ICU呼吸危重癥監(jiān)護和機械通氣

1、1呼吸系統(tǒng)危重癥的監(jiān)護呼吸系統(tǒng)危重癥的監(jiān)護及機械通氣及機械通氣重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸內科呼吸內科黎友倫黎友倫234一、重癥監(jiān)護病房一、重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU ) 是醫(yī)院中必不可少的醫(yī)療單位。是醫(yī)院中必不可少的醫(yī)療單位。 危重癥監(jiān)護的危重癥監(jiān)護的定義定義: :適應危重癥的強化醫(yī)療需適應危重癥的強化醫(yī)療需要而集中必要的人員和設備所形成的醫(yī)療組織要而集中必要的人員和設備所形成的醫(yī)療組織形式。包括危重病患者、充分數量受過專門訓形式。包括危重病患者、充分數量受過專門訓練和富于經驗的醫(yī)技人員、完備的生理性監(jiān)測、練和富于經驗的醫(yī)技人員、完備

2、的生理性監(jiān)測、搶救治療設施、嚴格的科學管理。搶救治療設施、嚴格的科學管理。5 最終目的最終目的: :盡可能地排除因人員和設備因盡可能地排除因人員和設備因素對治療所產生的影響，最大限度地體素對治療所產生的影響，最大限度地體現當今的治療水平，確保病人的生存及現當今的治療水平，確保病人的生存及隨后生命的質量，改善危重病的預后而隨后生命的質量，改善危重病的預后而采取及時的高質量的、大量醫(yī)學監(jiān)護的采取及時的高質量的、大量醫(yī)學監(jiān)護的一種醫(yī)學監(jiān)護模式。對于滿足社會醫(yī)療一種醫(yī)學監(jiān)護模式。對于滿足社會醫(yī)療需要，提高醫(yī)療效果和促進學術研究具需要，提高醫(yī)療效果和促進學術研究具有非常明顯的必要性。有非常明顯的必要性。

3、6 ICUICU系統(tǒng)的建立和發(fā)展系統(tǒng)的建立和發(fā)展 1919世紀中葉，南丁格爾在醫(yī)院手術室旁設立世紀中葉，南丁格爾在醫(yī)院手術室旁設立手術后病人恢復病房。稱為手術后病人恢復病房。稱為護理學和醫(yī)院管理護理學和醫(yī)院管理上的革命，也被傳統(tǒng)觀念認為是上的革命，也被傳統(tǒng)觀念認為是ICU的起源的起源。19231923年年DandyDandy在在HopkinsHopkins醫(yī)院建立神經外科病房，醫(yī)院建立神經外科病房，促進醫(yī)學促進醫(yī)學專業(yè)化專業(yè)化的發(fā)展，為危重的病人得到集的發(fā)展，為危重的病人得到集中管理。中管理。20205050年脊髓灰質炎流行席卷世界，年脊髓灰質炎流行席卷世界，導致了延髓疾患呼吸衰竭通氣支持的需

4、要。美導致了延髓疾患呼吸衰竭通氣支持的需要。美國洛杉磯醫(yī)院用國洛杉磯醫(yī)院用5050多臺多臺“鐵肺鐵肺”（呼吸機）搶（呼吸機）搶救呼吸衰竭的病人。救呼吸衰竭的病人。7 幾年后，幾年后，FrankFrank和和JohnJohn在美國又建立起一個新在美國又建立起一個新型的心臟外科監(jiān)護病房，病房里設置了計算機型的心臟外科監(jiān)護病房，病房里設置了計算機監(jiān)護系統(tǒng)，護士隊伍也得到了發(fā)展，導致護理監(jiān)護系統(tǒng)，護士隊伍也得到了發(fā)展，導致護理學分支重癥監(jiān)護護理學的產生。學分支重癥監(jiān)護護理學的產生。19581958年美國巴年美國巴的摩爾醫(yī)院麻醉科醫(yī)師的摩爾醫(yī)院麻醉科醫(yī)師SafarSafar也建立了一個專業(yè)也建立了一個專

5、業(yè)性的監(jiān)護單位，并正式命名性的監(jiān)護單位，并正式命名危重癥監(jiān)護病房危重癥監(jiān)護病房。至至19921992年，僅美國已大約有年，僅美國已大約有74347434個這樣的治療個這樣的治療單位。隨著單位。隨著ICU發(fā)展，根據醫(yī)院各發(fā)展，根據醫(yī)院各臨床?？婆R床?？莆Ｖ匚Ｖ鼗颊叩男枰两窕颊叩男枰?，至今ICU常見的分類有呼吸監(jiān)護病常見的分類有呼吸監(jiān)護病房房(R(R ICU) )，冠心病監(jiān)護病房，冠心病監(jiān)護病房(C(C ICU) )，外科監(jiān)，外科監(jiān)護病房護病房(S(S ICU) )和內科監(jiān)護病房和內科監(jiān)護病房(M(M ICU) )。在少。在少于于200200張病床的小型醫(yī)院中，一般只有中心性的張病床的小型醫(yī)院

6、中，一般只有中心性的ICU。8 美國有專門執(zhí)照的危重癥監(jiān)護醫(yī)生，美國有專門執(zhí)照的危重癥監(jiān)護醫(yī)生，其中其中2/3是內科醫(yī)生，其余是麻醉科，兒是內科醫(yī)生，其余是麻醉科，兒科，和外科醫(yī)生。內科醫(yī)生中，約科，和外科醫(yī)生。內科醫(yī)生中，約90%是肺科醫(yī)生，但沒有經過多專業(yè)的訓練是肺科醫(yī)生，但沒有經過多專業(yè)的訓練或在其他的專門的或在其他的專門的ICU內培訓，因而內培訓，因而191990年美國危重癥監(jiān)護學會建議資格委員會年美國危重癥監(jiān)護學會建議資格委員會要求參加工作的醫(yī)生必須有要求參加工作的醫(yī)生必須有1 1個月外科個月外科ICU輪訓。輪訓。 9 ICUICU的特點和任務的特點和任務 ICU的的特點特點：救治極

7、危重的患者，擁：救治極危重的患者，擁有高尖科技和貴重的醫(yī)療儀器設備，有有高尖科技和貴重的醫(yī)療儀器設備，有熟練掌握這些現代化儀器設備的專門醫(yī)熟練掌握這些現代化儀器設備的專門醫(yī)療醫(yī)師人員隊伍。療醫(yī)師人員隊伍。ICU是應用現代化醫(yī)是應用現代化醫(yī)學理論，利用高科技現代化醫(yī)療設備，學理論，利用高科技現代化醫(yī)療設備，對危重病人臟器功能進行集中的監(jiān)測，對危重病人臟器功能進行集中的監(jiān)測，控制其變化和改善其功能，使患者渡過控制其變化和改善其功能，使患者渡過危險關。各種先進技術在監(jiān)測和治療護危險關。各種先進技術在監(jiān)測和治療護理中匯集，構成理中匯集，構成ICU一大特色。一大特色。 10 任務：任務：危重癥監(jiān)護早期的

