危重病人的風險評估課件

1、危重病人的風險評估危重癥病人(bngrn)的風險管理 贛州市立醫(yī)院(yyun) 姚磊第一頁，共五十頁。危重病人的風險評估基本概念危重病人存在那些方面的護理危重病人存在那些方面的護理(hl)風險風險（風險識別）（風險識別）危重病人存在那些方面的護理風險危重病人存在那些方面的護理風險（風險識別）（風險識別）危重病人存在那些方面的護理危重病人存在那些方面的護理(hl)風險（風險識別）風險（風險識別） 危重病人護理風險評估危重病人護理風險評估(pn )(pn )和處理和處理基 本 概 念第二頁，共五十頁。危重病人的風險評估危重病人的定義危重病人的定義(dngy)n 生命體征不穩(wěn)定,病情變化快n 兩個以

2、上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭(shuiji) n 病情發(fā)展可能會危及到病人生命 第三頁，共五十頁。危重病人的風險評估什么(shn me)是醫(yī)療風險？n 醫(yī)療風險：醫(yī)療風險是指在醫(yī)療活動中醫(yī)務人員或醫(yī)療機構對他人的身體發(fā)生醫(yī)療侵權行為所負的法律和經濟賠償(pichng)責任的風險第四頁，共五十頁。危重病人的風險評估什么(shn me)是護理風險管理？n 是一種管理程序，是對現(xiàn)有和潛在的護理風險的識別(shbi)、評價和處理，以減少護理風險事件的發(fā)生及風險事件對患者、護理人員、醫(yī)院的危害及經濟損失第五頁，共五十頁。危重病人的風險評估危重病人護理危重病人護理(hl)：風險無處不：風險無處不在在

3、第六頁，共五十頁。危重病人的風險評估風險管理的基本(jbn)步驟風險識別風險評估風險處理第七頁，共五十頁。危重病人的風險評估風險(fngxin)的識別院前運送院前運送 院內處置院內處置 院前院前 急診科處置急診科處置 院內運送院內運送 危重病人的住院處理危重病人的住院處理流程流程(lichng)識別識別第八頁，共五十頁。危重病人的風險評估風險(fngxin)處理風險處理風險處理風險預防風險轉移風險滯留第九頁，共五十頁。危重病人的風險評估預防(yfng)是解決危機的最好方法希望從這個小故事中，能夠明白(mng bai)道理：n魏文王問名醫(yī)扁鵲說：“你們家兄弟三人，都精于醫(yī)術，到底哪一位最好呢?”

4、n扁鵲答說：“長兄最好，中兄次之，我最差。”n文王再問：“那么為什么你最出名呢?”第十頁，共五十頁。危重病人的風險評估n是扁鵲答說：“我長兄治病，是治病于病情發(fā)作之前。由于一般人不知道他事先能鏟除病因，所以他的名氣無法傳出去，只有我們家的人才知道。我中兄治病，治病于病情初起之時。一般人以為他只能治輕微的小病，所以他的名氣只及于本鄉(xiāng)里。而我扁鵲治病，是治病于病情嚴重之時。一般人都看到我在經脈上穿針管來放血、在皮膚上敷藥等大手術(shush)，所以以為我的醫(yī)術高明，名氣因此響遍全國?！钡谑豁?，共五十頁。危重病人的風險評估預防是解決(jiju)危機的最好方法n文王說：“你說得好極了?！眓事后控制不

5、如事中控制，事中控制不如事前控制，可惜大多數的人均未能體認到這一點，等到錯誤的決策造成了重大的損失才尋求彌補(mb)，有時是亡羊補牢，為時已晚。n所以預防危機是危機管理的起點，危機最主要的目的是避預防危機是危機管理的起點，危機最主要的目的是避免危機產生，因此，免危機產生，因此，“預防是解決危機的最好方法。預防是解決危機的最好方法?！钡谑?，共五十頁。危重病人的風險評估培養(yǎng)和樹立風險意識建立和健全(jin qun)風險管理體系風險(fngxin)的預防第十三頁，共五十頁。危重病人的風險評估建立(jinl)和健全風險管理體系n建立高效的組織機構，明確風險處理機構的職責和任務n對風險進行識別(sh

6、bi)、評估n健全風險預防程序，制定切實可行的防范措施n建立應急預案n訓練和演習第十四頁，共五十頁。危重病人的風險評估風險(fngxin)識別方法潛在風險識別方法n護理過程中哪些因素影響了治療護理效果n什么狀況常使我們處于尷尬的境地n什么常引起糾紛n什么使護理喪失信任度n曾經發(fā)生過什么危機n其他醫(yī)院或其它專業(yè)發(fā)生過的潛在危機的現(xiàn)象n分析可能(knng)那些行為可能(knng)引發(fā)危機，等等第十五頁，共五十頁。危重病人的風險評估風險識別(shbi)（按風險的種類來識別(shbi)）危重病人存在或潛在的風險n病情危重、復雜，變化快n護理業(yè)務水平低、病情觀察不到位n醫(yī)療設備與環(huán)境(hunjng)管理

