2021年度神經(jīng)外科知識點

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4、，腦損傷 等。2.Oppenheim征（奧本海姆征）：醫(yī)生用拇指及食指沿患者脛骨前緣用力由上向 下滑壓，陽性體現(xiàn)同Babinski征。3. Gordon征（戈登征）：檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性體現(xiàn)同Babinski 征。4. Chaddock征（查多克征）：竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處為止，陽 性體現(xiàn)同Babinski征。5. Gonda征（岡達征）：緊壓足外側(cè)兩趾向下，數(shù)秒鐘后突然放松，陽性體現(xiàn)同Babinski 征。6.Schaffer征（夏菲征）：用拇、示指捏壓病人跟腱，浮現(xiàn)拇址背屈為陽性。7.掌下頜反射：用尖銳物體刺劃手掌大魚際皮膚時，浮現(xiàn)同側(cè)下亥頁部肌肉反射性 收縮

5、。正常人7%浮現(xiàn)，當(dāng)錐體束損傷時浮現(xiàn)。腦干損傷臨床體現(xiàn)1. 意識障礙原發(fā)性腦干損傷患者，傷后常及時發(fā)生丹迷，輕者對痛刺激可有反映，爪者昏迷 限度深，一切反射消失。如有昏迷持續(xù)時間較長，很少浮現(xiàn)中間蘇醒或中間好轉(zhuǎn) 期，應(yīng)想到合并顱內(nèi)血腫或其她因素導(dǎo)致繼發(fā)性腦干損傷。2. 瞳孔和眼運動 變化眼球活動和瞳孔調(diào)節(jié)功能由動眼、滑車及外展等腦神經(jīng)管理，它們神經(jīng)核均 位于腦干，腦干損傷時可有相應(yīng)變化，臨床上有定位意義。中腦損傷時，初期兩 側(cè)瞳孔不等大，傷側(cè)瞳孔散大，對光反映消失，眼球向下外傾斜；兩側(cè)損傷時， 兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定。腦橋損傷時，可浮現(xiàn)兩瞳孔極度縮小，光反射消失， 兩側(cè)眼球內(nèi)斜，同向偏斜或兩側(cè)

6、眼球分離等征象。3. 去皮質(zhì)強直是中腦損傷重要體現(xiàn)之一。由于中腦前庭核水平存在增進伸肌收縮中樞，而中腦 紅核及其周邊網(wǎng)狀構(gòu)造是抑制伸肌收縮中樞所在。兩者之間切斷時，便浮現(xiàn)去皮 質(zhì)強宜。體現(xiàn)為伸肌張力増髙，兩上肢過伸并內(nèi)旋，下肢亦過度伸直，頭部后仰 呈角弓反張狀。損傷較輕者可為陣發(fā)性，重者則持續(xù)發(fā)作。4. 錐體束征是腦干損傷重要體征之一。涉及肢體癱瘓、肌張力増高，腱反射亢進和病理反射 浮現(xiàn)等。在腦干損傷初期，由于各種因素影響，錐體束征浮現(xiàn)常不恒定。但基底 部損傷時，體征常較恒定。如腦干一側(cè)性損傷則體現(xiàn)為交叉性癱瘓，涉及肢體癱 瘓、肌張力增高、腱反射亢進及病理反射陽性。嚴重損傷處在急性休克期時，所

7、 有反射可消失，病情穏定后才可浮現(xiàn)。三偏征（1）偏癱：是指患者半側(cè)隨意運動障礙。支配隨意運動神經(jīng)纖維叫椎體束，該 束是從大腦皮層運動中樞中央前回大椎體細胞發(fā)出纖維，下行通過內(nèi)囊到延髓下 端交叉，到對例相應(yīng)脊髓前角細胞，再從前角細胞發(fā)出纖維支配骨骼肌。如內(nèi)囊 出血時，受損椎體束是在交叉平面以上，故癱瘓發(fā)生在病故對側(cè)，浮現(xiàn)對側(cè)面、 舌癱及肢體癱。（2）偏身感覺障礙：指患者半側(cè)痛覺、溫度覺和本體覺障礙。（3）偏盲：一側(cè)視束和視放射神經(jīng)纖維，來自兩眼同側(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維，經(jīng)內(nèi) 囊后支到矩狀裂視覺中樞，反映對側(cè)視野，如內(nèi)囊受損、視放射受損，則對側(cè)視 野偏盲。后組顱神經(jīng)涉及如下幾組神經(jīng)：A .舌咽神經(jīng)B.迷