8、焦點是在于危重癥監(jiān)護早期的焦點是在于心肺損害的問題。心肺損害的問題。Intensive care原意是原意是強化的或長時間生命支持，以強化的或長時間生命支持，以“心肺復心肺復蘇蘇”(cpr)為基礎。從基礎生命支持為基礎。從基礎生命支持(bls)到高級生命支持到高級生命支持(als)；此外也包括了緊；此外也包括了緊急呼吸復蘇、緊急心臟復蘇至延續(xù)的或急呼吸復蘇、緊急心臟復蘇至延續(xù)的或強化的呼吸復蘇和心臟復蘇。使病人自強化的呼吸復蘇和心臟復蘇。使病人自然的或通過藥物和外科治療恢復器官功然的或通過藥物和外科治療恢復器官功能從而使傳統(tǒng)觀念認為能從而使傳統(tǒng)觀念認為“臨床終末期臨床終末期”或或“臨床死亡臨床

9、死亡”的病人逆轉。的病人逆轉。 11二、二、ICU的病室管理的病室管理 一、收治病人范圍一、收治病人范圍 所有需要監(jiān)測及臟器功能支持設備、隨時有危及所有需要監(jiān)測及臟器功能支持設備、隨時有危及生命可能的病人均為生命可能的病人均為ICU收治對象。主要包括：收治對象。主要包括：1、心肌梗塞、持續(xù)性或不穩(wěn)定性心絞痛，、心肌梗塞、持續(xù)性或不穩(wěn)定性心絞痛，度房度房室傳導阻滯、嚴重心律失常。室傳導阻滯、嚴重心律失常。2、各種類型休克、循環(huán)衰竭、彌散性血管內凝血、各種類型休克、循環(huán)衰竭、彌散性血管內凝血（DIC）。）。3、呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征、呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性肺水

10、腫、肺梗塞、慢性阻塞性肺疾）、急性肺水腫、肺梗塞、慢性阻塞性肺疾?。ú。–OPD）、重癥哮喘、重癥感染。）、重癥哮喘、重癥感染。4、肝、腎功能衰竭，消化道大出血。、肝、腎功能衰竭，消化道大出血。5、嚴重創(chuàng)傷、重大手術治療后、重癥肌無力。、嚴重創(chuàng)傷、重大手術治療后、重癥肌無力。 ?？茖？艻CU可在收治病種上有自己的特點。一般平均可在收治病種上有自己的特點。一般平均住住ICU時間時間35d，病情復雜者，病情復雜者24W。 12二、探視制度二、探視制度 ICU病室原則上取消陪伴，如因病情需要與家屬商病室原則上取消陪伴，如因病情需要與家屬商談，必須保證很快取得聯系病人家屬可留下電話、談，必須保證很快取

11、得聯系病人家屬可留下電話、地址或在病室外等候。探視時間每天地址或在病室外等候。探視時間每天1030min。 對病人及家屬必須遵循此探視規(guī)定的心理反應，還對病人及家屬必須遵循此探視規(guī)定的心理反應，還未做過詳細調研。但據觀察，雙方對每天十幾分鐘的未做過詳細調研。但據觀察，雙方對每天十幾分鐘的探視時間十分珍惜。最佳滿足醫(yī)護、病人及家屬三方探視時間十分珍惜。最佳滿足醫(yī)護、病人及家屬三方需要的規(guī)定尚需進一步探討。需要的規(guī)定尚需進一步探討。三、住院費用三、住院費用 ICU病室的住院費用較高，除基本的住房、一般治病室的住院費用較高，除基本的住房、一般治療護理費外，特殊監(jiān)測的收費如：監(jiān)護儀、呼吸器、療護理費外

12、，特殊監(jiān)測的收費如：監(jiān)護儀、呼吸器、心輸出量計算機、氣囊漂浮導管等，因使用材料昂貴，心輸出量計算機、氣囊漂浮導管等，因使用材料昂貴，來源困難，開支很大，是住院費用高昂的主要原因之來源困難，開支很大，是住院費用高昂的主要原因之一。加之經專業(yè)培訓后醫(yī)護人員的加強監(jiān)測護理，使一。加之經專業(yè)培訓后醫(yī)護人員的加強監(jiān)測護理，使醫(yī)療、護理收費標準有了相應提高。醫(yī)療、護理收費標準有了相應提高。 13 四、設備和人員四、設備和人員 ICU的設備必須配有床邊監(jiān)護儀、中心監(jiān)護的設備必須配有床邊監(jiān)護儀、中心監(jiān)護儀、多功能呼吸治療機、麻醉機、心電圖機、儀、多功能呼吸治療機、麻醉機、心電圖機、除顫儀、起搏器、輸液泵、微量

13、注射器、氣管除顫儀、起搏器、輸液泵、微量注射器、氣管插管及氣管切開所需急救器材。在條件較好的插管及氣管切開所需急救器材。在條件較好的醫(yī)院，還配有血氣分析儀、微型電子計算機、醫(yī)院，還配有血氣分析儀、微型電子計算機、腦電圖機、腦電圖機、B超機、床旁超機、床旁X線機、血液透析器、線機、血液透析器、動脈內氣囊反搏器、血尿常規(guī)分析儀、血液生動脈內氣囊反搏器、血尿常規(guī)分析儀、血液生化分析儀等?；治鰞x等。 由于由于ICU是在現化醫(yī)療裝備下對病情相當危是在現化醫(yī)療裝備下對病情相當危重的患者進行監(jiān)護治療，因此，在重的患者進行監(jiān)護治療，因此，在ICU里工作里工作的人員，必須具備厚實的醫(yī)學基礎理論知識，的人員，必

14、須具備厚實的醫(yī)學基礎理論知識，有較豐富的臨床經驗，應變能力強，并能掌握有較豐富的臨床經驗，應變能力強，并能掌握復雜儀器的操作。復雜儀器的操作。 14三、危重癥監(jiān)護的內容三、危重癥監(jiān)護的內容 危重患者危重患者病情嚴重、變化快，隨時可能發(fā)生生病情嚴重、變化快，隨時可能發(fā)生生命危險。命危險。 病情觀察是臨床工作中的一項重要內容。醫(yī)師、病情觀察是臨床工作中的一項重要內容。醫(yī)師、護士及時發(fā)現病情的變化，通過分秒必爭的搶護士及時發(fā)現病情的變化，通過分秒必爭的搶救和細致的生理心理護理，對患者的預后、轉救和細致的生理心理護理，對患者的預后、轉歸，起著至關重要的作用。歸，起著至關重要的作用。15一般狀況的觀察

