貧血實驗診斷t

1、 王也飛王也飛() () 貧血和溶血性貧血的實驗診斷貧血和溶血性貧血的實驗診斷（laboratory diagnosis of anemia & Hemolytic anemia laboratory diagnosis of anemia & Hemolytic anemia ） 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院講課內(nèi)容講課內(nèi)容 貧血的實驗診斷貧血的實驗診斷1 溶血性貧血的實驗診斷溶血性貧血的實驗診斷2開放實驗室預(yù)約系統(tǒng)網(wǎng)址：開放實驗室預(yù)約系統(tǒng)網(wǎng)址： 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院一、貧血的定義一、貧血的定義 Anemia- definition 外周血中單位容積內(nèi)

2、紅細胞計數(shù)外周血中單位容積內(nèi)紅細胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白含量血紅蛋白含量(Hb)或紅細胞比容（或紅細胞比容（Hct）低于正常下限。低于正常下限。Below normal: Hemoglobin concentration or RBC number/volume上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院二、貧血的分類二、貧血的分類Anemia-Classificationv病因?qū)W分類病因?qū)W分類 etiologic mechanismsv紅細胞形態(tài)學(xué)分類紅細胞形態(tài)學(xué)分類 RBC morphology上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 1.形態(tài)學(xué)分類形態(tài)學(xué)分類-Morphologic Classif

3、ication (1)按按MCV、MCH、MCHC分分類型類型MCV(fl)MCH(pg)MCHC (%)病因病因大細胞性貧血大細胞性貧血Macrocytic1003432-36維生素維生素B12/葉酸缺乏葉酸缺乏正常細胞性貧血正常細胞性貧血Normocytic80-10027-3432-36急性失血、白血病、急性失血、白血病、再障再障小細胞低色素性貧血小細胞低色素性貧血microcytic hypochromic802732缺鐵、地中海貧血缺鐵、地中海貧血單純小細胞性貧血單純小細胞性貧血microcytic802732-36慢性感染、炎癥等慢性感染、炎癥等Anemia-Morphologic

4、 Classification上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院macrocyticmacrocyticnormocyticnormocytic上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院(2) Bessman分型分型 RDW：紅細胞容積分布寬度：紅細胞容積分布寬度 (red blood cell volume distribution width) 反映外周血紅細胞異質(zhì)性的參數(shù)即紅細胞大小均一程度。反映外周血紅細胞異質(zhì)性的參數(shù)即紅細胞大小均一程度。 正常值：正常值：11.5%-14.5%( (按按RDWRDW和和MCVMCV分類分類) )MCVRWD貧血類型貧血類型常見疾病常見疾病增高增高正常正常

5、增高增高大細胞均一性貧血大細胞均一性貧血大細胞非均一性貧血大細胞非均一性貧血部分再生障礙性貧血部分再生障礙性貧血巨幼細胞貧血、巨幼細胞貧血、MDS正常正常正常正常增高增高正常細胞均一性貧血正常細胞均一性貧血正常細胞非均一性貧血正常細胞非均一性貧血急性失血性貧血急性失血性貧血再障、再障、PNH、G6PD缺陷缺陷減低減低正常正常增高增高小細胞均一性貧血小細胞均一性貧血小細胞非均一性貧血小細胞非均一性貧血地中海貧血、球形細胞增多癥地中海貧血、球形細胞增多癥缺鐵性貧血缺鐵性貧血上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2.2.病因?qū)W分類病因?qū)W分類-etiologic classification-etiol

6、ogic classification一、紅細胞生成不足一、紅細胞生成不足（一）骨髓造血障礙（一）骨髓造血障礙 造血干細胞復(fù)制和分化異常造血干細胞復(fù)制和分化異常 異常細胞或組織骨髓浸潤異常細胞或組織骨髓浸潤 原因不明或多種機制原因不明或多種機制再生障礙性貧血、純紅細胞再生障礙性貧血再生障礙性貧血、純紅細胞再生障礙性貧血骨髓病性貧血骨髓病性貧血慢性系統(tǒng)性疾?。愿腥?、炎癥、惡性腫瘤、慢性腎病、肝病、慢性系統(tǒng)性疾?。愿腥?、炎癥、惡性腫瘤、慢性腎病、肝病、風(fēng)濕性疾病、內(nèi)分泌病等）伴發(fā)的貧血風(fēng)濕性疾病、內(nèi)分泌病等）伴發(fā)的貧血（二）細胞分化和成熟障礙（二）細胞分化和成熟障礙 DNA合成障礙合成障礙