8、走神經(jīng)C.副神經(jīng)D.舌下神經(jīng)一舌咽神經(jīng)舌支：支配舌后1/3味覺和腮腺分泌咽支：和迷走神經(jīng)共同支配 咽部感覺和咽部肌肉頸動脈竇支：分布于頸動脈竇核頸動脈小球，將BP和血 中C02濃度變化傳入中樞，反射性調(diào)節(jié)BP和呼吸。鼓室神經(jīng)：控制腮腺分泌。 體現(xiàn)為聲音嘶啞，吞咽障礙，咽部感覺減退或消失。二迷走神經(jīng)可分頸部：喉上、頸心支。胸部：喉返、支氣管支、食管支、胸 心支。腹部：胃前支、肝支、胃后支、腹腔支。損傷產(chǎn)生癥狀可分為三方面： 運動障礙、感覺障礙、植物神經(jīng)功能失調(diào)運動障礙有失音、發(fā)音困難、吞咽困難、 軟腭運動麻痹和食道痙攣等，迷走神經(jīng)是支配軟腭和聲帶肌運動神經(jīng)。軟腭麻痹 導(dǎo)致進食時鼻腔反流和說話帶鼻

9、音。喉返神經(jīng)麻痹導(dǎo)致喉麻痹，因聲帶肌麻痹聲 音嘶啞。植物神經(jīng)功能失調(diào)：心率失常、胃擴張感覺障礙限于咽喉部喉部和外耳 部。迷走神經(jīng)興奮時重要體現(xiàn)為：心率減慢、血管擴張、血壓下降、肖腸端動加 快、平滑肌痙攣引起腹痛，還會浮現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。當(dāng)迷走神通過度興奮時， 可引起面色蒼白、出冷汗、嘔吐、心動過緩、血壓減少，甚至心律失常、昏厥、 抽搐、甚至心臟停搏等，稱迷走神經(jīng)興奮綜合癥。三副神經(jīng)是純運動神經(jīng)，有腦神經(jīng)和脊神經(jīng)兩個根匯合成。受到病變時浮現(xiàn)痙攣 斜頸，受損時可見患側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌癱瘓。如周邊性癱瘓則頭不能轉(zhuǎn)向健 側(cè)，患側(cè)聳月無力，浮現(xiàn)垂肩四舌下神經(jīng)也是純運動神經(jīng)，支配舌肌運動。伸舌時舌偏向

10、患側(cè)，縮舌時偏向健 側(cè)，有時說話笨拙。滑車神經(jīng)：支配上斜肌三叉：眼神經(jīng)/下頜神經(jīng)/上頜神經(jīng)。三叉神經(jīng)周邊性完全損傷：感覺障礙：同側(cè)面/口腔/鼻黏膜感覺喪失，角膜反射消失。運動障礙：患側(cè)咀嚼肌癱瘓，咬合無力動眼：瞳孔對光反射，視力調(diào)節(jié)反射作用視神經(jīng)：傳導(dǎo)視覺沖動面神經(jīng)：起于腦橋，面肌運動/淚腺/下頜下腺/舌下腺鼻黏膜腺/舌前2/3味帯展神經(jīng)：外宜肌，眼球不能外展，產(chǎn)生斜內(nèi)肌受損：前額葉：一側(cè)無明顯癥狀，雙側(cè)體現(xiàn)性格、判斷力、理解力變化枕葉：視力頂葉：感覺、失語癥、失讀癥額葉：聽力、失語、幻視、幻嗅、海馬（記憶障礙）勝妝體：失語、而肌麻痹、肢體失用，同向偏盲內(nèi)囊：三偏基底節(jié)：肌張力増高或減少，運動

11、增長或減少副交感神經(jīng)：增進胃腸活動，消化腺分泌瞳孔縮小以減少刺激心跳減慢，血壓減少，支氣管縮小交感神經(jīng)興奮能引起腹腔內(nèi)臟及皮膚末梢血管收縮、心搏加強和加速、新陳代謝 亢進、瞳孔散大、疲乏肌肉工作能力增長等顱內(nèi)壓增高時1. 腦血流量下降，腦缺血甚至腦死亡2. 腦位移和腦疝3. 腦水腫（血管源性/細胞毒性）4. 庫欣反映：顱內(nèi)壓增高時，血壓上升，心率脈搏下降，呼吸紊亂，體溫升高。5. 胃腸功能紊亂及消化道出血6. 肺水腫，顱內(nèi)壓升高，BP上升，左心室負荷過重腰穿前：1凝血功能2排空膀胱腰穿后：1敷料2去枕平臥4-6小時3記錄壓力/顏色/形狀部位：第3-4或4-5腰椎腦有液：C1： 120-131葡