15、面容與表情：急性面容、痛苦面容、病危面容、貧血面容等 體位：病情與體位有密切關系 皮膚與粘膜：顏色、溫度、濕度、彈性、出汗及有無出血、水腫、淺表靜脈充盈等16 嘔吐物：次數、發(fā)生時間、方式、性狀、量、顏色、氣味及伴隨癥狀如腹脹、腹痛。 排泄物：包括汗液、痰液、尿、大便等，注意觀察其性狀、量、色、次數、氣味。1718生命體征的監(jiān)測生命體征的監(jiān)測 生命體征是機體內在活動的一種客觀反映，是衡量機體健康狀況的指標。 正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內相對穩(wěn)定。當病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現不同情況的變化。 19體體 溫溫 體溫應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。 若體溫低于35或突

16、然升高達40以上提示病情嚴重。 20心率和脈搏心率和脈搏 反映病情變化的敏感指標 心率下降是病情危重的信號，心率增快受較多因素的影響，特異性差。 脈搏應觀察頻率、節(jié)律和強弱。 如脈搏少于60次/min或多于140次/min 或出現間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化或嚴重。21呼呼 吸吸 呼吸應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻，輔助呼吸機運動等。 若出現點頭樣呼吸或潮式呼吸，成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。 22血壓和循環(huán)狀態(tài)血壓和循環(huán)狀態(tài) 應注意觀察血壓的高低、脈壓差的大小、不同部位血壓差異，還應特別注意血壓變化的原因。

17、 對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。 循環(huán)功能障礙是影響預后的主要因素。 循環(huán)狀態(tài)的監(jiān)測包括循環(huán)狀態(tài)的監(jiān)測包括BP、心率、心律、脈搏、心率、心律、脈搏、皮膚、尿量等。皮膚、尿量等。 要考慮機械通氣（Vt、PEEP、Pplat）對血壓的影響。23特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查或藥物治療的觀察 纖支鏡檢查、各種穿刺、各種造影這些纖支鏡檢查、各種穿刺、各種造影這些特殊檢查后應注意重點了解其注意事項，特殊檢查后應注意重點了解其注意事項，防止并發(fā)癥發(fā)生。防止并發(fā)癥發(fā)生。 如：鎖骨下動、靜靜穿刺后，應注意有如：鎖骨下動、靜靜穿刺后，應注意有無胸悶、呼吸困難和局部血腫。無胸悶、呼吸困難和局部血腫。

18、麻醉或鎮(zhèn)靜藥物應用后病人的神志、麻醉或鎮(zhèn)靜藥物應用后病人的神志、呼吸、血壓變化等。呼吸、血壓變化等。24 血氣分析、組織氧合、氣體交換效率監(jiān)血氣分析、組織氧合、氣體交換效率監(jiān)測測 PvOPvO2 2 36 3640mmHg40mmHg， SvOSvO2 2737383%83% 氧合指數（氧合指數（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 OI OI）430430560560 經皮血氧飽和度（經皮血氧飽和度（SpOSpO2 2） 肺功能監(jiān)測肺功能監(jiān)測 血流動力學監(jiān)測血流動力學監(jiān)測 CVPCVP，PAWPPAWP 細菌學監(jiān)測細菌學監(jiān)測 X-X-線檢查監(jiān)測線檢查監(jiān)測25 四、機械通氣及其監(jiān)測四、機械

19、通氣及其監(jiān)測26呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 上呼吸道功能上呼吸道功能氣體進入肺的通道氣體進入肺的通道鼻腔起過濾，濕化及加熱吸入氣體，從而維持呼吸道鼻腔起過濾，濕化及加熱吸入氣體，從而維持呼吸道及全身溫度的作用。及全身溫度的作用。 下呼吸道功能下呼吸道功能氣體通道氣體通道完成氣體交換完成氣體交換27呼呼 吸吸 道道管道管道 + 氣囊氣囊模式模式 氣道氣道 (Tube) 肺泡肺泡 (Balloon)28呼吸過程呼吸過程呼氣呼氣吸氣吸氣29吸吸 氣氣 的的 前前 提提 A: Pressure In 自主呼吸 B: Pressure Out 機械通氣InOutGas Flow30肺泡壓力變化肺泡壓力變化：正壓通

20、氣和自主呼吸的對比吸氣吸氣正壓通氣正壓通氣自主呼吸自主呼吸Pt31自主呼吸自主呼吸 胸廓容積增加時，胸廓容積增加時，胸內壓下降胸內壓下降 從肺尖到肺底部胸從肺尖到肺底部胸內負壓梯度逐漸增內負壓梯度逐漸增加加 灌注良好的肺底部灌注良好的肺底部通氣較好通氣較好 通氣通氣/血流比匹配血流比匹配32正壓通氣正壓通氣 正壓通氣正壓通氣概念：在機械通氣過程中呼吸機提供的概念：在機械通氣過程中呼吸機提供的通氣壓力高于大氣壓。通氣壓力高于大氣壓。正壓通氣改變了機體的正常生理狀況，正壓通氣改變了機體的正常生理狀況，因此應用時必須對生命體征進行監(jiān)測以因此應用時必須對生命體征進行監(jiān)測以保證安全。保證安全。33正壓通

21、氣正壓通氣 在整個呼吸過程中胸在整個呼吸過程中胸內壓始終為正壓內壓始終為正壓 氣流會選擇阻力較小氣流會選擇阻力較小的氣道的氣道 氣體在肺內分布于非氣體在肺內分布于非重力依賴區(qū)，灌注不重力依賴區(qū)，灌注不好的區(qū)域好的區(qū)域 通氣通氣/血流比失調血流比失調34通氣參數通氣參數 壓力 Pressure 容量 Volume 時間 Time 流量 Flow35呼吸機氣道壓力的監(jiān)測呼吸機氣道壓力的監(jiān)測 峰值壓力峰值壓力呼吸機送氣過程中的最高壓力呼吸機送氣過程中的最高壓力 容量控制通氣時取決于肺順應性、氣道阻力、潮氣量、峰容量控制通氣時取決于肺順應性、氣道阻力、潮氣量、峰值流速和氣流模式值流速和氣流模式 壓力控

22、制通氣時，氣道峰值壓力水平與預設壓力水平接近壓力控制通氣時，氣道峰值壓力水平與預設壓力水平接近 平臺壓力平臺壓力 平臺壓力為吸氣末屏氣平臺壓力為吸氣末屏氣0.50.5秒（吸氣和呼氣閥關閉，氣流為秒（吸氣和呼氣閥關閉，氣流為零）時的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近零）時的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近 壓力控制通氣時，如吸氣最后壓力控制通氣時，如吸氣最后0.50.5秒的氣流流速為零，則預秒的氣流流速為零，則預設壓力即為平臺壓力設壓力即為平臺壓力 36呼吸機氣道壓力的監(jiān)測呼吸機氣道壓力的監(jiān)測 平均壓力平均壓力 整個呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均整個呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺

23、泡壓力肺泡壓力 呼氣末壓力呼氣末壓力呼氣即將結束時的壓力，等于大氣壓或呼氣末正呼氣即將結束時的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓壓 在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內壓力，則與內在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內壓力，則與內源性呼氣末正壓有關源性呼氣末正壓有關 當吸氣延長、呼氣縮短時，呼氣末肺泡內壓仍為當吸氣延長、呼氣縮短時，呼氣末肺泡內壓仍為正壓，即產生內源性呼氣末壓力正壓，即產生內源性呼氣末壓力 37氣道阻力氣道阻力 氣體在氣道內流動時所受到的阻力氣體在氣道內流動時所受到的阻力 機械通氣過程氣道阻力的影響因素機械通氣過程氣道阻力的影響因素 氣道的長度和直徑氣道的長度和直徑 氣道的彈性氣道的彈性 氣管插管

24、及呼吸管路氣管插管及呼吸管路38“管管道道的的特性特性”Pressure difference = Flow Rate x Resistance of the TubeR = D D PD D FR =8 L visc.p p r 4氣氣 道道 阻阻 力力39氣道阻力氣道阻力 臨床上氣道阻力增加的常見因素 COPD 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 ，支氣管哮喘，慢性阻塞性肺氣腫，支氣管哮喘，慢性阻塞性肺氣腫 炎癥炎癥 喉氣管支氣管炎喉氣管支氣管炎 會厭炎會厭炎 肺炎肺炎 機械性原因機械性原因 異物異物 腫瘤腫瘤 出血出血 氣管插管氣管插管 呼吸管路扭曲或積水呼吸管路扭曲或積水40氣道阻力氣道阻力 氣

25、道阻力正常值：氣道阻力正常值： 在流速在流速(V)=30L/min時時 氣道阻力氣道阻力(Raw)=0.62.4cmH2O/L/sec 對于氣管插管的病人，影響氣道阻力的原因對于氣管插管的病人，影響氣道阻力的原因 插管的長度及直徑插管的長度及直徑41肺容量肺容量q 潮氣量潮氣量(TV)：靜息狀態(tài)每次吸入和呼出的氣量。：靜息狀態(tài)每次吸入和呼出的氣量。成人成人400500mlq 補吸氣量補吸氣量(IRV)(IRV)：平靜吸氣后再吸入的氣量。：平靜吸氣后再吸入的氣量。 正常成人正常成人250025002600ml2600mlq 深吸氣量深吸氣量(IC)：平靜呼氣后能吸入的最大氣量：平靜呼氣后能吸入的

26、最大氣量IC=TV+IRVq 補呼氣量補呼氣量(ERV)：平靜呼氣后所能呼出的最大氣：平靜呼氣后所能呼出的最大氣量量42肺容量肺容量q功能殘氣量功能殘氣量(FRC)：平靜呼氣后肺內殘留的氣：平靜呼氣后肺內殘留的氣 量。量。FRC=RC+ERV穩(wěn)定肺泡氣體分壓，減少呼吸間歇時對肺泡內氣體交換穩(wěn)定肺泡氣體分壓，減少呼吸間歇時對肺泡內氣體交換的影響的影響q殘氣量殘氣量(RC)：最大呼氣后肺內殘留的氣量：最大呼氣后肺內殘留的氣量可防止呼氣末期肺泡將完全陷閉（動可防止呼氣末期肺泡將完全陷閉（動-靜脈分流）靜脈分流）FRC增加提示肺泡擴張，增加提示肺泡擴張，FRC減少說明肺泡縮小或陷閉減少說明肺泡縮小或陷

27、閉43肺容量肺容量q肺活量肺活量(VC)：最大吸氣后能呼出的最大氣量。：最大吸氣后能呼出的最大氣量。VC=IRV+TV+ERV。正常成人正常成人4500mlq肺總容量肺總容量(TLC)：深吸氣后肺內所含的氣量：深吸氣后肺內所含的氣量TLC=VC+RC44肺容量肺容量45順應性（compliance）“氣囊氣囊的的特性特性”Volume Change = Pressure Difference x Compliance of the BalloonVolumePressureD D VD D PC = D D VD D P46順應性（compliance）C順應性（compliance）V容量變

28、化P壓力變化PVCDD)(PEEPPVCPlatTstat)(PEEPPVCPeakTdyn單位壓力下容量的變化單位壓力下容量的變化靜態(tài)順應性靜態(tài)順應性 動態(tài)順應性動態(tài)順應性 Cs = 40 60L / cmH2O CD = 30 40L / cmH2O47順應性 臨床上降低肺順應性的常見因素臨床上降低肺順應性的常見因素 靜態(tài)順應性靜態(tài)順應性： 肥胖肥胖 痰液滯留痰液滯留 肺不張肺不張 ARDS 張力性氣胸張力性氣胸 動態(tài)順應性：動態(tài)順應性： 支氣管痙攣支氣管痙攣 氣道阻塞氣道阻塞 氣管插管扭曲氣管插管扭曲48呼吸力學監(jiān)測呼吸力學監(jiān)測 臨床上常以方波型定容通氣作為測量肺順應性和臨床上常以方波型

29、定容通氣作為測量肺順應性和氣道阻力的氣道阻力的金標準金標準40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080 60 40 20020-804060V.04812s261049機械通氣機械通氣 當呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼當呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼吸衰竭時，以機械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，吸衰竭時，以機械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，稱為機械通氣支持（稱為機械通氣支持（Mechanically ventilatory support）。）。 只是一種支持療法，不能消除呼吸衰竭的病因，只是一種支持療法，不能消除呼吸衰竭的病因，只為采取針對呼吸

30、衰竭病因的各種治療爭取時間只為采取針對呼吸衰竭病因的各種治療爭取時間和創(chuàng)造條件。和創(chuàng)造條件。50人工氣道的建立人工氣道的建立q氣管切開氣管切開q氣管插管氣管插管經口經口經鼻經鼻51基本定義 通氣機（通氣機（Ventilator） 一種通氣用的器具，尤其是指用于送入新鮮空氣和排出污濁空氣一種通氣用的器具，尤其是指用于送入新鮮空氣和排出污濁空氣的裝置和管道。美國新世界詞典（的裝置和管道。美國新世界詞典（The New World Dictionary） 為增加或代替病人的自主通氣而設計的一種裝置。美國胸科醫(yī)為增加或代替病人的自主通氣而設計的一種裝置。美國胸科醫(yī)師學會（師學會（The America