7、 血紅蛋白合成障礙血紅蛋白合成障礙 血紅素合成缺陷血紅素合成缺陷 珠蛋白合成缺陷珠蛋白合成缺陷葉酸及（或）維生素葉酸及（或）維生素B12缺乏所致的巨幼細胞貧血缺乏所致的巨幼細胞貧血缺鐵性貧血、鐵粒幼細胞性貧血缺鐵性貧血、鐵粒幼細胞性貧血地中海貧血地中海貧血二、紅細胞破壞過多二、紅細胞破壞過多（一）紅細胞內(nèi)在缺陷（一）紅細胞內(nèi)在缺陷 （遺傳性缺陷）（遺傳性缺陷）遺傳性球形細胞增多癥、紅細胞酶缺陷所致的溶血性貧血、地中海遺傳性球形細胞增多癥、紅細胞酶缺陷所致的溶血性貧血、地中海貧血、異常血紅蛋白病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等貧血、異常血紅蛋白病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等（二）紅細胞外來因素（二）

8、紅細胞外來因素 （獲得性因素）（獲得性因素）免疫性溶血性貧血、機械性損傷所致的溶血性貧血、化免疫性溶血性貧血、機械性損傷所致的溶血性貧血、化學(xué)、生物、物理因素引起的溶血性貧血等學(xué)、生物、物理因素引起的溶血性貧血等三、失血三、失血 急性失血急性失血 慢性失血慢性失血急性失血后貧血急性失血后貧血同缺鐵性貧血同缺鐵性貧血上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院*3.按骨髓增生程度按骨髓增生程度增生性貧血：缺鐵貧、溶貧、巨幼貧（幼紅細增生性貧血：缺鐵貧、溶貧、巨幼貧（幼紅細胞胞20%）增生低下性貧血：再障、純紅再障（幼紅細胞增生低下性貧血：再障、純紅再障（幼紅細胞10%）上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)

9、院三、貧血的臨床表現(xiàn)三、貧血的臨床表現(xiàn) Anemia - Clinical ManifestationsSymptomsfatiguedyspneaanginafaintingSignstachycardiapallor of skin, nail beds, buccal mucosav 癥狀癥狀 v 疲勞疲勞v 呼吸困難呼吸困難v 咽峽炎咽峽炎v 昏暈昏暈v 體征體征 v 心悸亢進心悸亢進v 皮膚、甲床、頰粘膜蒼白皮膚、甲床、頰粘膜蒼白上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院四、貧血的檢查四、貧血的檢查 Anemia - determination (一一) 貧血的確定貧血的確定 RBC(10

10、12/L) Hb(g/L) Hct(L/L) 男性男性 4.04.5 120 0.4女性女性 3.54.0 110 0.35孕婦孕婦 100上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院v 根據(jù)世界衛(wèi)生組織（根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的資料，血紅蛋白的低）的資料，血紅蛋白的低限值：限值：v 6月月6歲為歲為110g/L （海拔升高（海拔升高1000米，血紅蛋米，血紅蛋白白 v 上升上升4%）v 6歲歲14歲為歲為120g/L v 6月以下嬰兒由于生理性貧血因素，目前無統(tǒng)一月以下嬰兒由于生理性貧血因素，目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我國血液會議暫定標(biāo)準(zhǔn)。我國血液會議暫定:v 新生兒新生兒145g/L v 14月月90g