12、萄糖：2. 5-4. 5蛋白：0. 15-0. 45腰穿禁忌征1. 顱壓明顯升高，有腦疝跡象2. 病情危重/躁動不安3. 局部皮膚/皮下組織/脊柱感染4. 急性脊筋損傷5. 凝血功能障礙6. 椎管內(nèi)占位性病變腰穿3管血：1. 細菌培養(yǎng)2. 化學(xué)分析和免疫學(xué)檢查3. 普通性狀檢査和顯微鏡檢査壓力：70-200mmH20 即 0. 686-1. 96KpaCSF:血性/粉紅色，出血淡黃色/紅黃色：出血，紅細胞己破壞，血漿蛋白進入csf云霧狀：白細胞300*102蛋白質(zhì)升高，大量細菌，真菌，腦膜炎CSF中糖，明顯減少：化膿性腦膜炎輕中度減少：腦膜炎/腦膜癌/轉(zhuǎn)移癌導(dǎo)致或稍髙：病毒感染時筑，腦膜炎：下

13、降激烈嘔吐，因血氯下降而下降蛋白質(zhì)，升高：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染/腦子里/椎管梗阻/腦出血休克：低血容量性/感染性/過敏性/神經(jīng)性/心源性腰大池引流管：1. 放置3-4天，普通不超過5-7天2. 引流量150-350ml/d, 10-15ml/h,正常腦脊液分泌400-500,故每日不超過500ml3. 并發(fā)癥：顱內(nèi)感染/低顱壓/顱內(nèi)血腫/拔管指征：1. 色清/理化性質(zhì)正常2. 拔管前一天夾管，觀測與否顱壓高/或復(fù)查CT3. 拔管后縫合，觀測與否漏夜一套濕衣服500ml, 24小時呼吸道蒸發(fā)500ml,前列地爾（凱時）：1.改進心腦血管微循環(huán)障礙2.抑制血栓形成壓腹實驗：以拳頭用力壓迫病員上腹部或令

14、其屏氣，使下腔靜脈及下胸段如下硬 脊膜外靜脈充血，引起上述水平如卜腦脊液壓力迅速上升，可理解下胸段及腰齦 部脊髓蛛網(wǎng)膜下腔以及腰穿針和測壓管有無梗阻。正常時壓力升高約為初壓兩 倍，壓迫停止后壓力迅速下降至初壓水平。AVM是一種先天性腦血管病。重要缺陷是腦某些動脈與靜脈之間缺少毛細血管, 使某些腦動脈與腦靜脈直接相通形成腦動靜脈痿性畸形，導(dǎo)致腦血液動力學(xué)上紊 亂，臨床上以重發(fā)顱內(nèi)出血、抽擂、短暫腦缺血發(fā)作及進行癱瘓為重要體現(xiàn)。海綿狀血管痛是指由眾多薄壁血管構(gòu)成海綿狀異常血管團，函要臨床體現(xiàn)依次為 癒癇(35.8%)、顱內(nèi)出血(25.4%)、神經(jīng)功能障SJ (20.2%)和頭痛頸內(nèi)動脈海綿竇痿(C

15、CF)是指顱內(nèi)海綿竇段頸內(nèi)動脈自身或其在海綿竇段內(nèi)分支 破裂，與海綿竇之間形成異常動、靜脈溝通，導(dǎo)致海綿竇內(nèi)壓力增高而浮現(xiàn)一系 列臨床體現(xiàn)煙霧病又名Moyamoya病，腦底異常血管網(wǎng)，是一組以Willis環(huán)雙側(cè)重要分支血 管(頸內(nèi)動脈虹吸段及大腦前、中動脈，冇時也涉及大腦后動脈起始部慢性進行 性狹窄或閉塞，繼發(fā)浮現(xiàn)側(cè)支異常小血管網(wǎng)為特點腦血管病。腦積水是由于顱腦疾患使得腦有液分泌過多或(和)循環(huán)、吸取障礙而致顱內(nèi)腦 脊液量增長，腦室系統(tǒng)擴大或(和)蛛網(wǎng)膜F腔擴大一種病癥。枕大孔區(qū)綜合征特性性體現(xiàn)。1. 后組顱神經(jīng)(IX、X、XI、刈)損害癥狀：浮現(xiàn)吞咽或發(fā)音困難，斜頸與舌肌萎 縮等。2. 頸神

16、經(jīng)根受損及腦膜刺激癥狀：枕頸部放射性疼痛，手指發(fā)麻及上肢肌肉萎縮, 后枕部感覺減退。頸項強硬，枕頸部壓痛，逼迫頭位等。3. 延筋及頸髓損害癥狀：涉及維體束征和脊髓丘腦束征，如進行性四肢無力或感 覺異常，可有括約肌功能障瑯，晚期可浮現(xiàn)呼吸困難等。4. 小腦受損癥狀：如眼球震顫，步態(tài)不穩(wěn)，意向性震顫等。5. 腰穿時可有腦脊液梗阻及顱內(nèi)壓增高征象。胰島素速效：正規(guī)，諾和靈R中效:諾和靈N,優(yōu)泌林N長效：來得時腦垂量占體15： 2%-3%，但其所需要血流玷則占心輸出量15%-20%o腦血流代=腦灌注壓（CDD70-90） /腦血管阻力I=平均動脈壓（maD70100） 顱 內(nèi)壓（icp）I=舒張壓+1