31、n College of Chest Physicians） 呼吸機（器）（呼吸機（器）（Respirator） 諸如罩在口或口鼻上，用以防止有害物質吸入，溫熱吸入空氣的諸如罩在口或口鼻上，用以防止有害物質吸入，溫熱吸入空氣的網罩一類的裝置網罩一類的裝置 進行人工呼吸的裝置進行人工呼吸的裝置 氣體面罩氣體面罩52機械通氣的適應證機械通氣的適應證 低通氣量 低氧血癥 呼吸疲勞 氣道保護 53低通氣量低通氣量 應以應以動脈動脈pH而不是以而不是以PaCO2來評估通氣量的治來評估通氣量的治療結果。療結果。 低通氣量導致動脈低通氣量導致動脈pH低于低于7.30，應進行機械通氣。，應進行機械通氣。 如在

32、較高或較低如在較高或較低pH時出現病人疲乏和發(fā)生并發(fā)時出現病人疲乏和發(fā)生并發(fā)癥時也考慮迅速進行機械通氣癥時也考慮迅速進行機械通氣 。54低氧血癥低氧血癥 所有所有低氧血癥低氧血癥 病人均應供氧。病人均應供氧。 因肺不張、肺水腫或兩者綜合作用所導致的因肺不張、肺水腫或兩者綜合作用所導致的低低氧性呼吸功能衰竭氧性呼吸功能衰竭的病人，可考慮行面罩的病人，可考慮行面罩持續(xù)持續(xù)氣道正壓（氣道正壓（CPAP）供氧。供氧。 嚴重低氧血癥（嚴重低氧血癥（SpO290%）而對多種保守治）而對多種保守治療無反應的病人，應行氣管內插管及機械通氣。療無反應的病人，應行氣管內插管及機械通氣。55呼吸疲勞呼吸疲勞 呼吸做

33、功過度時，應在氣體交換功能發(fā)生異常呼吸做功過度時，應在氣體交換功能發(fā)生異常之前進行機械通氣之前進行機械通氣 呼吸過快呼吸過快 呼吸困難呼吸困難 輔助呼吸肌參與呼吸輔助呼吸肌參與呼吸 鼻翼扇動鼻翼扇動 出汗出汗 心動過速心動過速56氣道保護氣道保護 需氣管插管來保護氣道的病人（如精神抑制、需氣管插管來保護氣道的病人（如精神抑制、誤吸危險增加），誤吸危險增加），盡管盡管尚未出現呼吸異常也可尚未出現呼吸異常也可使用機械通氣使用機械通氣 人工氣道人工氣道并不是并不是機械通氣的絕對適應證，例如，機械通氣的絕對適應證，例如，許多長期氣管造口的病人并不需要機械通氣許多長期氣管造口的病人并不需要機械通氣 57

34、機械通氣目的 提供足夠的肺泡通氣（提供足夠的肺泡通氣（PaCO2） 提供足夠氧合提供足夠氧合 應用呼氣末正壓（應用呼氣末正壓（PEEP），以維持肺），以維持肺泡復張泡復張 （recruitment） 避免肺泡過度膨脹避免肺泡過度膨脹 避免內源性避免內源性PEEP（auto-PEEP） 盡可能用最低吸入氧濃度達到最佳氧合盡可能用最低吸入氧濃度達到最佳氧合58呼吸機系統(tǒng)簡圖59呼吸機系統(tǒng) 呼吸機由呼吸機由氣壓氣壓和和電力電力為動力。氣壓提供膨張肺所需能量，為動力。氣壓提供膨張肺所需能量，氣流可通過電子設備（微處理器）控制氣流可通過電子設備（微處理器）控制 吸氣閥在吸氣相時控制流量和壓力，呼氣閥在吸

35、氣相時關吸氣閥在吸氣相時控制流量和壓力，呼氣閥在吸氣相時關閉閉 呼氣閥控制呼氣閥控制PEEP，在呼氣相時吸氣閥關閉，在呼氣相時吸氣閥關閉 呼吸機環(huán)路為呼吸機與病人之間運送氣流呼吸機環(huán)路為呼吸機與病人之間運送氣流 由于氣體可壓縮和環(huán)路有彈性，呼吸機提供的氣體容量有一部分并未被由于氣體可壓縮和環(huán)路有彈性，呼吸機提供的氣體容量有一部分并未被病人吸入。此壓縮容量約為病人吸入。此壓縮容量約為34ml/cmH2O。有些呼吸機對此有代償功能，。有些呼吸機對此有代償功能，有些則沒有。有些則沒有。 病人重復吸入環(huán)路內容量為機械無效腔，它應小于病人重復吸入環(huán)路內容量為機械無效腔，它應小于50ml。60呼吸機系統(tǒng)呼

36、吸機系統(tǒng) 氣體情況氣體情況 細菌過濾器應置于環(huán)路的細菌過濾器應置于環(huán)路的吸氣端吸氣端和和呼氣端呼氣端 吸入氣體應主動或被動地進行濕化吸入氣體應主動或被動地進行濕化 主動濕化器將吸入氣體經過一個加熱的水箱進行濕化，主動濕化器將吸入氣體經過一個加熱的水箱進行濕化，有些主動濕化器采用加熱環(huán)路以減少環(huán)路內凝結水滴有些主動濕化器采用加熱環(huán)路以減少環(huán)路內凝結水滴 被動濕化器（人工鼻）置于呼吸機環(huán)路與病人之間。被動濕化器（人工鼻）置于呼吸機環(huán)路與病人之間?？苫厥蘸舫鰵獾臒崃考皾穸?，再轉至吸入系統(tǒng)。被動可回收呼出氣的熱量及濕度，再轉至吸入系統(tǒng)。被動濕化對多數病人效果良好，但比主動濕化效果差，它濕化對多數病人效

37、果良好，但比主動濕化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加機械無效腔可增加吸入及呼出阻力，增加機械無效腔 在吸氣環(huán)路近病人端（或應用被動濕化器時氣管導管在吸氣環(huán)路近病人端（或應用被動濕化器時氣管導管近端）可見水滴，表明吸入氣濕化程度充分近端）可見水滴，表明吸入氣濕化程度充分 61機械通氣分類機械通氣分類 負壓還是正壓通氣 有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣 完全還是部分通氣 62負壓還是正壓通氣 鐵肺（iron lung）和胸甲（chest cuirass）可于吸氣相在胸廓周圍形成負壓，雖然這些裝置對有些患神經肌肉疾病需長期機械通氣的病人有用，但在ICU已經不再應用。 正壓通氣指在吸氣相對氣道施以正壓。正壓機械通