11、/Lv 46月月100g/L 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院（二）貧血程度的判定（二）貧血程度的判定 程度 Hb值（g/L） 癥狀 輕度 91正常值下限 癥狀輕微 中度 6190 活動后心悸、氣促 重度 3160 休息時也有心悸、氣促 極重度 30 常合并貧血性心臟病v 新生兒：新生兒：Hb：144120g/L者為輕度者為輕度v 90g/L者為中度者為中度v 60g/L者為重度者為重度v 60g/L者為極重度者為極重度v 一歲以前應(yīng)每一歲以前應(yīng)每2月檢查一次月檢查一次v 1歲歲3歲每半年檢查一次歲每半年檢查一次v 3歲以上每年檢查一次歲以上每年檢查一次

12、兒童檢測時間兒童檢測時間上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院（三）確定貧血類型（三）確定貧血類型vMCV、MCH、MCHCvRDWv血涂片檢查血涂片檢查上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院（四）幫助診斷貧血類型的檢查（四）幫助診斷貧血類型的檢查v網(wǎng)織紅細胞計數(shù)網(wǎng)織紅細胞計數(shù)v骨髓檢查骨髓檢查上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院iron deficiency anemia（PB） 1：polychromatophil erythroblast2：orthochromatic erythroblast上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院IDA骨髓病理骨髓病理 正常骨髓外鐵正常骨髓外鐵外鐵（外鐵（-

13、）（）：（）： （+）（+）：）：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院megaloblastic anemia（PB）megaloblastic anemia（BM）上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院megaloblastic anemia（BM）：）：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院貧血診斷要點貧血診斷要點v貧血是綜合性的，應(yīng)找出貧血原因，才能進行貧血是綜合性的，應(yīng)找出貧血原因，才能進行合理有效治療合理有效治療v 病史：病史：v 1、發(fā)病年齡、發(fā)病年齡v 2、病程經(jīng)過和伴隨癥狀、病程經(jīng)過和伴隨癥狀v 3、喂養(yǎng)史、喂養(yǎng)史v 4、過去史、過去史v 5、家族史、家族史上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交

14、通大學(xué)醫(yī)學(xué)院貧血診斷要點貧血診斷要點v體格檢查體格檢查v 1、生長發(fā)育、生長發(fā)育v 2、營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)狀況v 3、皮膚粘膜、皮膚粘膜v 4、指甲和毛發(fā)、指甲和毛發(fā)v 5、肝脾和淋巴結(jié)腫大、肝脾和淋巴結(jié)腫大上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院貧血診斷要點貧血診斷要點v實驗室檢查實驗室檢查v 血液檢查是貧血診斷與鑒別診斷不可缺少的措血液檢查是貧血診斷與鑒別診斷不可缺少的措施施v 檢查由簡而繁檢查由簡而繁v 1、外周血象、外周血象v 2、網(wǎng)織紅細胞、網(wǎng)織紅細胞v 3、血紅蛋白分析檢查、血紅蛋白分析檢查v 4、紅細胞脆性試驗、紅細胞脆性試驗v 5、特殊檢查、特殊檢查上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院

15、Approach to AnemiaCBCReticulocyte countMCVRI 2%UnderproductionIncreased destruction or lossMCV 100MacrocyticMCV 81 99NormocyticMCVFurther work upBased on history, Physical, other上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院講課內(nèi)容講課內(nèi)容 貧血的實驗診斷貧血的實驗診斷1 溶血性貧血的實驗診斷溶血性貧血的實驗診斷2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院一、定義一、定義- definition-

16、definition正常人骨髓具有正常人骨髓具有68倍的代償造血功能，當(dāng)紅細倍的代償造血功能，當(dāng)紅細胞的破壞程度較輕，骨髓的代償造血功能足以胞的破壞程度較輕，骨髓的代償造血功能足以補償其損耗時，可不發(fā)生貧血，稱為代償性溶補償其損耗時，可不發(fā)生貧血，稱為代償性溶血病。血病。如紅細胞的生存時間縮短至如紅細胞的生存時間縮短至1520天以下，破壞天以下，破壞速度超過骨髓的代償造血能力時，才出現(xiàn)貧血，速度超過骨髓的代償造血能力時，才出現(xiàn)貧血，稱為溶血性貧血。稱為溶血性貧血。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院二、分類二、分類 - Classification - Classification （一）按發(fā)

