壓瘡護(hù)理大課()PPT課件

1、1234德國康復(fù)護(hù)理德國康復(fù)護(hù)理 5壓瘡的評估與測量壓瘡的評估與測量傷口的愈合過程傷口的愈合過程壓瘡處理方案壓瘡處理方案43壓瘡的定義及分類壓瘡的定義及分類壓力性潰瘍壓力性潰瘍壓瘡的定義壓瘡的定義v身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，引起組織破壞和壞死。養(yǎng)缺乏，引起組織破壞和壞死。美國全國壓力性潰瘍顧問小組美國全國壓力性潰瘍顧問小組20072007年重新定義壓瘡：年重新定義壓瘡：v壓瘡是局部皮膚及或皮下組織的損傷，通常在骨壓瘡是局部皮膚及或皮下組織的損傷，通常在骨隆突處，由于受壓力隆突處，由于受壓力/ /壓力壓力+ +剪力剪力/ /摩擦力

2、的組合而摩擦力的組合而引起。引起。壓瘡分期壓瘡分期v美國全國壓力性潰瘍顧問小組20072007年重新定義分期：v1 1、懷疑深層組織 損傷v2 2、期v3 3、期v4 4、期v5 5、期v6 6、無法界定階段1234德國康復(fù)護(hù)理德國康復(fù)護(hù)理 5壓瘡的評估與測量壓瘡的評估與測量傷口的愈合過程傷口的愈合過程壓瘡的局部治療方法壓瘡的局部治療方法壓瘡處理方案壓瘡處理方案43壓瘡的定義及分類壓瘡的定義及分類壓瘡的評估與測量壓瘡的評估與測量壓瘡的大小及深度壓瘡的大小及深度v測量表面最寬、最長處v身體縱向?yàn)殚L，橫向?yàn)閷?。v測量傷口：測量傷口： 記錄記錄 長長寬寬深深cmcm壓瘡的評估與測量壓瘡的評估與測量傷

3、口潛行的測量：傷口潛行的測量：v潛行-指傷口皮膚邊緣與傷口床之間的用肉眼見到的袋狀空穴袋狀空穴。（1）測量方法：同深度測量方法。沿傷口四周邊緣逐一測量。（2）記錄方法：用順時針方向記錄，如36點(diǎn)間2cm潛行。壓瘡的滲出液評估壓瘡的滲出液評估（一）量的評估（一）量的評估v無滲出：無滲出：2424小時更換的紗布是干燥的。小時更換的紗布是干燥的。v少量滲出：少量滲出：2424小時滲出量小時滲出量5ml,5ml,每日更換紗布每日更換紗布1 1塊。塊。v中等量滲出：中等量滲出： 2424小時滲出量小時滲出量5 510ml,10ml,每日更換紗布每日更換紗布1 13 3塊。塊。v大量滲出：大量滲出： 24

4、24小時滲出量小時滲出量10ml10ml，每日更換紗布，每日更換紗布 3 3塊。塊。壓瘡的滲出液評估壓瘡的滲出液評估v（二）滲液顏色二）滲液顏色v澄清：澄清：通常被認(rèn)為是正常通常被認(rèn)為是正常v 渾濁、粘稠：渾濁、粘稠：提示炎癥反應(yīng)或感染提示炎癥反應(yīng)或感染v 粉紅色或紅色：粉紅色或紅色：提示毛細(xì)血管損傷提示毛細(xì)血管損傷v 綠色：綠色：提示細(xì)菌感染，如綠膿桿菌，應(yīng)用水凝膠例提示細(xì)菌感染，如綠膿桿菌，應(yīng)用水凝膠例外外v 黃色或褐色：黃色或褐色：傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿道傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿道 / /腸瘺的流出腸瘺的流出物物v 灰色或藍(lán)色：灰色或藍(lán)色：應(yīng)用銀離子敷料有關(guān)應(yīng)用銀離子敷料有關(guān)壓瘡基底組織的評估

5、壓瘡基底組織的評估v1 1、肉芽：、肉芽：肉芽組織是指小血管及結(jié)締組織增生逐漸填滿傷口。v健康：健康：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮；v血流不足：血流不足：淡紅色、淡白或白灰色。v過長：過長：高出皮膚平面壓瘡基底組織的評估壓瘡基底組織的評估v2 2腐肉：松散，呈黃色，失去腐肉：松散，呈黃色，失去活力活力v3 3壞死：棕色或黑色，失去活壞死：棕色或黑色，失去活力力v4 4上皮化：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈上皮化：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色粉紅色記錄：百分比記錄：百分比25%25%、50%50%、75%75%、 100%100%傷口周圍皮膚情況傷口周圍皮膚情況1. 1.水腫水腫2.2.傷口表皮增生傷口表皮增生v指紅或粉紅的

