重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)ppt課件

1、重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)概論及基礎(chǔ)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定方法營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定方法 n營(yíng)養(yǎng)評(píng)定：是指臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員通過膳食調(diào)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定：是指臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員通過膳食調(diào)查、人體組成測(cè)定、人體測(cè)量、生化檢查、臨查、人體組成測(cè)定、人體測(cè)量、生化檢查、臨床檢查及復(fù)合型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定等手段，對(duì)患者的營(yíng)床檢查及復(fù)合型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定等手段，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)代謝和機(jī)體機(jī)能等進(jìn)行全面檢查和評(píng)估，以養(yǎng)代謝和機(jī)體機(jī)能等進(jìn)行全面檢查和評(píng)估，以確定是否存在營(yíng)養(yǎng)不良及其類型及程度。確定是否存在營(yíng)養(yǎng)不良及其類型及程度。 評(píng)定方法評(píng)定方法BMI評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)等級(jí)BMI值值 肥胖肥胖3級(jí)級(jí)肥胖肥胖2級(jí)級(jí)肥

2、胖肥胖1級(jí)級(jí)正常值正常值蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良熱量營(yíng)養(yǎng)不良1級(jí)級(jí)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良熱量營(yíng)養(yǎng)不良2級(jí)級(jí)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良熱量營(yíng)養(yǎng)不良3級(jí)級(jí) 40 3040253018.5251718.5161716 營(yíng)養(yǎng)不良的類型n廣義的營(yíng)養(yǎng)不良(Malnutrition)應(yīng)包括營(yíng)養(yǎng)不足或缺乏以及營(yíng)養(yǎng)過剩兩方面；狹義的營(yíng)養(yǎng)不良是指因攝食不足、需要量增加、損失過多或體內(nèi)利用過程障礙所造成的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏狀況。日常生活中所說(shuō)的營(yíng)養(yǎng)不良多指狹義的營(yíng)養(yǎng)不良。 類型n消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良n水腫型營(yíng)養(yǎng)不良 n混合型營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)重癥患者的影響 n據(jù)統(tǒng)計(jì)，營(yíng)養(yǎng)不良重癥患者并發(fā)癥的發(fā)生率是營(yíng)養(yǎng)正常者的20倍，其

3、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及病死率均較營(yíng)養(yǎng)正常者增加。營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)重癥患者的影響主要表現(xiàn)在降低機(jī)體免疫力、減慢創(chuàng)傷愈合速度、降低患者對(duì)失血的耐受力以及影響腸道功能等幾個(gè)方面。營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)重癥患者的影響n降低機(jī)體免疫力降低機(jī)體免疫力 淋巴組織受抑制 細(xì)胞免疫功能受損 免疫球蛋白和抗體減少 補(bǔ)體合成速率降低調(diào)理作用、吞噬和殺菌能力減低 溶菌酶活性降低 鐵結(jié)合蛋白濃度降低 營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)重癥患者的影響 n減慢創(chuàng)傷愈合速度 n降低患者對(duì)失血的耐受力 n影響腸道功能 n導(dǎo)致器官功能障礙 重癥患者營(yíng)養(yǎng)需要量 n不同的性別、年齡、體型、活動(dòng)狀態(tài)和生活狀態(tài)的人，其對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的需求存在著差異；在同一性別、年齡和狀態(tài)的不同個(gè)體之間

4、，也會(huì)存在著若干差異，因?yàn)闄C(jī)體之間不僅可以存在著代謝過程的差異，同時(shí)機(jī)體對(duì)外界環(huán)境也有不同程度的適應(yīng)能力等。 重癥患者營(yíng)養(yǎng)需要量n1.熱量 成人210252kJ/ kgd n 兒童630kJ/ kgd 。n2.蛋白質(zhì) 成人23g /kgd,兒童68g/ kgd,保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占70%左右。n3.脂肪 脂肪含量不應(yīng)超過總熱量的30%,最好用人體必需的不飽和脂肪酸。n4.碳水化合物 碳水化物每日應(yīng)在400600g之間包括靜脈滴注的葡萄糖）。營(yíng)養(yǎng)治療在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用n危重患者通過營(yíng)養(yǎng)支持，可以獲得較多的能量、蛋白質(zhì)和多種營(yíng)養(yǎng)素，促進(jìn)損傷組織修復(fù)和全身狀況改善，降低病死率，提高搶救成功率。營(yíng)養(yǎng)治療在

