心臟體檢心雜音聽診

1、復(fù)習(xí)舊課復(fù)習(xí)舊課 心臟聽診的內(nèi)容？心臟聽診的內(nèi)容？心率心率心律心律心音心音額外心音額外心音心雜音心雜音心包摩擦音心包摩擦音心臟檢查心臟檢查3 3 南陽醫(yī)專內(nèi)科教研室南陽醫(yī)專內(nèi)科教研室 主講主講 艾娟艾娟 心雜音、心包摩擦音聽診心雜音、心包摩擦音聽診血管檢查血管檢查心雜音概念：心雜音概念：是指在心音和額外心音之外，是指在心音和額外心音之外， 心心臟收縮或舒張時(shí)血液在心臟或血管臟收縮或舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生內(nèi)產(chǎn)生渦流（湍流）渦流（湍流）所致的室壁、所致的室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲瓣膜或血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音。音。雜音的產(chǎn)生機(jī)制（雜音的產(chǎn)生機(jī)制（6點(diǎn)）點(diǎn)）瓣膜口狹窄或大血管狹窄：

2、二尖瓣狹窄。瓣膜口狹窄或大血管狹窄：二尖瓣狹窄。心腔內(nèi)漂浮物：乳頭肌、腱索斷裂的殘端漂浮。心腔內(nèi)漂浮物：乳頭肌、腱索斷裂的殘端漂浮。異常通道：房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。異常通道：房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。瓣膜口關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。瓣膜口關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。血流加速：劇烈運(yùn)動(dòng)、高熱、甲亢。血流加速：劇烈運(yùn)動(dòng)、高熱、甲亢。血液粘度降低：嚴(yán)重貧血。血液粘度降低：嚴(yán)重貧血。 雜音聽診的要點(diǎn)（雜音聽診的要點(diǎn)（6 6點(diǎn)）點(diǎn)） 最響部位最響部位 ：見下圖：見下圖當(dāng)聽到雜音時(shí)，應(yīng)根據(jù)其最響亮的部位、出當(dāng)聽到雜音時(shí)，應(yīng)根據(jù)其最響亮的部位、出現(xiàn)時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)、強(qiáng)度及形態(tài)，以及雜現(xiàn)時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)

3、、強(qiáng)度及形態(tài)，以及雜音與呼吸、體位、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系來判斷其臨床音與呼吸、體位、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系來判斷其臨床意義。意義。三尖瓣病變?nèi)獍瓴∽冎鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉肺動(dòng)脈瓣病變肺動(dòng)脈瓣病變房間隔缺損房間隔缺損二尖瓣病變二尖瓣病變主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄室間隔缺損室間隔缺損舒張期舒張期收縮期收縮期 SMSM（器質(zhì)性器質(zhì)性/ /功能性功能性）：主動(dòng)脈瓣狹窄收縮中期）：主動(dòng)脈瓣狹窄收縮中期DMDM（病理性器質(zhì)性病理性器質(zhì)性）：二尖瓣狹窄舒張中晚期）：二尖瓣狹窄舒張中晚期 時(shí)期：時(shí)期：（病理性器質(zhì)性病理性器質(zhì)性）：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉連續(xù)性：連續(xù)性：音調(diào)音調(diào)-柔和（功能性雜

4、音）柔和（功能性雜音） 粗糙（器質(zhì)性雜音）粗糙（器質(zhì)性雜音）音色音色-吹風(fēng)樣、噴射樣、隆隆樣、機(jī)器樣、吹風(fēng)樣、噴射樣、隆隆樣、機(jī)器樣、 哈氣樣、音樂樣、鳥鳴樣等哈氣樣、音樂樣、鳥鳴樣等性質(zhì)：性質(zhì)：心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音二尖瓣狹窄；二尖瓣狹窄；心尖區(qū)粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音心尖區(qū)粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期哈氣樣雜音主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期哈氣樣雜音主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全全收縮期收縮期噴射性噴射性雜音雜音主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄樂音樣雜音樂音樣雜音感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎雜音傳導(dǎo)（一般沿血流方向）雜音傳導(dǎo)（一般沿血流方向）級(jí)別級(jí)別響度響度

