥物，如應用主經(jīng)腎排泄的藥物，如 一內(nèi)酰胺類應一般給一內(nèi)酰胺類應一般給予正常劑量的予正常劑量的1/22/31/22/3n注意心臟功能及水、電解質(zhì)平衡等全身狀況注意心臟功能及水、電解質(zhì)平衡等全身狀況59常見特殊病原菌藥物選擇常見特殊病原菌藥物選擇n耐青霉素肺炎鏈球菌（耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSPPRSP）n耐甲氧西林葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌（MRSMRS）n耐萬古霉素腸球菌（耐萬古霉素腸球菌（VREVRE）n銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌n不動桿菌不動桿菌n嗜麥芽窄食假單孢菌嗜麥芽窄食假單孢菌n產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超

32、廣譜 一內(nèi)酰胺酶（一內(nèi)酰胺酶（ESBLsESBLs）菌）菌n產(chǎn)頭孢菌素霉（產(chǎn)頭孢菌素霉（AmpCAmpC）菌）菌60耐青霉素肺炎鏈球菌耐青霉素肺炎鏈球菌n19761976首次分離首次分離n肺炎鏈球菌不產(chǎn)生肺炎鏈球菌不產(chǎn)生 一內(nèi)酰胺酶，主要是青霉一內(nèi)酰胺酶，主要是青霉素結(jié)合蛋白的變異，導致與抗生素親和力下降素結(jié)合蛋白的變異，導致與抗生素親和力下降n耐青霉素肺炎鏈球菌除對青霉素敏感性下降外，耐青霉素肺炎鏈球菌除對青霉素敏感性下降外，對其它對其它 一內(nèi)酰胺類均有所降低，對大環(huán)內(nèi)酯一內(nèi)酰胺類均有所降低，對大環(huán)內(nèi)酯類也往往耐藥類也往往耐藥61耐青霉素肺炎鏈球菌治療耐青霉素肺炎鏈球菌治療n頭孢曲松、頭孢噻

33、肟等頭孢曲松、頭孢噻肟等n呼吸喹諾酮呼吸喹諾酮n萬古霉素萬古霉素62耐甲氧西林葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）n耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSAMRSA） ，耐甲，耐甲氧西林表皮葡萄球菌（氧西林表皮葡萄球菌（MRSEMRSE）n多重耐藥，對多重耐藥，對-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類多常見抗生素均耐藥酮類、大環(huán)內(nèi)酯類多常見抗生素均耐藥 63耐甲氧西林葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）治療）治療n糖肽類：萬古霉素、替考拉寧糖肽類：萬古霉素、替考拉寧n利奈唑胺利奈唑胺 n喹奴普汀喹奴普汀達福普汀達福普汀 64耐萬古霉素腸球

34、菌（耐萬古霉素腸球菌（VRE）n19881988首次分離出耐萬古霉素糞腸球菌及屎腸球首次分離出耐萬古霉素糞腸球菌及屎腸球菌，同大量應用廣譜抗生素及萬古霉素有關(guān)菌，同大量應用廣譜抗生素及萬古霉素有關(guān)n腸道攜帶腸道攜帶VREVRE的住院患者是主要傳染源的住院患者是主要傳染源65耐萬古霉素腸球菌（耐萬古霉素腸球菌（VRE）治療）治療n-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+ +氨基糖苷類（高濃度）或喹諾酮氨基糖苷類（高濃度）或喹諾酮類類n利奈唑胺利奈唑胺 n喹奴普汀喹奴普汀達福普汀達福普汀 66銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌n又稱綠膿桿菌，醫(yī)院獲得性感染最常見又稱綠膿桿菌，醫(yī)院獲得性感染最常見n可通過產(chǎn)生可通過產(chǎn)生ESBLs

35、ESBLs、 AmpCAmpC、主動泵出、形成、主動泵出、形成生物被膜等方式對多種抗生素耐藥生物被膜等方式對多種抗生素耐藥n近年耐藥率呈快速上升趨勢近年耐藥率呈快速上升趨勢67銅綠假單孢菌治療銅綠假單孢菌治療n聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥： 碳青霉烯類碳青霉烯類 68不動桿菌不動桿菌n鮑曼不動桿菌、醋酸鈣不動桿菌鮑曼不動桿菌、醋酸鈣不動桿菌n條件致病菌，廣泛存在于水等潮濕環(huán)境、可寄條件致病菌，廣泛存在于水等潮濕環(huán)境、可寄生于人體生于人體n感染常見于大手術(shù)、嚴重疾病、老年人等免疫感染常見于大手術(shù)、嚴重疾病、老年人等免疫力低下的人群力低下的人群69不動桿菌治療不動桿菌治療n碳青霉烯類碳青霉烯類n哌拉西林、頭

36、孢哌酮聯(lián)合酶抑制劑，舒巴哌拉西林、頭孢哌酮聯(lián)合酶抑制劑，舒巴坦本身抗不動桿菌坦本身抗不動桿菌n氨基糖苷類（聯(lián)合）氨基糖苷類（聯(lián)合）n喹諾酮類（聯(lián)合）喹諾酮類（聯(lián)合）70嗜麥芽窄食假單孢菌嗜麥芽窄食假單孢菌n條件致病菌，廣泛存在于水、土壤等潮濕環(huán)境條件致病菌，廣泛存在于水、土壤等潮濕環(huán)境n耐藥性強，為多重耐藥菌耐藥性強，為多重耐藥菌n對碳青霉烯類天然耐藥對碳青霉烯類天然耐藥71嗜麥芽窄食假單孢菌治療嗜麥芽窄食假單孢菌治療n替卡西林替卡西林/ /克拉維酸鉀克拉維酸鉀n磺胺嘧啶磺胺嘧啶- -甲氧芐胺嘧啶（大劑量甲氧芐胺嘧啶（大劑量 1215mg/kg1215mg/kg）n喹諾酮類喹諾酮類n米諾環(huán)素米

37、諾環(huán)素聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥72產(chǎn)產(chǎn)ESBLsESBLs菌菌n超廣譜超廣譜 一內(nèi)酰胺酶（一內(nèi)酰胺酶（ESBLs ESBLs ）19831983年德國首次發(fā)現(xiàn)年德國首次發(fā)現(xiàn)n能水解三、四代頭孢并攜帶耐氯霉素、磺胺類、四環(huán)素、能水解三、四代頭孢并攜帶耐氯霉素、磺胺類、四環(huán)素、氨基糖苷類等耐藥。氨基糖苷類等耐藥。NCCLSNCCLS明確指出，一經(jīng)確定為產(chǎn)明確指出，一經(jīng)確定為產(chǎn)ESBLsESBLs，無論其體外藥敏結(jié)果如何，均應看作對所有青霉，無論其體外藥敏結(jié)果如何，均應看作對所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南耐藥。素類、頭孢菌素類和氨曲南耐藥。 n可被可被 一內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制一內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制n多見于腸桿菌科細菌，以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌最為多見于腸桿菌科細菌，以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌最為常見常見 73產(chǎn)產(chǎn)ESBLsESBLs菌應用藥物菌應用藥物n碳青霉烯類碳青霉烯類 ：能對抗：能對抗ESBLsESBLs的降解作用的降解作用 n 一內(nèi)酰胺類酶抑制藥：三唑巴坦，舒巴坦克一內(nèi)酰胺類酶抑制藥：三唑巴坦，舒巴坦克拉維酸拉維酸n頭霉素類