7、不善n服務態(tài)度與溝通不良n制度不健全或有章不循n醫(yī)囑執(zhí)行不及時或不準確第十六頁，共五十頁。危重病人的風險評估風險風險(fngxin)(fngxin)識別（按風險識別（按風險(fngxin)(fngxin)的種類的種類來識別）來識別）危重病人存在或潛在的風險危重病人存在或潛在的風險 意外的發(fā)生如墜床、摔倒、燙傷、壓瘡意外的發(fā)生如墜床、摔倒、燙傷、壓瘡脫管脫管院內感染院內感染并發(fā)癥如肺栓塞、肺部感染、腦疝并發(fā)癥如肺栓塞、肺部感染、腦疝感染感染 液體滲漏液體滲漏(shn lu) 靜脈炎靜脈炎 空氣栓塞空氣栓塞 輸液不暢輸液不暢 輸液速度不當輸液速度不當 針刺傷針刺傷 藥物配伍禁忌。藥物配伍禁忌。第十

8、七頁，共五十頁。危重病人的風險評估第十八頁，共五十頁。危重病人的風險評估 第十七條在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，第十七條在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應當立即應當立即(lj)(lj)通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂危通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱瑧斚刃袑嵤┍匾木o急救護。患者生命，應當先行實施必要的緊急救護。 護士條例護士條例(tiol)相關要求相關要求第十九頁，共五十頁。危重病人的風險評估護理評估(pn )注重內容 危重患者的評價危重患者的評價n主要癥狀、體征主要癥狀、體征n急性生理及慢性健康狀況評估的危重病評價評分急性生理及慢性健康狀況評估的危重病評價評分(png fn)(

9、png fn)（APACHEAPACHE） nA A項：急性生理學評分（項：急性生理學評分（APSAPS）（見圖）（見圖）nB B項：年齡評分（見表）項：年齡評分（見表）nC C項：慢性健康狀況（項：慢性健康狀況（CPSCPS）nGCSGCS評分（見表）評分（見表）第二十頁，共五十頁。危重病人的風險評估急性生理急性生理(shngl)參數評分表參數評分表第二十一頁，共五十頁。危重病人的風險評估 n 年齡（歲）年齡（歲） 44 45-54 55-64 65-74 7544 45-54 55-64 65-74 75n 分值（分）分值（分） 0 2 3 5 60 2 3 5 6 n慢性慢性(mn xn

10、g)(mn xng)健康狀況（健康狀況（cpscps）指有嚴重器官功能不全或免疫抑制者，）指有嚴重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分值為既往健康者除外，分值為2-52-5分。非手術或急診手術者加分。非手術或急診手術者加5 5分，選擇性手術分，選擇性手術加加2 2分。分。n器官系統(tǒng)功能不全的標準：肝、心血管、呼吸系統(tǒng)、腎器官系統(tǒng)功能不全的標準：肝、心血管、呼吸系統(tǒng)、腎n免疫抑制狀態(tài)免疫抑制狀態(tài)年年 齡齡 記記 分分 表表第二十二頁，共五十頁。危重病人的風險評估意識障礙 GCS昏迷(hnm)分級計分法n14-1514-15分為正常分為正常n8-138-13分為意識障礙分為意識障礙(zhn

11、g (zhng i)i)n7 7分為淺昏迷分為淺昏迷n3 3分為深昏迷分為深昏迷第二十三頁，共五十頁。危重病人的風險評估 APACHE IIAPACHE II總分總分A A項項B B項項C C項項， 其中其中A A項項APSAPS（1515GCSGCS評分）評分） APACHE IIAPACHE II總分越高，病情越重。在患有這些慢性病的基總分越高，病情越重。在患有這些慢性病的基礎上，不僅急診手術礎上，不僅急診手術(shush)(shush)的病死率較選擇性手術的病死率較選擇性手術(shush)(shush)高，高，而且未手術而且未手術(shush)(shush)者的死亡率也較后者高。者的死亡

12、率也較后者高。第二十四頁，共五十頁。危重病人的風險評估危重病人病情變化的風險評估應從以下幾個(j )方面評估 關注以下?？苙神經系統(tǒng)的評估n呼吸系統(tǒng)的評估n心血管系統(tǒng)(xtng)的評估n營養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評估排泄系統(tǒng)的評估n實驗室檢查n導管滑脫危險的評估等。第二十五頁，共五十頁。危重病人的風險評估中樞神經(zhngshshnjng)系統(tǒng)評估 n1、患者(hunzh)入院時，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復蘇前后、中毒、術后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時應隨時評估。n2、意識障礙患者使用Glasgow評分標準評估患者意識障礙或昏迷程度。意識狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機制耗竭或嚴重的神經系統(tǒng)疾病，