38、氣幾乎是ICU專用的。 在正壓通氣和負壓通氣中，呼氣均是被動的。 63有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣 有創(chuàng)通氣通過氣管內導管或氣管造口導管進 行 在大多數重癥病人中，通過人工氣道進行機械通氣是標準方法64有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣 有些可有些可迅速恢復迅速恢復的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重期的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重期或急性充血性心衰，可成功地進行無創(chuàng)正壓通氣或急性充血性心衰，可成功地進行無創(chuàng)正壓通氣（NPPVNPPV）無創(chuàng)通氣可鼻面罩（無創(chuàng)通氣可鼻面罩（nasal masknasal mask）或口鼻面罩）或口鼻面罩（oronasal maskoronasal mask）?？诒敲嬲殖Ｓ糜诩毙院粑В？诒敲嬲殖?/p>

39、用于急性呼吸困難的病人（此種病人常經口漏氣）難的病人（此種病人常經口漏氣）盡管盡管NPPVNPPV常采用便攜式壓力呼吸機，但任何呼常采用便攜式壓力呼吸機，但任何呼吸機均可進行此項治療吸機均可進行此項治療壓力支持通氣最常用于壓力支持通氣最常用于NPPVNPPV 然而，很多病人并不適合用NPPV。65無創(chuàng)正壓通氣 適應證呼吸窘迫伴呼吸困難，輔助呼吸肌參與做功，呼吸窘迫伴呼吸困難，輔助呼吸肌參與做功，腹部運動反常腹部運動反常 pH7.35pH45mmHg45mmHg（6.0kPa6.0kPa） 呼吸頻率呼吸頻率25/min25/min 66無創(chuàng)正壓通氣 相對禁忌證 呼吸停止呼吸停止 心血管狀態(tài)不穩(wěn)定

40、心血管狀態(tài)不穩(wěn)定 病人不合作病人不合作 面部、食管、胃手術面部、食管、胃手術 顱面創(chuàng)傷或燒傷顱面創(chuàng)傷或燒傷 誤吸危險性大誤吸危險性大 無法保護氣道無法保護氣道 上呼吸道解剖結構病變上呼吸道解剖結構病變 極度焦慮極度焦慮 過度肥胖過度肥胖 分泌物多分泌物多67完全還是部分通氣 完全通氣支持 在病人和呼吸機無相互作用情況下提供全部在病人和呼吸機無相互作用情況下提供全部分鐘通氣量分鐘通氣量 多需進行鎮(zhèn)靜，有時需用神經肌阻滯藥。多需進行鎮(zhèn)靜，有時需用神經肌阻滯藥。 多用于患嚴重呼吸衰竭、血流動力學不穩(wěn)定、多用于患嚴重呼吸衰竭、血流動力學不穩(wěn)定、已穩(wěn)定的復合急性損傷和所有應用肌肉松弛已穩(wěn)定的復合急性損傷

41、和所有應用肌肉松弛藥的病人藥的病人 68完全還是部分通氣 部分通氣支持 只提供部分分鐘通氣量，而其余部分由病人自只提供部分分鐘通氣量，而其余部分由病人自主呼吸（主呼吸（inspiratory effortsinspiratory efforts）提供，此時病人與）提供，此時病人與呼吸機之間的相互作用十分重要呼吸機之間的相互作用十分重要 可用于患輕度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢復期可用于患輕度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢復期的病人（如試脫機期間）的病人（如試脫機期間） 優(yōu)點：避免長期機械通氣造成的肌肉萎縮，保優(yōu)點：避免長期機械通氣造成的肌肉萎縮，保存通氣驅動和呼吸方式，減少鎮(zhèn)靜藥及神經肌存通氣驅動和呼吸

42、方式，減少鎮(zhèn)靜藥及神經肌阻滯藥需求量，對正壓通氣有較好的血流動力阻滯藥需求量，對正壓通氣有較好的血流動力學反應學反應 69切換類型 觸發(fā)切換（吸氣）觸發(fā)切換（吸氣） 控制切換（呼氣）控制切換（呼氣）70觸發(fā)切換吸氣 觸發(fā)切換是指如何啟動呼吸機送氣 外部觸發(fā)：手動通氣外部觸發(fā)：手動通氣 內部觸發(fā)內部觸發(fā) 無自主呼吸無自主呼吸 有自主呼吸有自主呼吸71觸發(fā)切換吸氣 病人沒有自主呼吸時：時間循環(huán)切換 當病人開始呼吸時，呼吸機對壓力變化（壓力切換）或流量變化（流量切換）進行探測 72壓力觸發(fā) 病人膈肌收縮，開始吸氣動作病人膈肌收縮，開始吸氣動作 病人作功使呼吸機回路系統(tǒng)內產生負壓病人作功使呼吸機回路系

43、統(tǒng)內產生負壓 (封閉回路封閉回路) X X73壓力觸發(fā) 從病人吸氣作功到呼吸機觸發(fā)呼從病人吸氣作功到呼吸機觸發(fā)呼吸之間，有短暫的延遲時間吸之間，有短暫的延遲時間 當壓力下降至醫(yī)生所設定的靈敏當壓力下降至醫(yī)生所設定的靈敏度時，呼吸機將觸發(fā)呼吸度時，呼吸機將觸發(fā)呼吸Baseline TriggerPatient effortPressure74流量觸發(fā) 呼吸機提供一低水平的連續(xù)氣流（流量觸發(fā)靈呼吸機提供一低水平的連續(xù)氣流（流量觸發(fā)靈敏度敏度1.51.5）進入病人呼吸回路）進入病人呼吸回路 ( (開放系統(tǒng)開放系統(tǒng)) )Delivered flowReturned flowNo patient eff

44、ort75流量觸發(fā) 病人膈肌收縮，吸氣開始病人膈肌收縮，吸氣開始 當病人開始吸氣，一些連續(xù)氣流轉移至當病人開始吸氣，一些連續(xù)氣流轉移至病人處病人處Delivered flowLess flow returned76流量觸發(fā) 低水平的流速滿足了病人觸發(fā)呼吸所作低水平的流速滿足了病人觸發(fā)呼吸所作的功的功 可減少病人作功和呼吸機供氣之間的時可減少病人作功和呼吸機供氣之間的時間延遲間延遲 與壓力觸發(fā)相比，可改善呼吸機的反應與壓力觸發(fā)相比，可改善呼吸機的反應時間時間 All inspiratory efforts recognizedTimePressure77觸發(fā)切換吸氣 切換敏感度的設定應能防止病人