5、雜音聽診特點(diǎn)雜音聽診特點(diǎn)震顫震顫1最輕最輕很弱，安靜環(huán)境下仔細(xì)很弱，安靜環(huán)境下仔細(xì) 聽才能聽到聽才能聽到 無無2輕度輕度較易聽到，不太響亮較易聽到，不太響亮無無3中度中度明顯，較響亮明顯，較響亮無無/有有4響亮響亮響亮響亮有有5很響很響很強(qiáng)，向四周傳導(dǎo)，聽診器離開胸壁很強(qiáng)，向四周傳導(dǎo)，聽診器離開胸壁聽不到聽不到明顯明顯6最響最響震耳，即使聽診器離胸壁也可聽到震耳，即使聽診器離胸壁也可聽到強(qiáng)烈強(qiáng)烈 雜音的強(qiáng)度分級(jí)（雜音的強(qiáng)度分級(jí)（Levine 6Levine 6級(jí)分級(jí)法級(jí)分級(jí)法) )雜音強(qiáng)度的記錄方法雜音強(qiáng)度的記錄方法雜音級(jí)別為分子，雜音的分類法為分母。雜音級(jí)別為分子，雜音的分類法為分母。 例：

6、例：SM 2/6級(jí)級(jí)一般認(rèn)為：一般認(rèn)為：SM2/6級(jí)以下為功能性，級(jí)以下為功能性， 3/6級(jí)和級(jí)和3/6級(jí)以上為器質(zhì)性。級(jí)以上為器質(zhì)性。雜音強(qiáng)度另一種分類法（三級(jí)分法）：雜音強(qiáng)度另一種分類法（三級(jí)分法）：輕度、中度、重度輕度、中度、重度雜音強(qiáng)度取決于：狹窄程度、血流速度、心雜音強(qiáng)度取決于：狹窄程度、血流速度、心肌收縮力、壓力階差。肌收縮力、壓力階差。雜音的強(qiáng)度不一定與雜音的強(qiáng)度不一定與病變的程度成正比。病變的程度成正比。強(qiáng)度變化形態(tài)強(qiáng)度變化形態(tài)1：遞增性：二：遞增性：二尖瓣狹窄尖瓣狹窄2：遞減性：主：遞減性：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全3：遞增遞減性：遞增遞減性：主動(dòng)脈瓣狹窄。主動(dòng)脈瓣狹窄。

7、4：連續(xù)型：動(dòng)：連續(xù)型：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。脈導(dǎo)管未閉。5：一貫性：二：一貫性：二尖瓣關(guān)閉不全尖瓣關(guān)閉不全S1S2S1S1S1S2小菱形小菱形大菱形大菱形S1S2S1 1、 雜音雜音更明顯更明顯的體位：的體位： 左側(cè)臥位左側(cè)臥位，二尖瓣狹窄的雜音增強(qiáng)；，二尖瓣狹窄的雜音增強(qiáng)； 坐位前傾坐位前傾，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯；，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯； 仰臥位仰臥位，二尖瓣、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的，二尖瓣、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音明顯；雜音明顯； 2、 雜音雜音減弱或增強(qiáng)減弱或增強(qiáng)的體位的體位 蹲蹲/臥位臥位迅速站立迅速站立，大多數(shù)雜音減弱，而肥厚，大多數(shù)雜音減弱，而肥厚梗阻型心肌病雜

8、音增強(qiáng)；梗阻型心肌病雜音增強(qiáng)； 立位立位迅速平臥迅速平臥，大多數(shù)雜音增強(qiáng)，而肥厚梗阻，大多數(shù)雜音增強(qiáng)，而肥厚梗阻型心肌病的雜音減弱。型心肌病的雜音減弱。 體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音呼吸：呼吸：深吸氣時(shí)，右心的雜音（肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣）深吸氣時(shí)，右心的雜音（肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣）增強(qiáng)；增強(qiáng)；呼氣時(shí)，左心的雜音呼氣時(shí)，左心的雜音（主動(dòng)脈瓣、二尖瓣）（主動(dòng)脈瓣、二尖瓣）增強(qiáng)。增強(qiáng)。Valsava 動(dòng)作：胸內(nèi)壓持續(xù)高，回心血量減動(dòng)作：胸內(nèi)壓持續(xù)高，回心血量減少，肥厚性梗阻性心肌病雜音增強(qiáng)，左右心少，肥厚性梗阻性心肌病雜音增強(qiáng)，左右心雜音均