6、表皮在傷口內(nèi)或由傷口邊緣增生。3.3.傷口周圍的組織硬度傷口周圍的組織硬度4. 4. 周圍皮膚感染、過敏、浸漬或色素沉著周圍皮膚感染、過敏、浸漬或色素沉著疼痛疼痛v疼痛可能提示感染、血管問題或異物。給予適當(dāng)?shù)闹雇?。v長期， 偶爾， 換藥時， 從不。傷口感染傷口感染局部癥狀：紅、腫、熱、痛局部癥狀：紅、腫、熱、痛v 肉芽易破碎、流血v 肉芽組織停止生長v 滲液增加v 氣味惡臭v 皮膚周圍可有濕疹v 傷口細(xì)菌培養(yǎng)陽性v全身癥狀：發(fā)熱、血白細(xì)胞數(shù)升高傷口記錄傷口記錄v傷口護(hù)理記錄單傷口護(hù)理記錄單v相機(jī) 測量尺v建立傷口專家小組 照片庫照片庫1234德國康復(fù)護(hù)理德國康復(fù)護(hù)理 5壓瘡的評估與測量壓瘡的評

7、估與測量傷口的愈合過程傷口的愈合過程壓瘡的局部治療方法壓瘡的局部治療方法壓瘡處理方案壓瘡處理方案43壓瘡的定義及分類壓瘡的定義及分類傷口愈合的過程傷口愈合的過程v傷口愈合主要由新生的毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞所傷口愈合主要由新生的毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞所組成的肉芽組織及上皮組織再生來完成。組成的肉芽組織及上皮組織再生來完成。壞死期壞死期清創(chuàng)期清創(chuàng)期肉芽期肉芽期表皮形表皮形成期成期1234德國康復(fù)護(hù)理德國康復(fù)護(hù)理 5壓瘡的評估與測量壓瘡的評估與測量傷口的愈合過程傷口的愈合過程壓瘡的局部治療方法壓瘡的局部治療方法壓瘡處理方案壓瘡處理方案43壓瘡的定義及分類壓瘡的定義及分類傷口治療傷口治療v傷口敷料傷口敷料

8、傷口敷料/ /局部局部治療治療壓瘡治療壓瘡治療減壓和去除壓力減壓和去除壓力營養(yǎng)缺乏營養(yǎng)缺乏糖尿病糖尿病血液循環(huán)血液循環(huán)壓瘡局部治療方法壓瘡局部治療方法 傷口濕性愈合理論傷口濕性愈合理論v19621962年年 創(chuàng)面在濕性環(huán)境下愈合速度比干性環(huán)境創(chuàng)面在濕性環(huán)境下愈合速度比干性環(huán)境快一倍快一倍 （濕性愈合理論和閉合性敷料濕性愈合理論和閉合性敷料 ）vLock(1979)Lock(1979)證實(shí)保持創(chuàng)面局部溫度接近或者恒證實(shí)保持創(chuàng)面局部溫度接近或者恒定在正常的定在正常的3737時，細(xì)胞的有絲分裂速度增加時，細(xì)胞的有絲分裂速度增加108%108%。傷口濕性愈合傷口濕性愈合=適度濕潤的環(huán)境適度濕潤的環(huán)境+

9、 +密閉環(huán)境密閉環(huán)境優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：v 有利于壞死組織的溶解 ，纖維蛋白溶酶、免疫細(xì)胞趨化因子。v 有利于細(xì)胞的增殖分化和移行v保留滲出液內(nèi)的生長因子并促進(jìn)其釋放 v保持創(chuàng)面溫度接近或恒定在人體常溫: 37 度v保持傷口局部濕潤v 降低感染率最重要的傷口敷料最重要的傷口敷料藻酸鹽敷料藻酸鹽敷料含銀離子敷料含銀離子敷料 水膠體敷料水膠體敷料 泡沫敷料泡沫敷料 水凝膠水凝膠薄膜敷料薄膜敷料選擇敷料的標(biāo)準(zhǔn)選擇敷料的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)其他：過敏、其他：過敏、 經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)壓瘡分度壓瘡分度滲液量滲液量感染指針感染指針傷口階段傷口階段周圍皮膚狀況周圍皮膚狀況根據(jù)傷口不同愈合階段選用敷料根據(jù)傷口不同愈合階段選用敷料高風(fēng)險

