踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑

1、踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑一、踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為踝關(guān)節(jié)骨折（ICD-10：S82.80）行踝關(guān)節(jié)切開復位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.36）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）。 1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限。3.輔助檢查：踝關(guān)節(jié)X線片顯示踝關(guān)節(jié)骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），外科學（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）

2、。 1.不穩(wěn)定的單踝、雙踝、三踝骨折。2.無手術(shù)禁忌證。（四）標準住院日為16天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：S82.80踝關(guān)節(jié)骨折疾病編碼。2.單純閉合性踝關(guān)節(jié)骨折。3.除外病理性骨折。4.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備0-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;（3）踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片;（4）胸部X線平片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）骨科CT檢查、超聲心動圖、血氣分析和肺功能（高齡或

3、既往有心、肺部病史者）；（2）有相關(guān)疾病者必要時請相關(guān)科室會診。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4

4、次給予；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.

5、預防性使用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物，術(shù)中出血量大于1500ml時加用1次；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。3.預防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預防指南。4.消腫藥物：甘露醇等。（八）手術(shù)日為入院第0-3天。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。 2.手術(shù)方式：踝關(guān)節(jié)切開復位內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：接骨板、螺釘、張力帶、鋼絲、髓內(nèi)釘。 4.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復5-13天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。2.必要時查凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)。

6、3.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）消腫藥物：甘露醇等；（4）預防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預防指南，多采用低分子肝素鈣等；（5）術(shù)后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。（十）出院標準。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）、無皮瓣壞死。3.術(shù)后X線片證實復位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、脫位、神經(jīng)血管損傷等

7、，造成住院日延長和費用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導致基礎疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3.植入材料的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內(nèi)固定材料，可能導致住院費用存在差異。（十二）參考費用標準：5000-9000元。二、踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為踝關(guān)節(jié)骨折（ICD-10：S82.80） 行踝關(guān)節(jié)切開復位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.36） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：16天時間住院第1天住院第2

8、天住院第0-3天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 完善術(shù)前檢查 患肢臨時石膏/牽引固定 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術(shù)前化驗檢查 完成必要的相關(guān)科室會診 上級醫(yī)師查房，觀察患肢皮膚軟組織情況，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案，完成各項術(shù)前準備 完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、委托書（患者本人不能簽字時）等 麻醉醫(yī)師訪視，與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患肢石膏/牽引固定 患肢抬高 消腫治療（必要時）臨

9、時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血功能、感染性疾病篩查、肝功能、腎功能、電解質(zhì) 胸片、心電圖 踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片 根據(jù)病情：雙下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患肢石膏/牽引固定 患肢抬高 消腫治療（必要時） 既往內(nèi)科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要求開檢查和化驗單 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：準備明日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行踝關(guān)節(jié)切開復位內(nèi)固定術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物皮試 術(shù)前留置導尿管 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設施和設備等 入院護理評估 觀察患肢末梢血運感覺

10、觀察患者病情變化 心理和生活護理 做好備皮等術(shù)前準備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1-4天（手術(shù)日）住院第2-5天（術(shù)后第1日）住院第3-6天（術(shù)后第2日）主要診療工作 手術(shù) 向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應處理 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應處理 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥 指導患者功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑

11、： 骨科護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高、制動 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 今日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行踝關(guān)節(jié)切開復位內(nèi)固定術(shù) 心電監(jiān)護、吸氧（必要時） 補液（必要時） 止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理（酌情） 傷口換藥（必要時）長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高、制動 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 預防靜脈血栓栓塞癥處理 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 傷口換藥 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高、制動 抗菌藥物（如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時停用） 預防靜脈血栓栓塞癥處理 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)（必要時）

12、 換藥，拔引流管 鎮(zhèn)痛等對癥處理（酌情）主要護理工作 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生 術(shù)后心理與生活護理 指導患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護理 指導患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 指導患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-7天（術(shù)后第3日）住院第5-8天（術(shù)后第4日）住院第6-16天(術(shù)后第5-13日，出院日)主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 攝患側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷。 向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患肢抬高、制動 預防靜脈血栓栓塞癥處理 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 傷口換藥（必要時） 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患肢抬高、制動 其他特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、肝腎功能