17、病機制分（一）按發(fā)病機制分1. RBC內(nèi)在因素（遺傳性內(nèi)在因素（遺傳性/先天性）先天性） Membrane:Hereditary spherocytosis elliptocytosis Hemoglobin: Hemoglobinopathies Unstable haemoglobins Thalassaemias Enzymes:G6PD or PK deficiency上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2. RBC2. RBC外在因素（獲得性）外在因素（獲得性）Immune:Isoimmune, autoimmune or drug Mechanical: March haemogl

18、obinuria, burns or microangiopathyInfections: MalariaToxins: Arsenic, copper, lead, venomsDyserythropoietic:PNH上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院( (二二) )按溶血發(fā)生部位分按溶血發(fā)生部位分 （RBCRBC破壞場所）破壞場所） - Sites of Hemolysis - Sites of Hemolysis血管內(nèi)溶血血管內(nèi)溶血(Intravascular hemolysis): RBC在血管內(nèi)破壞，見于在血管內(nèi)破壞，見于DIC、機械性微血管病變、燒傷、輸血、機械性微血管病變、燒

19、傷、輸血 Hemoglobin is released to the plasma血管外溶血血管外溶血(Extravascular hemolysis)： RBC在單核在單核-吞噬細胞系統(tǒng)吞噬或破壞吞噬細胞系統(tǒng)吞噬或破壞 Hemoglobin released to macrophages原位溶血（原位溶血（hemolysis in situ） 幼紅細胞未成熟就在骨髓中被破壞。又稱紅細胞無效性生成（幼紅細胞未成熟就在骨髓中被破壞。又稱紅細胞無效性生成（ineffective erythropoiesis）。）。 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院三、三、HbHb的分解代謝的分解代謝v 在單核

20、在單核-吞噬系統(tǒng)內(nèi)吞噬系統(tǒng)內(nèi)v 進行進行v RBC破壞釋放出破壞釋放出Hbv 游離游離Hb 未結(jié)合未結(jié)合v 膽紅素膽紅素 結(jié)合膽紅結(jié)合膽紅v 素素尿（糞）膽原尿（糞）膽原v 尿（糞）膽素尿（糞）膽素上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院四、溶血后發(fā)生的病生變化四、溶血后發(fā)生的病生變化v 血紅蛋白大量分解變化血紅蛋白大量分解變化v 紅細胞異常反應(yīng)紅細胞異常反應(yīng)v 紅細胞代償性增生紅細胞代償性增生上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院返回返回Hb尿含鐵血黃素尿含鐵血黃素尿free Hb(a2b2 tetramers)HbdimersHaptoglobin（Hp）haptoglobin-hemoglob

21、incomplexkidneyslivermetHbbinds tohemopexin &albuminferriheme (Fe3+)globin上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院v 紅細胞形態(tài)改變紅細胞形態(tài)改變紅細胞吞噬現(xiàn)象紅細胞吞噬現(xiàn)象自身凝集反應(yīng)自身凝集反應(yīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院v 海因（海因（Heinz）小體）小體v 體外活體染色后，光鏡下發(fā)現(xiàn)的體外活體染色后，光鏡下發(fā)現(xiàn)的12m顆粒狀折光小顆粒狀折光小體。體。v 見于不穩(wěn)定血紅蛋白病、見于不穩(wěn)定血紅蛋白病、G6PD缺陷癥和芳香族苯胺缺陷癥和芳香族苯胺或硝基類化合物中毒所致的溶貧?；蛳趸惢衔镏卸舅碌娜茇?。