9、減弱。雜音均減弱。運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)后心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)、運(yùn)動(dòng)后心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)、心排血量增多、血流速度加快，雜音增強(qiáng)。心排血量增多、血流速度加快，雜音增強(qiáng)。功能性雜音和器質(zhì)性雜音的鑒別功能性雜音和器質(zhì)性雜音的鑒別鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn) 功能性功能性 器質(zhì)性器質(zhì)性年齡年齡 兒童、青少年多見兒童、青少年多見 見于任何年齡見于任何年齡部位部位 肺動(dòng)脈瓣區(qū)和肺動(dòng)脈瓣區(qū)和/或心尖部或心尖部 見于任何瓣膜區(qū)見于任何瓣膜區(qū) 性質(zhì)性質(zhì) 柔和、吹風(fēng)樣柔和、吹風(fēng)樣 粗糙，吹風(fēng)樣或噴射樣粗糙，吹風(fēng)樣或噴射樣持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 短短 較長，常為全收縮期較長，常為全收縮期強(qiáng)度強(qiáng)度 一般一般2/6級(jí)或以下級(jí)或以下 常在

10、常在3/6級(jí)以上，震顫級(jí)以上，震顫傳導(dǎo)傳導(dǎo) 較局限較局限 較廣泛而遠(yuǎn)較廣泛而遠(yuǎn)心臟形態(tài)心臟形態(tài) 正常正常 有心房或有心房或/和心室增大和心室增大 重度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，引起二尖瓣重度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，引起二尖瓣相對(duì)性相對(duì)性的狹窄產(chǎn)生心尖部舒張期雜音，稱的狹窄產(chǎn)生心尖部舒張期雜音，稱Austin FlintAustin Flint雜音。雜音。 嚴(yán)重二尖瓣狹窄引起肺動(dòng)脈瓣嚴(yán)重二尖瓣狹窄引起肺動(dòng)脈瓣相對(duì)相對(duì)性性關(guān)閉不全所致肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期，吹關(guān)閉不全所致肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期，吹風(fēng)樣、柔和、遞減型雜音稱風(fēng)樣、柔和、遞減型雜音稱Graham Steell雜音雜音器質(zhì)性二尖瓣狹窄與相對(duì)性的鑒別器質(zhì)性二尖瓣

11、狹窄與相對(duì)性的鑒別 器質(zhì)性器質(zhì)性 相對(duì)性相對(duì)性雜音特點(diǎn)雜音特點(diǎn) 粗糙，遞增型，粗糙，遞增型， 柔和，遞減型，柔和，遞減型， 舒張中晚期，有震顫舒張中晚期，有震顫 舒張?jiān)缙陔s音，無震顫舒張?jiān)缙陔s音，無震顫拍擊性拍擊性S1 常有常有 無無開瓣音開瓣音 可有可有 無無心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) 常有常有 無無X線心影線心影 二尖瓣型，右室、左房大二尖瓣型，右室、左房大 主動(dòng)脈型，左室大主動(dòng)脈型，左室大l見于急性心包炎。見于急性心包炎。l音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣，與心音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣，與心搏一致，收縮舒張期均可出現(xiàn)，與呼搏一致，收縮舒張期均可出現(xiàn)，與呼吸無關(guān)，屏氣時(shí)摩擦音仍存在。吸無關(guān)，屏氣時(shí)摩擦音仍存

12、在。l聽診位置：胸骨左緣聽診位置：胸骨左緣3、4肋間，坐肋間，坐位前傾，體件加壓更清晰。位前傾，體件加壓更清晰。心包摩擦音心包摩擦音l脈搏脈搏l血壓血壓l周圍血管征周圍血管征l肝頸靜脈回流征肝頸靜脈回流征 血管檢查血管檢查l視診視診l1.肝頸靜脈回流征：用手按壓被評(píng)估者肝肝頸靜脈回流征：用手按壓被評(píng)估者肝區(qū)，頸靜脈充盈更明顯，稱為肝頸靜脈回區(qū)，頸靜脈充盈更明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性，是右心功能不全的重要征象之一。流征陽性，是右心功能不全的重要征象之一。 l2.毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓被檢者指甲毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓被檢者指甲甲床末端，或以玻片輕壓其口唇粘膜，如見甲床末端，或以玻片輕壓其