10、期（紅斑期壓瘡及脆弱皮膚）皮膚營養(yǎng)保護(hù)劑，皮膚營養(yǎng)保護(hù)劑，超薄水膠體敷料超薄水膠體敷料泡沫敷料泡沫敷料改善皮膚微循環(huán)和營養(yǎng)，增強(qiáng)皮膚屏障和抵抗力，減輕壓力黑期（干性壞死期）機(jī)械清創(chuàng)機(jī)械清創(chuàng)水凝膠水凝膠加速壞死組織的分解與吸收黃期（炎癥反應(yīng)期）水凝膠水凝膠藻酸鹽類敷料藻酸鹽類敷料泡沫類敷料泡沫類敷料加速壞死組織的分解與吸收，吸收滲液紅期（肉芽生長期）水膠體敷料水膠體敷料促進(jìn)各種生長因子的釋放，刺激毛細(xì)血管的生成粉期（上皮形成期）超薄水膠體敷料超薄水膠體敷料透明薄膜透明薄膜上皮細(xì)胞在濕性環(huán)境里，移行的速度更快I I 期壓瘡處理期壓瘡處理I I 期壓瘡處理期壓瘡處理v水膠體敷料v透明薄膜v泡沫敷料（

11、適于消瘦病人）期壓瘡期壓瘡水皰的處理水皰的處理vA A、小水皰：5mm5mmv處理方案：處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。v應(yīng)減少摩擦，防感染，讓其自行吸收；v貼水膠體敷料或泡沫敷料v更換時間：5757天（無脫落、滲漏時）水皰的處理水皰的處理B B、大水皰：5mm5mmv初期初期1212天：天：v消毒消毒水皰低位剪一小缺口水皰低位剪一小缺口涂皮維碘涂皮維碘優(yōu)拓優(yōu)拓v方紗方紗/ /棉墊棉墊v更換時間：更換時間：qdqd或或qodqodv2323天后：消毒天后：消毒貼水膠體或泡沫敷料貼水膠體或泡沫敷料v更換時間：更換時間：5757天天期壓瘡的處理期壓瘡的處理v傷口滲液少傷口滲液少- - 水膠體敷料水膠

12、體敷料v更換時間：更換時間：5-75-7天天v傷口滲液多傷口滲液多-藻酸鹽敷料、泡沫類敷料藻酸鹽敷料、泡沫類敷料v更換時間更換時間 2-72-7天天度壓瘡度壓瘡v傷口填充：藻酸鹽/超級吸收能力泡沫敷料/銀產(chǎn)品期壓瘡期壓瘡v敷料使用同三度敷料使用同三度v真空清創(chuàng)療法真空清創(chuàng)療法v 均勻施壓引流均勻施壓引流v 填充局部組織缺損填充局部組織缺損v 隔離細(xì)菌隔離細(xì)菌感染傷口感染傷口v臨床表現(xiàn): 紅、腫、熱、痛、功能受限、膿液、氣味、多滲液v傷口沖洗、外科清創(chuàng)v銀離子敷料，泡沫敷料 紗布覆蓋v生理鹽水是最安全、最有效的傷口清洗液。生理鹽水是最安全、最有效的傷口清洗液。v當(dāng)傷口有異味或有膿性分泌物時可用雙

13、氧水、呋當(dāng)傷口有異味或有膿性分泌物時可用雙氧水、呋喃西林等清洗傷口，但必須再予喃西林等清洗傷口，但必須再予NSNS沖洗干凈。沖洗干凈。清創(chuàng)的種類清創(chuàng)的種類v 手術(shù)清創(chuàng)：手術(shù)清創(chuàng)： 去除壞死組織去除壞死組織v 生物性清創(chuàng)生物性清創(chuàng) v 化學(xué)性清創(chuàng)：化學(xué)性清創(chuàng)：促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解v 機(jī)械清創(chuàng)：高壓沖洗、機(jī)械洗刷、敷料吸附機(jī)械清創(chuàng)：高壓沖洗、機(jī)械洗刷、敷料吸附v 自溶性清創(chuàng)：自溶性清創(chuàng)：半封閉或全封閉式敷料覆蓋傷口，保持恒定半封閉或全封閉式敷料覆蓋傷口，保持恒定的溫度及濕度，以傷口滲出液中的蛋白質(zhì)溶解酶將壞死組的溫度及濕度，以傷口滲出液中的蛋白質(zhì)溶解酶將壞死組織水化溶解織水化溶解。1234德國康復(fù)護(hù)理德國康復(fù)護(hù)理 5壓瘡的評估與測量壓瘡的評估與測量傷口的愈合過程傷口的愈合過程壓瘡的局部治療方法壓瘡的局部治療方法壓瘡處理方案壓瘡處理方案43壓瘡的定義及分類壓瘡的定義及分類建立最佳的壓瘡護(hù)理方案建立最佳的壓瘡護(hù)理方案壓瘡處理方案壓瘡處理方案案例分析案例分析案例