22、返回返回上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院v 紅細胞滲透脆性增加紅細胞滲透脆性增加-球形紅細胞（靶形和鐮形紅細球形紅細胞（靶形和鐮形紅細胞相反）胞相反）v 紅細胞壽命縮短紅細胞壽命縮短v 返回返回上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院v 網(wǎng)織紅細胞增加：網(wǎng)織紅細胞增加：5%20%v 外周血中出現(xiàn)幼紅細胞：外周血中出現(xiàn)幼紅細胞： 1%左右的晚幼紅細胞，左右的晚幼紅細胞，v 大紅細胞增多大紅細胞增多v 骨髓造血功能亢進骨髓造血功能亢進上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)-Clinical Manifestations-Clinical Manifestationsv急性：發(fā)

23、熱、畏寒，可出現(xiàn)急性：發(fā)熱、畏寒，可出現(xiàn)Hb尿，腎功能改變尿，腎功能改變v慢性：貧血、黃疸、脾腫大、免疫指標(biāo)異常，慢性：貧血、黃疸、脾腫大、免疫指標(biāo)異常，膽紅素代謝異常膽紅素代謝異常上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院六、實驗室檢查六、實驗室檢查 - Laboratory examination - Laboratory examinationv肯定溶血的依據(jù)肯定溶血的依據(jù)v確定主要溶血部位確定主要溶血部位v尋找溶血原因?qū)ふ胰苎蛏虾＝煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院v找出找出RBC破壞增多的依據(jù)破壞增多的依據(jù)vRBC壽命壽命15天天v血片見血片見RBC碎片碎片v血漿游離血漿游離Hb增高（血管

24、內(nèi)溶血）增高（血管內(nèi)溶血）vHb尿檢測（），醬油色尿檢測（），醬油色v尿含鐵血黃素試驗（）尿含鐵血黃素試驗（）v血清非結(jié)合膽紅素（間接膽紅素）增高血清非結(jié)合膽紅素（間接膽紅素）增高v尿膽原增高尿膽原增高v血清結(jié)合珠蛋白減低血清結(jié)合珠蛋白減低v血漿高鐵血紅素白蛋白檢測血漿高鐵血紅素白蛋白檢測（一）確定溶血的檢查（一）確定溶血的檢查上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院v 找出找出RBC代償增生的依據(jù)代償增生的依據(jù)v 網(wǎng)織網(wǎng)織RBC增多增多v 外周血見有核外周血見有核RBCv 骨髓紅系統(tǒng)增生明顯活躍骨髓紅系統(tǒng)增生明顯活躍（一）確定溶血的檢查（一）確定溶血的檢查上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 1

25、. 顯示紅細胞破壞增多的依據(jù)顯示紅細胞破壞增多的依據(jù)（1）RBC壽命測定（最佳）壽命測定（最佳）正常值：正常值：2532天天51Cr同位素標(biāo)記，半衰期同位素標(biāo)記，半衰期600U/L）上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院（4 4）血漿游離）血漿游離HbHb測定測定 （plasm free hemoglobinplasm free hemoglobin）正常值：正常值：50mg/L50mg/L意義：血管內(nèi)溶血的指征意義：血管內(nèi)溶血的指征上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院（5 5）血清結(jié)合珠蛋白測定）血清結(jié)合珠蛋白測定 （haptoglobin, Hphaptoglobin, Hp）v 正常值：正

26、常值：0.71.5g/Lv 各種溶血時結(jié)合珠蛋白均可減低，以血管內(nèi)溶血減各種溶血時結(jié)合珠蛋白均可減低，以血管內(nèi)溶血減低為顯著，嚴重者可明顯減低，甚至測不出（血漿低為顯著，嚴重者可明顯減低，甚至測不出（血漿游離血紅蛋白超過游離血紅蛋白超過1.3g /L時）。巨幼細胞貧血、嚴時）。巨幼細胞貧血、嚴重肝病、先天性無結(jié)合珠蛋白血癥等也可減低或消重肝病、先天性無結(jié)合珠蛋白血癥等也可減低或消失。失。v 增高見于炎癥、感染、組織壞死、惡性腫瘤、風(fēng)濕增高見于炎癥、感染、組織壞死、惡性腫瘤、風(fēng)濕性疾病、性疾病、SLE、類固醇激素治療。此時如結(jié)合珠蛋、類固醇激素治療。此時如結(jié)合珠蛋白正常并不能排除溶血。此外，肝外