45、呼吸過度用力，又要避免自動切換，壓力敏感度多設為0.52cmH2O（0.0490.196kPa），流量觸發(fā)設為23L/min 當敏感度適當且嚴密監(jiān)測時，壓力切換和流量切換同樣有效78呼吸方式 機械通氣病人只有兩種呼吸方式機械通氣病人只有兩種呼吸方式 強制（控制、指令）呼吸（通氣）強制（控制、指令）呼吸（通氣） 自主呼吸自主呼吸79強制（控制、指令）呼吸（通氣）強制（控制、指令）呼吸（通氣） 呼吸機以固定參數（容量、流速或壓力、呼吸機以固定參數（容量、流速或壓力、時間）送氣，病人最多只能啟動呼吸機時間）送氣，病人最多只能啟動呼吸機送氣，但無法控制得到的氣體量。送氣，但無法控制得到的氣體量。 固定

46、容量和流速固定容量和流速定容定容 固定壓力和時間固定壓力和時間定壓定壓80容量控制通氣（定容） 不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應性大小，容量控不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應性大小，容量控制通氣制通氣保持潮氣量恒定保持潮氣量恒定 呼吸系統(tǒng)順應性下降或氣道阻力升高，在容量呼吸系統(tǒng)順應性下降或氣道阻力升高，在容量控制通氣時可導致氣道峰壓升高控制通氣時可導致氣道峰壓升高 不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通氣時保持恒定，這樣可造成病人呼吸機不同通氣時保持恒定，這樣可造成病人呼吸機不同步步 81容量控制通氣（定容型） 容量控制通氣時，吸氣流量波型包括恒定流量（方容量控

47、制通氣時，吸氣流量波型包括恒定流量（方波），減速流量和正弦波型流量波），減速流量和正弦波型流量 容量控制通氣中，吸氣時間取決于吸氣流量、吸入氣容量控制通氣中，吸氣時間取決于吸氣流量、吸入氣流波型和潮氣量流波型和潮氣量 需要分鐘通氣量恒定時，最好選用容量控制通氣（如需要分鐘通氣量恒定時，最好選用容量控制通氣（如患有顱內高壓的病人）患有顱內高壓的病人） 82壓力控制通氣（定壓） 不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應性如何，壓力控不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應性如何，壓力控制通氣時應用制通氣時應用恒定氣道內壓力恒定氣道內壓力 在壓力控制通氣中，吸氣流量為減速波型，并在壓力控制通氣中，吸氣流量為減速波型，并取決于壓

48、力設定、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應性。取決于壓力設定、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應性。當呼吸系統(tǒng)順應性降低，如急性呼吸窘迫綜合當呼吸系統(tǒng)順應性降低，如急性呼吸窘迫綜合征（征（ARDS），流量迅速降低；當氣道阻力高，），流量迅速降低；當氣道阻力高，如如COPD時，流量緩慢減速時，流量緩慢減速 83壓力控制通氣（定壓） 在壓力控制通氣中，影響潮氣量的因素包括呼在壓力控制通氣中，影響潮氣量的因素包括呼吸系統(tǒng)吸系統(tǒng)順應性、氣道阻力和壓力設定順應性、氣道阻力和壓力設定。在壓力。在壓力控制通氣時，只有吸氣末流量不為零時，延長控制通氣時，只有吸氣末流量不為零時，延長吸氣時間才能影響潮氣量吸氣時間才能影響潮氣量 與容量

49、控制通氣不同，在壓力控制通氣中，吸與容量控制通氣不同，在壓力控制通氣中，吸氣流量是可變化的。當病人呼吸動作（氣流量是可變化的。當病人呼吸動作（patient effort）增強時，可增加呼吸機輸送的流量及）增強時，可增加呼吸機輸送的流量及潮氣量潮氣量 84壓力控制通氣（定壓） 流量的變化可改善人流量的變化可改善人- -機同步性。機同步性。 吸氣時間可在呼吸機上設定。吸氣時間可在呼吸機上設定。 85通氣模式 控制機械通氣（控制機械通氣（CMV） 輔助輔助-控制通氣（控制通氣（A/C） 同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMV） 壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSV） 持續(xù)氣道內正壓（持續(xù)氣道內

50、正壓（CPAP） 雙重控制模式（雙重控制模式（Dual control modes） 86控制通氣 CMV 所有呼吸均由呼吸機提供，病人不可能自行切換 因病人無法切換，故不必設定切換敏感度 控制機械通氣通常需要鎮(zhèn)靜，有時還需神經肌阻滯 87輔助通氣 AV 所有呼吸都由呼吸機提供，但病人必須所有呼吸都由呼吸機提供，但病人必須靠自己的吸氣努力來觸發(fā)呼吸機?？孔约旱奈鼩馀碛|發(fā)呼吸機。 需要設定觸發(fā)靈敏度，其余設定同需要設定觸發(fā)靈敏度，其余設定同CMV 病人必須有自主呼吸，否則呼吸機無法病人必須有自主呼吸，否則呼吸機無法送氣。送氣。88輔助-控制通氣 A/C 病人呼吸頻率高于呼吸機設置頻率時能切換

51、通氣病人呼吸頻率高于呼吸機設置頻率時能切換通氣（控制（控制輔助），但病人至少能接受設定頻率輔助），但病人至少能接受設定頻率 不論是呼吸機切換或病人切換，所有呼吸均以設不論是呼吸機切換或病人切換，所有呼吸均以設定容量（和流量）或設定的壓力控制（和吸氣時定容量（和流量）或設定的壓力控制（和吸氣時間）進行。間）進行。A/C模式允許病人改變呼吸頻率，但模式允許病人改變呼吸頻率，但不能改變呼吸機切換后傳送的呼吸量（和流量）不能改變呼吸機切換后傳送的呼吸量（和流量） 快頻率切換可導致通氣過度、低血壓和動力性過快頻率切換可導致通氣過度、低血壓和動力性過度膨脹度膨脹 89呼吸方式 無論無論C、A還是還是A/C

52、，都是，都是 強制（控制、指令）呼吸（通氣）強制（控制、指令）呼吸（通氣）90同步間歇指令通氣 SIMV 病人能按呼吸機設定次數接受指令設定的潮氣量（和流量）或設定的壓力控制（和吸氣時間） 指令呼吸與病人呼吸動作同步 在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸 自主呼吸可以壓力支持輔助 91同步間歇指令通氣 在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸氣用力相在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸氣用力相同同 SIMV中不同的呼吸類型可導致病人與呼吸機中不同的呼吸類型可導致病人與呼吸機不同步不同步 若病人不能切換呼吸機（如病人用神經肌阻若病人不能切換呼吸機（如病人用神經肌阻滯藥），則滯藥），則A/C和和SIMV是同一種呼吸模