5、重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用 n改善營(yíng)養(yǎng)狀況 n減少胃腸液分泌 n促進(jìn)腸粘膜增殖 n保護(hù)腸粘膜屏障 n參與免疫調(diào)節(jié) n促進(jìn)組織愈合 營(yíng)養(yǎng)支持的方法n腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)n腸外營(yíng)養(yǎng) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) n腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Enteral Nutrition，EN是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。意義n腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有符合生理特點(diǎn)、能進(jìn)胃腸道功能及保護(hù)其結(jié)構(gòu)完整、預(yù)防細(xì)菌易位、促進(jìn)患者恢復(fù)、價(jià)廉、安全等優(yōu)點(diǎn)。意義n促進(jìn)胃腸道功能及保護(hù)其結(jié)構(gòu)完整 n預(yù)防細(xì)菌易位 n促進(jìn)患者恢復(fù) n經(jīng)濟(jì)實(shí)用 適應(yīng)證 n胃腸功能正常，但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者。(不能經(jīng)口攝食 經(jīng)口攝食不足 經(jīng)口攝食禁忌 )n胃腸道功能不良者 n胃腸

6、功能基本正常但伴其他臟器功能不良 禁忌證n頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、腸道功能衰竭、完全性腸梗阻或腸道缺血等機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，致使腸道無(wú)法正常吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的患者。n引流量500ml/d的腸外瘺或嚴(yán)重腹腔感染患者。n循環(huán)性休克或胃腸道出血的患者。n病情進(jìn)展不適合行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑n為適合機(jī)體代謝的需要，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的成分均很完整，包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪或其分解產(chǎn)物，也含有生理需要量的電解質(zhì)、維生素和微量元素等。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑n整蛋白型非要素型制劑 n氨基酸和短肽型要素型制劑 n組件式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑n每一類型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑又可分為平衡型即通用制劑和疾病特異型。疾病特

7、異型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，目前已有糖尿病型、腫瘤病型、免疫加強(qiáng)型、肺疾病型和燒傷型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，還有適用于兒童遺傳代謝性疾病的多種特異型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑等。 輸注途徑 n腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種。其中經(jīng)導(dǎo)管輸入包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管和胃、空腸造瘺管等。輸注途徑 n鼻胃管 n鼻十二指腸管和鼻空腸管 n胃造瘺管 n空腸造瘺管 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施n腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施必須掌握持續(xù)輸注和循序漸進(jìn)的原則。要調(diào)整好三個(gè)“度”。n濃度 n速度 n溫度 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及處理 n吸入性肺炎n飼管堵塞n胃腸道并發(fā)癥 n代謝方面的異常 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理n妥善固定喂養(yǎng)管n保持導(dǎo)管通暢 n合理給藥 n控制營(yíng)養(yǎng)液溫度

8、n臥位選擇n營(yíng)養(yǎng)液的使用 n各種營(yíng)養(yǎng)代謝的監(jiān)測(cè) n口腔護(hù)理 n心理護(hù)理 腸外營(yíng)養(yǎng)n腸外營(yíng)養(yǎng)Parenteral Nutrition，PN是指通過靜脈途徑提供完全和充足的營(yíng)養(yǎng)素，以達(dá)到維持機(jī)體代謝所需的目的。當(dāng)患者禁食，所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均經(jīng)靜脈途徑提供時(shí)，稱為全胃腸外營(yíng)養(yǎng)Total Parenteral Nutrition，TPN）。 適應(yīng)證 n胃腸道梗阻 n胃腸道吸收功能障礙 n大劑量放療、化療或接受骨髓移植患者 n嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙35日可恢復(fù)者無(wú)須PN）n嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)，57日內(nèi)無(wú)法利用胃腸道者 適應(yīng)證 n大手術(shù)創(chuàng)傷和復(fù)合性外傷，57日內(nèi)胃腸道無(wú)法利用者 n嚴(yán)重腸瘺 n妊娠劇吐或神