17、/3脈壓差脊髓和腦，脊髓分灰質(zhì)和白質(zhì)，灰質(zhì)分前角和后角，前角運動，后角感覺脊局空洞癥是慢性進行性脊她變性疾病，病變多位于頸、胸筋；當(dāng)累及延懈，稱 為延儲空洞癥。其病變特點為骨愀（重要是灰質(zhì)）內(nèi)形成空腔及膠質(zhì)增生。臨床 體現(xiàn)感覺障礙/運動障礙/自主神經(jīng)障W/Horner征/骨關(guān)節(jié)皮膚營養(yǎng)障礙?？砂磯?頸外及腹部，觀測脊髓壓力Horner征體現(xiàn)為瞳孔縮小，眼瞼下垂及眼裂狹小，眼球內(nèi)陷，患側(cè)額部無汗。炎癥者行抗 感染治療；腫瘤者行化療、放療、手術(shù)等治療；原發(fā)病對癥、增援、增強免疫治療。壓頸實驗：煙霧病：名稱不大于v不不大于正常值Glu：2.6253.9-6.1Ca：2.25-2.75Na：11516

18、0135-155Hco3：1()4022-27Ph：7.157.587.35-7.45Pco2：2()6535-45K：363.5-5.5Pt：37, 50 （重肝病）I2-14SAptt：208024-36sWbc：1.5504-10*10 9Pit：20, 10 （血液科）100-300Hb：55113-151Po280-100血小板正常值10-30萬/ul低鉀血癥：因素1. 堿中毒：細胞內(nèi)細胞外，細胞外K-細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移2. 癥狀過量胰島素神經(jīng)肌肉：1. 心血管：2. 泌尿：3. 內(nèi)分泌：4消化：5.心電圖：ST段壓低，T波壓低/增寬/倒置，Q-T延長常見腦岀血部位:A座質(zhì)動岫亨遇支一腦葉出

19、曲卻出働C丘蜀早ilUMtd冬正中動J*-tern出血I SCAWAI5分吏 MS出血（S狀板）基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常用腦出血部位，豆紋動脈破裂出血血腫即位于 基底節(jié)。基底節(jié)出血又可以細分為：殼核出血，丘腦出血，尾狀核頭出血等。殼核出血：基底節(jié)區(qū)殼核是較為常用岀血部位，約占50%60%,重要有豆紋 動脈外側(cè)在破裂引起，出血后可突破至內(nèi)囊，臨床體現(xiàn)與血腫部位和血腫量關(guān)于, 中大量出血時常用癥狀重要體現(xiàn)為內(nèi)囊受損引起對側(cè)偏癱，還可有雙眼向病灶一 側(cè)凝視，偏身感覺障礙等。出血量大時影響腦脊液循環(huán)，壓迫腦組織產(chǎn)生短時間 內(nèi)祚迷、呼吸心跳受影響，甚至浮現(xiàn)短時間內(nèi)死亡，出血量小時僅體現(xiàn)為肢體癥 狀，

20、臨床上較為多見。丘腦出血：相對殼核出血發(fā)生率較低，重要由于丘腦穿支動脈或者丘腦膝狀體 動脈破裂導(dǎo)致，丘腦出血特點除與殼核岀血類似癥狀如偏身運動障礙、感覺障礙 等，可浮現(xiàn)精神障礙，臨床上常用有情緒低落、淡漠等，還可浮現(xiàn)癡呆、記憶力 下降等癥狀，出血量較大亦可短時間內(nèi)危急生命。由于位置接近第三腦室，丘腦 出血癥狀容易重復(fù)，還易浮現(xiàn)持續(xù)性頑固高熱等癥狀。各種出血體現(xiàn)癥狀：1內(nèi)囊出血：（1）偏癱：是指患者半側(cè)隨意運動障礙。支配隨意運動神經(jīng)纖維叫椎體束，該 束是從大腦皮層運動中樞中央前回大椎體細胞發(fā)出纖維，下行通過內(nèi)囊到延髓下 端交叉，到對側(cè)相應(yīng)脊髓前角細胞，再從前角細胞發(fā)出纖維支配骨骼肌。如內(nèi)囊 出血時，受損椎體束是在交叉平面以上，故癱瘓發(fā)生在病故對側(cè)，浮現(xiàn)對側(cè)面、 舌癱及肢體癱。（2）偏身感覺障礙：。 脊飽后角（支配感覺）（3）偏盲：一側(cè)視束和視放射神經(jīng)纖維，反映對側(cè)視野，如內(nèi)囊受損、視放射 受損，