13、口唇粘膜，如見到紅、白交替的節(jié)律性微血管搏動(dòng)現(xiàn)象，稱到紅、白交替的節(jié)律性微血管搏動(dòng)現(xiàn)象，稱 之。之。l觸診（脈博）觸診（脈博）l脈率、脈律、緊張度、強(qiáng)弱變化脈率、脈律、緊張度、強(qiáng)弱變化l脈博波形變化脈博波形變化1 1、水沖脈：脈膊驟起驟落。見于脈壓增、水沖脈：脈膊驟起驟落。見于脈壓增大（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、貧血、大（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、貧血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）2 2、交替脈：脈搏強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，是左室、交替脈：脈搏強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，是左室衰竭的體征衰竭的體征3 3、奇脈：吸氣時(shí)明顯減弱或消失。見于、奇脈：吸氣時(shí)明顯減弱或消失。見于大量心包積液大量心包積液l聽診聽診l槍擊音與槍擊音與

14、Duroziez音：將聽診器體件音：將聽診器體件放在淺表大動(dòng)脈處，聽到放在淺表大動(dòng)脈處，聽到 “噠噠噠噠噠噠”的的聲音，如射槍聲聲音，如射槍聲稱槍擊音稱槍擊音。如將聽診器。如將聽診器體件稍加壓力，則可聽到收縮期與舒張?bào)w件稍加壓力，則可聽到收縮期與舒張期非連續(xù)性雙重雜音，期非連續(xù)性雙重雜音，稱稱Duroziez音音。見于主動(dòng)脈不全、嚴(yán)重貧血等。見于主動(dòng)脈不全、嚴(yán)重貧血等。 股動(dòng)脈聽診股動(dòng)脈聽診l槍擊音槍擊音lDuroziezDuroziez雙重雜音雙重雜音l水沖脈水沖脈l毛細(xì)血管搏動(dòng)征毛細(xì)血管搏動(dòng)征見于能夠引起脈壓差增大的疾病。見于能夠引起脈壓差增大的疾病。 如：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全如：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉

15、不全 甲亢甲亢 嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血 高熱高熱周圍血管征周圍血管征l測量方法測量方法l血壓標(biāo)準(zhǔn)血壓標(biāo)準(zhǔn)l血壓變動(dòng)的臨床意義血壓變動(dòng)的臨床意義 血壓血壓高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)類別類別收縮壓收縮壓(mmHg)(mmHg) 舒張壓舒張壓(mmHg)(mmHg)理想血壓理想血壓1201208080正常血壓正常血壓1301308585正常高值正常高值130-139130-13985-8985-891 1級(jí)高血壓（輕度）級(jí)高血壓（輕度）140-159140-15990-9990-99亞組亞組: :臨界高血壓臨界高血壓140-149140-14990-9490-942 2級(jí)高血壓（中度）級(jí)高血壓（中度

16、）160-179160-179100-109100-1093 3級(jí)高血壓（重度）級(jí)高血壓（重度）180180110110單純收縮性高血壓單純收縮性高血壓1401409090亞組亞組: :臨界高血壓臨界高血壓140-149140-14990901 1、高血壓：至少、高血壓：至少3 3次非同日血壓值達(dá)到次非同日血壓值達(dá)到或超過或超過140/90mmHg140/90mmHg。意義：原發(fā)、繼發(fā)。意義：原發(fā)、繼發(fā)。2 2、低血壓：低于、低血壓：低于90/60mmHg90/60mmHg意義：休克、大量心包積液、極度衰弱。意義：休克、大量心包積液、極度衰弱。血壓變動(dòng)的臨床意義血壓變動(dòng)的臨床意義 心雜音心雜音總結(jié)總結(jié)產(chǎn)生機(jī)制產(chǎn)生機(jī)制聽診要點(diǎn)聽診要點(diǎn)功能雜音功能雜音器質(zhì)雜音器質(zhì)雜音心包心包摩擦音摩擦音意義意義聽診要點(diǎn)聽診要點(diǎn)血管檢查的主要內(nèi)容血管檢查的主要內(nèi)容 臨床病例臨床病例 32歲女患者，因歲女患者，因“勞累后心慌、氣勞累后心慌、氣短短8年，加重伴雙下肢浮腫年，加重伴雙下肢浮腫10天天”就診。就診。查體：口唇紫紺，兩顴部暗紅，心尖查體：口唇紫紺，兩顴部暗紅，心尖區(qū)觸及舒張期震顫，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，區(qū)觸及舒張期震顫，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，呈梨形。二尖瓣區(qū)聽到舒張中晚期隆呈梨形。二尖瓣區(qū)聽到舒張中晚期隆隆樣雜音，該雜音局