9、經(jīng)性厭食 n呼吸窘迫綜合征 n入院后710日內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 禁忌證n無(wú)治療價(jià)值、無(wú)復(fù)活希望者。n心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。n胃腸道功能正常或能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。n短期腸外營(yíng)養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間小于5日者。n原發(fā)病需急診手術(shù)者。n腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來(lái)的益處者。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑n葡萄糖 n脂肪 n氨基酸 n維生素 n電解質(zhì)與微量元素 n生長(zhǎng)激素 n營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 腸外營(yíng)養(yǎng)制劑 n營(yíng)養(yǎng)制劑質(zhì)量要求 腸外營(yíng)養(yǎng)制劑比普通輸液制劑有更高的質(zhì)量要求n 腸外營(yíng)養(yǎng)制劑pH值 7.357.45n適當(dāng)?shù)臐B透壓 280-320mosm/L n必須無(wú)菌、無(wú)熱源 n微粒異物最大直徑應(yīng)不超過10um

10、 n無(wú)毒性、相容性、穩(wěn)定性良好、使用方便、平安 輸注方法n持續(xù)輸注法 指將一日的營(yíng)養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入 n循環(huán)輸注法 指將一日的營(yíng)養(yǎng)液在1218小時(shí)內(nèi)輸注，其余時(shí)間可恢復(fù)活動(dòng)。此種方法可以改善患者的生活質(zhì)量，在臨床廣泛應(yīng)用 輸注途徑 n經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑 n經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑 輸注靜脈 中心靜脈 周圍靜脈 投予時(shí)間長(zhǎng)期短期投予能量能夠給予高熱量有限度導(dǎo)管的插入需要熟練技術(shù)和無(wú)菌條件容易，需有豐富的可利用周圍靜脈對(duì)活動(dòng)的限制比較自由需要固定四肢，限制走動(dòng)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥氣胸，血栓形成，敗血癥血管痛，血栓性靜脈炎，頻繁的穿刺代謝性并發(fā)癥高血糖，滲透性利尿過多的水分輸入，高血脂癥不同靜

11、脈營(yíng)養(yǎng)途徑的比較 腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治 n與深靜脈導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥 n感染性并發(fā)癥 n代謝性并發(fā)癥 腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理n根據(jù)計(jì)劃應(yīng)用持續(xù)輸注或循環(huán)輸注 n使用周圍靜脈輸注時(shí)應(yīng)每24小時(shí)更換輸注部位 n行中心靜脈輸注時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程；輸注時(shí)要嚴(yán)密觀察患者的生命體征與局部情況，有條件者可使用輸液泵 腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理n行持續(xù)輸注者，應(yīng)每日更換輸液管道 n在靜脈導(dǎo)管入口處周圍應(yīng)每日用碘酊、乙醇溶液消毒，并更換消毒敷料1次；發(fā)現(xiàn)敷料潮濕及時(shí)更換，以防導(dǎo)管口感染，對(duì)導(dǎo)管入口處皮膚定期作細(xì)菌培養(yǎng) n定期進(jìn)行殘液培養(yǎng)，定期查血糖、肝腎功能、體重等，及時(shí)評(píng)價(jià)輸注效果 營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇 選擇原則需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支

12、持者應(yīng)設(shè)法EN，EN不能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)可用PN補(bǔ)充。經(jīng)周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)PPN與經(jīng)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)CPN之間優(yōu)先選用PPN；營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用CPN。行PN者，在患者胃腸功能有所恢復(fù)后，如有排氣或腸鳴音時(shí)，早期行EN。急性期腸瘺及短腸綜合征患者，經(jīng)口或經(jīng)EN無(wú)法達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量時(shí)，應(yīng)予PN。不耐受EN的炎性腸病患者，應(yīng)采用PN。營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇 選擇依據(jù)選擇依據(jù)患者的病情患者的病情 胃腸道功能胃腸道功能 有無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌證有無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌證 患者自身的血管條件患者自身的血管條件 案例分析及討論n曾XX，女，74歲，2000年1月因顱內(nèi)腫瘤手術(shù)后昏迷不醒，呈植物生存狀態(tài)，經(jīng)氣管切開給氧，留置胃管與導(dǎo)尿管。八年來(lái)一直采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑給予：1.勻漿飲食：180ml q3h；2.牛奶50g+溫開水150ml bid；3.溫開水100ml tid。案例分析及討論