13、需立即進行支持治療。n3、發(fā)現(xiàn)患者意識改變，應同時觀察患者生命體征、瞳孔大小對光反應、眼球運動等有無改變，以評估患者的中樞神經功能 第二十六頁，共五十頁。危重病人的風險評估呼吸系統(tǒng)(h x x tn)評估n1、自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數改變均提示病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨呼吸判斷指標，呼吸異常進入晚期時才會明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，應立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染。n2、觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況。有無氣道梗阻，通過視診、觸診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據。應注意氣道梗阻患者若出現(xiàn)高碳酸血癥或意識狀態(tài)惡化，往往

14、提示代償機制耗竭，或心動過緩提示即將(jjing)發(fā)生心跳呼吸驟停。n3、呼吸機運行情況。n4、兩肺呼吸音。聽診時注意有無喘鳴音。應注意上氣道梗阻患者可能沒有喘鳴音，特別是病情極重的患者。n5、血氣分析情況。n6、胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。第二十七頁，共五十頁。危重病人的風險評估心血管系統(tǒng)(xtng)評估n1、心電監(jiān)護連接情況。n2、心電血壓監(jiān)護結果評估并記錄。除血壓觀察外，不能忽視代償機制影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。應注意有無皮膚濕冷，少尿、代謝性酸中毒，毛細血管充盈時間延長(ynchng)等表現(xiàn)。注意分辨休

15、克的種類。n3、評估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。第二十八頁，共五十頁。危重病人的風險評估排泄系統(tǒng)評估(pn )n1、導尿管在位、固定、緊接于引流袋。n2、液體平衡、特殊化指標等情況(qngkung)。n3、異常排尿觀察、記錄及處理。n4、異常排便觀察、記錄及處理。第二十九頁，共五十頁。危重病人的風險評估實驗室檢查(jinch)n 重點觀注實驗室檢查(jinch)指標包括：動脈血氣、電解質、腎功能、血常規(guī)及凝血指標。第三十頁，共五十頁。危重病人的風險評估管道(gundo)滑脫危險因素評分n 按管道滑脫(hu tu)危險因素評分表執(zhí)行。 第三十一頁，共五十頁。危重病人的風險評估責任護士(h

16、shi)每日評估后，采取相應的護理措施，評價效果，記錄在護理記錄單上。n1、根據患者病情嚴密監(jiān)測生命體征。通過意識、體溫(twn)、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度情況評估患者病情變化。n2、當發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時，一邊通知醫(yī)生，一邊進行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時處理。第三十二頁，共五十頁。危重病人的風險評估n2.1迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。n2.2確認所有的監(jiān)測導聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。n2.3確認ICU所有的監(jiān)護報警設置適當(shdng)。n2.4確認呼吸機連接正確。n2.5檢查氣管插管的位置和氣囊容量。n2.6確認胸引管開放并引流通暢。n2.7檢查心率和心

17、律。n2.8檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。測定中心靜脈壓、肺動脈壓等。n2.9檢查術后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。n2.10意識水平，應包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應、及四肢活動變化。n2.11觀察尿量和尿的性質。n2.12確認胃管的通暢和位置，觀察胃管引流有無血性液體。n2.13測定體溫：通過測定中心體溫和外周體溫，比較二者有無差異。n2.14檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無誤。n2.15觀察實驗室檢查指標。如血鉀、血鈉、PH值、碳酸氫根第三十三頁，共五十頁。危重病人的風險評估n3、備好必要的搶救藥品和設備。達到下列標準時，需立即呼叫醫(yī)生。n3.1對患者情況感到

18、擔心。n3.2氣道發(fā)生危險(wixin)，出現(xiàn)喉鳴。n3.3心率發(fā)生急性改變，40次/分或150次/分。n3.4收縮壓發(fā)生急性改變，90mmHg。n3.5呼吸頻率發(fā)生急性改變，8或30次/分。n3.6脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變，吸氧情況下90%。n3.7意識狀態(tài)發(fā)生急性改變。n3.8尿量發(fā)生急性改變，4小時尿量50ml第三十四頁，共五十頁。危重病人的風險評估危重病人病情(bngqng)觀察不到位風險評估風險評估不能為醫(yī)生及時提供(tgng)病人的病情變化，延誤了寶貴的搶救時機第三十五頁，共五十頁。危重病人的風險評估原因分析原因分析護士責任心不強護士無菌觀念不強護士人手不足病人及家屬重視(zhng