53、式是同一種呼吸模式 92呼吸方式 SIMV包含兩種呼吸方式包含兩種呼吸方式 強制（控制、指令）呼吸（通氣）強制（控制、指令）呼吸（通氣） 自主呼吸自主呼吸 SIMVAV+SPONT（病人有自主呼吸時）（病人有自主呼吸時）93自主呼吸方式 完全是病人自主呼吸 呼吸機不能強制通氣 CPAP和PSV都是自主呼吸方式94持續(xù)氣道內正壓 CPAP CPAP時，呼吸機不提供吸氣輔助 嚴格講，CPAP是對氣道內施以正壓。然而，現在的呼吸機允許病人自主呼吸（CPAP0），不產生氣道內正壓 現代呼吸機呼吸閥的阻力很小，不會導致病人呼吸做功增加和疲勞。尤其在流量切換（flow-by）時更是如此 95持續(xù)氣道內正壓

54、10 cm H2O PEEPTime96壓力支持通氣 PSV 以呼吸機設定的壓力輔助病人吸氣動作 呼吸機只有對病人呼吸動作產生反應時，才能進行呼吸輔助，因此呼吸機必須設定恰當的呼吸暫停報警 當流量降至呼吸機設定值時（如5L/min或25%吸氣峰流量），呼吸周期切換為呼氣相 97壓力支持通氣 潮氣量、吸氣時間、呼吸次數均可變化 潮氣量取決于壓力支持水平、肺力學參數的變化、病人吸氣用力情況 以流量為周期切換，若存在漏氣（如支氣管胸膜瘺）則導致呼吸周期異常，至下一個時間周期前將在35s（根據呼吸機設置）內中止吸氣 病人主動呼氣，呼吸機將迫使周期切換至呼氣相。 98雙重控制模式 Dual contro

55、l modes 在啟動呼吸或呼吸之間進行壓力控制和容量控制切換 呼吸內雙重控制呼吸內雙重控制 呼吸間的雙重控制呼吸間的雙重控制 99呼吸內雙重控制 可用于指令呼吸或壓力支持呼吸 一旦切換呼吸，呼吸機將以設定的壓力進行支持。呼吸是壓力控制的，并可迅速改變流量，這樣可減少呼吸做功 輸送的潮氣量等于設定潮氣量時，則呼吸即為壓力支持呼吸 100呼吸內雙重控制 當達到壓力支持水平，呼吸機微處理器將測定呼吸機已傳送出的容量，并與預期的潮氣量相比較，以確定是否已達到最低預期潮氣量 若病人吸氣動作減弱，此時流量減速并達到設定的峰流量，呼吸將由定壓模式切換至定容模式。保持流量恒定，延長吸氣時間直至設定容量輸送完

56、畢。此時，壓力將超過設定的壓力支持水平。當肺順應性急性降低或氣道阻力增加時也可發(fā)生類似情況 101呼吸間的雙重控制 容量支持（VS） 以改變呼吸間壓力支持水平，維持臨床以改變呼吸間壓力支持水平，維持臨床選擇的潮氣量選擇的潮氣量 呼吸間最大壓力變化呼吸間最大壓力變化3cmH2O（0.294kPa），變化范圍從），變化范圍從PEEP水平水平以上至高壓報警限以上至高壓報警限5cmH2O以下以下 102呼吸間的雙重控制 壓力調節(jié)容量控制（Pressure-regulated volume control, PRVC） 限壓時間切換通氣方式限壓時間切換通氣方式 以潮氣量反饋控制持續(xù)調整限壓以潮氣量反饋控

57、制持續(xù)調整限壓 每次呼吸限壓變化不超過每次呼吸限壓變化不超過3cmH2O，以便輸，以便輸送預期的潮氣量，壓力限制波動范圍在送預期的潮氣量，壓力限制波動范圍在PEEP水平以上至報警限水平以上至報警限5cmH2O以下以下 103控制切換 吸氣切換到呼氣吸氣切換到呼氣 時間時間 流速流速 容量容量 壓力壓力104時間切換 注意：強制通氣實際上都是時間切換。注意：強制通氣實際上都是時間切換。 定容：按計算的吸氣時間切換定容：按計算的吸氣時間切換 定壓：按設定的吸氣時間切換定壓：按設定的吸氣時間切換 自主呼吸的后備切換方式自主呼吸的后備切換方式105流速切換 自主呼吸的第一切換方式自主呼吸的第一切換方式

58、 Esens 吸氣流速降至峰流速的吸氣流速降至峰流速的%時切換時切換106壓力切換壓力切換 自主呼吸的第二切換方式自主呼吸的第二切換方式自主呼吸流速沒有下降到自主呼吸流速沒有下降到E Esenssens病人已經開始呼氣病人已經開始呼氣 壓力控制通氣不是壓力切換，是時間切壓力控制通氣不是壓力切換，是時間切換換107呼吸機設置 潮氣量 呼吸頻率 吸呼（IE）比 氧濃度（FIO2） 呼氣末正壓 （PEEP）108潮氣量 6 610ml/kg10ml/kg（理想體重）（理想體重） ARDSARDS的病人潮氣量為的病人潮氣量為6ml/kg6ml/kg 阻塞性肺疾病病人的潮氣量為阻塞性肺疾病病人的潮氣量為

59、6 68ml/kg8ml/kg 神經肌肉疾病或術后通氣支持的病人潮氣量為神經肌肉疾病或術后通氣支持的病人潮氣量為8 810ml/kg 10ml/kg 若平臺壓高于若平臺壓高于35cmH35cmH2 2O O，應監(jiān)測平臺壓和減少潮，應監(jiān)測平臺壓和減少潮氣量（容許性高碳酸血癥）氣量（容許性高碳酸血癥） 胸壁順應性下降時，可提高胸壁順應性下降時，可提高平臺壓109呼吸頻率 呼吸頻率潮氣量分鐘通氣量（理想狀態(tài)） 設定次數為1215/min，分鐘通氣量達710L/min 為避免為避免auto-PEEP需降低呼吸頻率需降低呼吸頻率 當潮氣量及當潮氣量及pH降低時，須提高呼吸次數降低時，須提高呼吸次數 調整

60、呼吸頻率以達預期的pH和PaCO2 避免呼吸頻率快所產生的auto-PEEP 由于CO2生成過多或無效腔過大而增加分鐘通氣量（10L/min）110吸呼（I E）比 吸氣時間取決于流量、潮氣量、容量通氣中的流量方式 呼氣時間取決于吸氣時間及呼吸頻率 呼氣時間通常應比吸氣時間長（如I E為1 2） 若因正壓通氣反應所致血壓下降或出現auto-PEEP，應延長呼氣時間（如提高吸氣流量、減少潮氣量及呼吸次數） 延長吸氣時間可增加氣道平均壓力，在一些病人中可提高PaO2 I E反比（反比（I E1 1）通氣幾乎無效）通氣幾乎無效 當延長吸氣時間，應嚴密監(jiān)測血流動力學及當延長吸氣時間，應嚴密監(jiān)測血流動力