病例收集模版?zhèn)谠u估三角

1、病例收集模版說明病例收集模版說明 傷口評估三角的應(yīng)用傷口評估三角的應(yīng)用 Triangle of Wound AssessmentPage 1內(nèi)容內(nèi)容病情簡介全身評估傷口局部評估評估分析及確定護理需求傷口處理過程效果評價健康教育小結(jié)病情簡介病情簡介患者基本情況：性別、年齡?；颊呔驮\時情況：主訴、一般狀態(tài)描述患者病史：傷口形成原因，時間，曾經(jīng)使用過的其他治療手段、經(jīng)過及效果，目前采取的治療措施（包括用藥、手術(shù)等）、相關(guān)伴隨疾病化驗結(jié)果：相關(guān)化驗、檢查，包括特殊影像學(xué)、超聲和ABI等結(jié)果體格檢查結(jié)果：初步診斷：Page 3模版模版全身評估全身評估影響傷口愈合的全身性因素：年齡：高齡生活方式：例如大量

2、飲酒、吸煙伴隨疾病：糖尿病、貧血、自身免疫性疾病、惡性疾病、血液循環(huán)系統(tǒng)功能障礙疾病、感覺性或者運動性障礙性疾病、全身或局部感染（例如骨髓炎）身體狀況：營養(yǎng)狀況、肥胖、心理狀態(tài)全身用藥情況：皮質(zhì)類固醇、抗凝血劑、免疫抑制劑、化療藥物、非甾體類抗炎藥等藥物傷口如何影響患者日常生活：更換敷料時疼痛程度、睡眠障礙、浸透和惡臭。Page 4傷口局部評估傷口局部評估傷口局部照片Page 5本模版所用圖片選自河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院王嵐提供病例1.病例照片拍攝清晰2.背景干凈3.每次拍攝角度、范圍、距離、部位固定4.照片上有拍攝日期5.傷口旁有測量工具(傷口尺)或參照物6.每次拍攝亮度適中、顏色一致；傷口

3、床傷口床傷口邊緣傷口邊緣周圍皮膚周圍皮膚傷口床評估傷口床評估傷口床傷口床傷口邊緣傷口邊緣周圍皮膚周圍皮膚傷口部位 _傷口尺寸: 長_cm、寬_cm、深_cm組織類型：黑色壞死 _ % 黃色腐肉 _ % 紅色肉芽 _ % 粉色上皮 _ % 感染征象：局部： 疼痛、紅斑、水腫、局部發(fā)熱、滲出液、延遲愈合、出血/脆弱肉芽、惡臭、潛行全身系統(tǒng)性： 紅斑、發(fā)熱、膿腫/膿液、傷口裂開、蜂窩組織炎、全身不適、WBC計數(shù)增加、淋巴管炎滲出液程度：干燥 濕潤 低度 中度 高度類型：稀薄、濃厚、混濁、膿性（黃色/棕色/綠色）、粉紅色/紅色氣味：無 惡臭疼痛NRS評分：傷口傷口邊緣邊緣評估評估傷口床傷口床傷口邊緣傷

4、口邊緣周圍皮膚周圍皮膚l 浸漬：l 脫水：l 潛行/竇道：竇道：方位 _ 點方向，深度 _ cm瘺管：方位 _ 點方向，通向 _潛行：范圍 _-_點方位，深度 _ cml 卷邊：傷口傷口周圍周圍皮膚皮膚評估評估傷口床傷口床傷口邊緣傷口邊緣周圍皮膚周圍皮膚傷口邊緣4cm范圍內(nèi)的皮膚以及敷料覆蓋的所有皮膚：l 浸漬： _-_ cml 表皮脫落： _-_ cml 皮膚干燥： _-_ cml 過度角化： _-_ cml 胼胝： _-_ cml 濕疹/色素沉著： _-_ cml 紅腫： _-_ cmPage 9傷口評估三角傷口評估三角-確定護理需求確定護理需求治療目標(biāo)：保護肉芽/上皮組織失活組織的清創(chuàng)（