19、sh)不夠危重病人基礎護理(hl)不到位第三十六頁，共五十頁。危重病人的風險評估危重病人病情(bngqng)觀察不到位原因原因(yunyn)(yunyn)分析分析危重病人病情危重、復雜、變化快，工作遇見性難，容易造成工作忙亂。護士責任心欠缺基礎知識缺乏專科知識不足不能正確的使用監(jiān)護儀器，或者監(jiān)護儀器運轉不良第三十七頁，共五十頁。危重病人的風險評估危重病人病情觀察(gunch)不到位風險處理風險處理嚴格按規(guī)章制度、護理常規(guī)的級別(jbi)巡視、評估和護理病人。正確的使用各種監(jiān)護儀器、相關量表(APACHE,GCS）密切觀察生命體征、神志、瞳孔和?？瓢Y狀的改變注重培養(yǎng)各級護理人員的評判性思維能力（

20、護理程序、護理會診、護理三級查房）第三十八頁，共五十頁。危重病人的風險評估風險處理風險處理嚴格各種規(guī)章制度：分級(fn j)護理制度、消毒隔離制度正確評估病人，及時做好各項基礎護理，防止壓瘡等各種并發(fā)癥的發(fā)生。抓好關鍵病人、關鍵事件、關鍵環(huán)節(jié)和關鍵時間加強各項病人告知與溝通按相關要求配備護士危重病人基礎護理(hl)不到位第三十九頁，共五十頁。危重病人的風險評估加強(jiqing)感染的控制危重患者因為病情嚴重危重患者因為病情嚴重, ,器官功能不全甚至衰退器官功能不全甚至衰退, ,影響自身免疫力影響自身免疫力, ,而且因為而且因為各種有創(chuàng)的監(jiān)護和治療各種有創(chuàng)的監(jiān)護和治療, ,容易感染容易感染.

21、.對于這群失去自身保護功能的病人對于這群失去自身保護功能的病人, ,與他們密切接觸的醫(yī)護人員就得做好防護與他們密切接觸的醫(yī)護人員就得做好防護, ,杜絕醫(yī)源性感染的發(fā)生杜絕醫(yī)源性感染的發(fā)生作好細菌學的監(jiān)測作好細菌學的監(jiān)測ICUICU的感染控制措施的感染控制措施醫(yī)護人員在做各種操作前后要注意流動水洗手醫(yī)護人員在做各種操作前后要注意流動水洗手采取有效的消毒隔離措施，預防醫(yī)源性感染采取有效的消毒隔離措施，預防醫(yī)源性感染限制人員出入，執(zhí)行家屬探視限制人員出入，執(zhí)行家屬探視(tnsh)(tnsh)制度制度遇有嚴重感染（如遇有嚴重感染（如MRSAMRSA）、傳染、免疫功能低下等病人應住隔離房間）、傳染、免疫

22、功能低下等病人應住隔離房間需隔離的病人應有專人護理，必要時其用物與其他病人要分開需隔離的病人應有專人護理，必要時其用物與其他病人要分開第四十頁，共五十頁。危重病人的風險評估危重病人搶救(qingji)措施不及時風險評估風險評估各項護理搶救措施、治療未能做到及時、有效(yuxio)搶救治療達不到預期效果或無效病人因搶救不力死亡第四十一頁，共五十頁。危重病人的風險評估原因分析原因分析用藥錯誤（時間、劑量錯誤）急救藥品失效或品種、數量(shling)配備未能滿足臨床需求，藥品的儲存不符合要求急救設備、設施配備不充分或功能不全。醫(yī)護人員應急處理能力不足?？铺幚砹鞒滩缓侠怼⒙氊煵幻鞔_危重病人搶救(qin

23、gji)措施不及時第四十二頁，共五十頁。危重病人的風險評估風險處理風險處理建立健全各種規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行各種制度，如搶救工作制度、查對制度各項搶救流程等。建立各項搶救流程及工作(gngzu)指引。護理人員?？茡尵饶芰Φ呐囵B(yǎng)搶救物品做好“四定”等管理搶救綠色通道的建立搶救藥品、設備設施的配置能滿足臨床的需求危重病人搶救措施(cush)不及時第四十三頁，共五十頁。危重病人的風險評估病人及家屬、工作人員心理因素的風險(fngxin)處理疾病發(fā)展的打擊情緒轉化(zhunhu)為憤怒并遷怒于工作人員工作人員本身的壓力容易給工作帶來失誤風險(fngxin)評估第四十四頁，共五十頁。危重病人的風險評估加強工作人員的心理(xnl)調控 工作人員心理壓力主