27、梗阻性黃疸時白正常并不能排除溶血。此外，肝外梗阻性黃疸時結(jié)合珠蛋白也可增高，而肝內(nèi)梗阻時則降低，測定結(jié)合珠蛋白也可增高，而肝內(nèi)梗阻時則降低，測定結(jié)合珠蛋白有助于兩種黃疸的鑒別結(jié)合珠蛋白有助于兩種黃疸的鑒別上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院（6 6）血漿高鐵血紅素清蛋白檢測）血漿高鐵血紅素清蛋白檢測 （methemalbumin testmethemalbumin test）正常：正常： 陰性陰性嚴重血管內(nèi)溶血時呈陽性嚴重血管內(nèi)溶血時呈陽性上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院（7 7）HbHb尿測定尿測定 （hemoglobinuriahemoglobinuria）v血管內(nèi)有大量紅細胞破壞，血

28、漿中的游離血管內(nèi)有大量紅細胞破壞，血漿中的游離Hb量量超過超過1000mg/L時出現(xiàn)時出現(xiàn)v正常值：陰性正常值：陰性v溶血時陽性溶血時陽性上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院（8 8）尿含鐵血黃素試驗）尿含鐵血黃素試驗 （Rous test)Rous test)v正常值：陰性正常值：陰性 v溶貧中陽性只占溶貧中陽性只占1020%上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2. 2. 顯示顯示RBCRBC代償性增生的依據(jù)代償性增生的依據(jù)v血象血象 見圖見圖 v網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（無特異性）網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（無特異性）v正常：正常：0.51

29、.5%,絕對值（絕對值（2085）109/Lv溶貧時達溶貧時達525%甚至甚至75%以上。以上。v骨髓象骨髓象v 下一張下一張上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院多色性紅細胞多色性紅細胞Howell-Jolly body上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院Howell-JollyHowell-Jolly小體小體 Cabot Cabot環(huán)環(huán)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院stippling cell stippling cell 返回返回上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院血管內(nèi)溶血（嚴重溶血）血管內(nèi)溶血（嚴重溶血） 血管外溶血血管外溶血血清膽紅素血清膽紅素正?；蛘；蚰蚰懠t素尿膽紅素正?；?/p>

30、正?；蛘ＵＱ獫{游離血漿游離Hb明顯升高明顯升高正常正常/輕度升高輕度升高血清結(jié)合珠蛋白血清結(jié)合珠蛋白正?；蛘；蜓獫{高鐵血紅素血漿高鐵血紅素白蛋白復(fù)合物白蛋白復(fù)合物常出現(xiàn)常出現(xiàn)/輕者可輕者可不出現(xiàn)不出現(xiàn)不出現(xiàn)不出現(xiàn)血漿血紅素結(jié)合蛋白血漿血紅素結(jié)合蛋白常減低常減低/正常正常正常正常含鐵血黃素尿含鐵血黃素尿（+）/（-）（-）血紅蛋白尿血紅蛋白尿可出現(xiàn)可出現(xiàn)不出現(xiàn)不出現(xiàn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院（二）確定溶血病因的檢查（二）確定溶血病因的檢查1. 紅細胞膜缺陷的檢驗紅細胞膜缺陷的檢驗(1) RBC滲透脆性試驗滲透脆性試驗(erythrocyte osmotic fragility t

31、est)檢測紅細胞在不同濃度低滲檢測紅細胞在不同濃度低滲NaCl溶液中溶液中的抵抗力，即檢測紅細胞滲透脆性。的抵抗力，即檢測紅細胞滲透脆性。RBC表面積表面積/RBC容積比值與容積比值與RBC脆性成脆性成反比。反比。參考值：開始溶血參考值：開始溶血0.42%0.46% (NaCl液液) 完全溶血完全溶血0.28%0.32% (NaCl液液)意義意義脆性增高脆性增高 遺傳性球形細胞增多癥遺傳性球形細胞增多癥脆性減低脆性減低 地中海貧血、缺鐵性貧血地中海貧血、缺鐵性貧血正常滲透脆性正常滲透脆性HSHS時低滲溶液中的異常溶血時低滲溶液中的異常溶血v 脆性孵育試驗脆性孵育試驗(incubated os