5、例如壞死組織和腐肉），降低感染風(fēng)險。管理濕性平衡（補水或減輕滲出液程度，生成濕潤傷口環(huán)境，例如使用合適敷料）。減少傷口生物負載/控制感染（例如局部抗菌治療-包括銀離子敷料-可用于局部感染和結(jié)合使用抗生素療法用于治療彌散性或全身性感染）。保護周圍皮膚（例如降低過于濕潤導(dǎo)致的浸漬風(fēng)險或?qū)Ω稍锲つw重新補水）。改善患者舒適度（例如減輕疼痛和盡可能減少傷口異味）全身護理目標(biāo)：輔助翻身、排泄物管理、營養(yǎng)支持、康復(fù)鍛煉，喚醒治療傷口評估三角傷口評估三角-選擇合適產(chǎn)品選擇合適產(chǎn)品/敷料敷料傷口床傷口床傷口邊緣傷口邊緣周圍皮膚周圍皮膚l清除無活性組織（清創(chuàng)膠）l控制滲出液（例如選擇病因療法/合適敷料）l控制細菌

6、負載量（例如銀離子敷料）l對傷口床補水（例如水凝膠）l保護肉芽/上皮組織（例如硅膠/無粘邊泡沫敷料/水膠體敷料）制定治療計劃，例如100%肉芽組織/愈合。如果2-4周后仍沒有改善跡象，回顧治療計劃或咨詢專家控制滲出液（例如選擇病因療法/合適敷料）對傷口邊緣補水（例如膏劑）清除無活性組織（清創(chuàng)膠）保護肉芽/上皮組織（例如硅膠/無粘邊泡沫敷料/水膠體敷料）控制滲出液（例如選擇病因療法/合適敷料）保護皮膚（例如護膚產(chǎn)品/硅膠敷料、避免過敏原）補充皮膚水分（例如潤膚劑）清除無活性組織（清創(chuàng)）傷口處理過程傷口處理過程1首次傷口處理照片：處理前、處理后圖片日期處理過程：清創(chuàng)、沖洗、引流內(nèi)層敷料：產(chǎn)品種類、

7、型號、數(shù)量外層敷料：產(chǎn)品種類、型號、數(shù)量其他處理：彈力繃帶加壓包扎（壓力療法）、患肢抬高Page 11圖例：X年X月X日，第一次傷口處理康惠爾清創(chuàng)膠拜爾坦銀離子藻酸鹽敷料+拜爾坦泡沫敷料1.每次操作過程記錄完整2.能夠看到產(chǎn)品應(yīng)用傷口處理過程傷口處理過程2第二次傷口處理照片：處理前、處理后日期、間隔時間、換藥頻次傷口變化描述：就變化進行簡單重新評估處理過程：清創(chuàng)、沖洗、引流內(nèi)層敷料：產(chǎn)品種類、型號、數(shù)量外層敷料：產(chǎn)品種類、型號、數(shù)量使用產(chǎn)品變化及原因其他處理：彈力繃帶加壓包扎（壓力療法）、患肢抬高Page 12圖例： X年X月X日，第二次換藥康惠爾清創(chuàng)膠拜爾坦泡沫敷料1.傷口愈合過程完整（每階

8、段均有），能夠見到明顯效果；2. 應(yīng)顯示不同階段應(yīng)用不同產(chǎn)品傷口處理過程傷口處理過程N第N次傷口處理照片：日期、間隔時間、換藥頻次傷口變化描述：傷口完全愈合Page 13圖例： X年X月X日，第N次換藥康惠爾透明貼1.最終結(jié)果為傷口完全愈合最佳2.至少能夠見到明顯效果，有待今后跟蹤傷口處理前后效果評價傷口處理前后效果評價首次傷口處理前和最后記錄照片：傷口情況變化描述：傷口面積明顯縮小%，感染控制，異味消除、完全愈合Page 14治療前治療后治療階段x天健康教育改變生活方式：戒煙、戒酒控制原發(fā)病：高血壓、糖尿病患處局部護理：保暖、避免局部皮膚損傷、減壓。患肢鍛煉：在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下鍛煉Page 1