32、motic fragility test)v 參考值參考值v 意義意義上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院Osmotic FragilityOsmotic Fragility1 2 3 4 5 6 7 8 910080604020% LysisNaCl g/LSickle Cell Disease-Thalassaemia MajorHereditary SpherocytosisAuto-immune HANormal range上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院(2)(2)自身溶血試驗及其糾正試驗自身溶血試驗及其糾正試驗（autohemolysis and correction test

33、autohemolysis and correction test）v正常人紅細胞經(jīng)孵育正常人紅細胞經(jīng)孵育48h后，溶血率很低后，溶血率很低4.0%，加葡萄糖或加葡萄糖或ATP后更低（后更低（5%即（）即（） ，正常人，正常人75% G6PD缺陷缺陷定性（），半定量定性（），半定量95%95%HbF 22 HbF 22 正常成人正常成人2%2% 為胎兒期為胎兒期HbHb主要成分主要成分HbA2 22 HbA2 22 正常成人正常成人2%-3%2%-3%上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院（1 1）細胞形態(tài)學(xué)檢查）細胞形態(tài)學(xué)檢查vWright染色：小細胞低色素性，靶形紅細胞易染色：小細胞低色素性

34、，靶形紅細胞易見見v target celltarget cell上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院vHbF酸洗脫法測定（酸洗脫法測定（acid elution test）v HbF抗酸能力較抗酸能力較HbA強，在酸性緩沖液中保濕一定強，在酸性緩沖液中保濕一定時間，只有含時間，只有含HbF的紅細胞不被洗脫，再用伊紅染的紅細胞不被洗脫，再用伊紅染色呈鮮紅色色呈鮮紅色v 成人陽性小于成人陽性小于1%，地中海貧血患者陽性紅細胞增，地中海貧血患者陽性紅細胞增多多上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院vHbH包涵體生成試驗（包涵體生成試驗（HbH inclusions）v參考值參考值05%v意義：意義：

35、HbH病者陽性紅細胞可達病者陽性紅細胞可達50%以上以上HbH包涵體包涵體網(wǎng)織紅細胞網(wǎng)織紅細胞Heinz小體小體上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院（2 2）血紅蛋白電泳分析）血紅蛋白電泳分析 ( hemoglobin electrophresis) ( hemoglobin electrophresis)v 主要檢查有無異常主要檢查有無異常Hb區(qū)帶區(qū)帶v 在在HbA前出現(xiàn)前出現(xiàn)快速異常：快速異常：HbH，J，K組組v 在在HbA后出現(xiàn)后出現(xiàn)慢速異常：慢速異常：HbG，D，E組組 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院（3 3）HbFHbF定量測定（堿變性試驗）定量測定（堿變性試驗） (alka

36、li denaturation test) (alkali denaturation test)vHbF具抗堿作用具抗堿作用v正常值：成人正常值：成人4%為升高，主要見于為升高，主要見于地中海貧血地中海貧血上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院（4 4）異丙醇沉淀試驗）異丙醇沉淀試驗 ( isopropanol test ) ( isopropanol test )v 正常人正常人Hb 40min后開始沉淀。后開始沉淀。v 有不穩(wěn)定血紅蛋白存在，有不穩(wěn)定血紅蛋白存在，v 10min內(nèi)出現(xiàn)混濁沉淀。內(nèi)出現(xiàn)混濁沉淀。v HbF、H、E、-地貧地貧v 雜合子、雜合子、G6PD缺陷，缺陷，v 也可假陽性。也可假陽性。 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院4. 4. 免疫性溶血的檢驗免疫性溶血的檢驗(1) 抗人球蛋白試驗抗人球蛋白試驗(2) （Coombs test）(3) 為檢查溫抗體（不完全抗體）敏