9、5病例小結(jié)整體治療時間：最開始處理到最后跟蹤/愈合時間治療費用：住院費用、敷料費用處理難點和關(guān)鍵措施：本病例主要愈合障礙和處理措施敷料效果評價：促進傷口愈合、縮短住院時間、降低感染機會、增進患者舒適、 提高滿意度其他注意事項：Page 16個案分享個案分享 急診科急診科溫婭瓊溫婭瓊Page 18內(nèi)容內(nèi)容病情簡介全身評估傷口局部評估評估分析及確定護理需求傷口處理過程效果評價健康教育小結(jié)模版模版病情簡介病情簡介患者基本情況：巫冬梅，女，89歲患者就診時情況：被摩托車撞至右小腿皮膚軟組織挫裂傷并感染患者病史：于2016-6-13日受傷外院清創(chuàng)治療，拆線后傷口紅腫，內(nèi)有積血化驗結(jié)果：傷口分泌物細菌培養(yǎng)

10、，銅綠假單胞菌感染體格檢查結(jié)果：無異常初步診斷：右小腿皮膚軟組織挫裂傷并感染Page 20全身評估全身評估影響傷口愈合的全身性因素：年齡：生活方式：伴隨疾?。荷眢w狀況：全身用藥情況：傷口對患者日常生活的影響：Page 21模版模版?zhèn)诰植吭u估傷口局部評估_傷口床評估傷口床評估傷口床傷口床傷口邊緣傷口邊緣周圍皮膚周圍皮膚傷口部位 _傷口尺寸: 長_cm、寬_cm、深_cm組織類型：黑色壞死 _ % 黃色腐肉 _ % 紅色肉芽 _ % 粉色上皮 _ % 感染征象：局部： 全身： 滲出液程度：類型：氣味：疼痛NRS評分：模版模版?zhèn)趫D片傷口局部評估傷口局部評估_ 傷口傷口邊緣邊緣評估評估傷口床傷口床

11、傷口邊緣傷口邊緣周圍皮膚周圍皮膚l 浸漬：l 脫水：l 潛行/竇道：竇道：方位 _ 點方向，深度 _ cm瘺管：方位 _ 點方向，通向 _潛行：范圍 _-_點方位，深度 _ cml 卷邊：模版模版?zhèn)趫D片傷口局部評估傷口局部評估_周圍周圍皮膚皮膚評估評估傷口床傷口床傷口邊緣傷口邊緣周圍皮膚周圍皮膚傷口邊緣4cm范圍內(nèi)的皮膚以及敷料覆蓋的所有皮膚：l 浸漬： _-_ cml 表皮脫落： _-_ cml 皮膚干燥： _-_ cml 過度角化： _-_ cml 胼胝： _-_ cml 濕疹/色素沉著： _-_ cml 紅腫： _-_ cm模版模版?zhèn)趫D片Page 25傷口評估三角傷口評估三角-確定護

12、理需求確定護理需求治療目標(biāo)：保護肉芽/上皮組織失活組織的清創(chuàng)管理濕性平衡減少傷口生物負載/控制感染保護周圍皮膚改善患者舒適度全身護理目標(biāo)模版模版?zhèn)谠u估三角傷口評估三角-選擇合適產(chǎn)品選擇合適產(chǎn)品/敷料敷料傷口床傷口床傷口邊緣傷口邊緣周圍皮膚周圍皮膚l清除無活性組織l控制滲出液l控制細菌負載量l對傷口床補水l保護肉芽/上皮組織治療目標(biāo)：控制滲出液對傷口邊緣補水清除無活性組織保護肉芽/上皮組織控制滲出液保護皮膚補充皮膚水分清除無活性組織模版模版?zhèn)谔幚磉^程傷口處理過程1首次傷口處理照片：日期處理過程：xxxx內(nèi)層敷料：外層敷料：其他處理：Page 27圖例：X年X月X日，第一次傷口處理模版模版?zhèn)趫D片1傷口圖片2產(chǎn)品圖片1產(chǎn)品圖片2傷口處理過程傷口處理過程2第二次傷口處理照片：日期傷口變化描述：處理過程：xxxx內(nèi)層敷料：外層敷料：使用產(chǎn)品變化及原因其他處理：Page 28圖例：X年X月X日，第二次傷口處理模版模版?zhèn)趫D片1傷口圖片2產(chǎn)品圖片1產(chǎn)品圖片2傷口處理過程傷口處理過程N第N次傷口處理照片：日期傷口變化描述：Page 29圖例：X年X月X日，第N次傷口處理模版