PICC的置管、維護及常見并發(fā)癥

1、PICCPICC簡介簡介PICC全稱：全稱： (peripherally inserted central catheter)(peripherally inserted central catheter)經(jīng)外周靜脈經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管。置入中心靜脈導管。PICC的定義：由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，的定義：由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，導管尖端定位于上腔靜脈的導管。用于為患者提供長期的靜脈輸液治療。導管尖端定位于上腔靜脈的導管。用于為患者提供長期的靜脈輸液治療。PICC PICC 經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導管經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導管,20

2、,20世紀世紀8080年代在國外應用于年代在國外應用于NICUNICU和需中長期家庭護理的患者中。和需中長期家庭護理的患者中。2020世紀世紀9090年代后期，美國年代后期，美國BDBD公司引入中公司引入中國，廣泛用于腫瘤化療、成人術后腸外營養(yǎng)和早產(chǎn)兒營養(yǎng)通路的建立等國，廣泛用于腫瘤化療、成人術后腸外營養(yǎng)和早產(chǎn)兒營養(yǎng)通路的建立等方面。方面。心臟PICC導管 穿刺處PICCPICC置管方法置管方法PICCPICC適應癥：適應癥：1 1、需長期靜脈輸液的病人。、需長期靜脈輸液的病人。2 2、使用對外周靜脈刺激和損傷較大的藥物，如化療藥、甘露醇、高、使用對外周靜脈刺激和損傷較大的藥物，如化療藥、甘露

3、醇、高滲藥液、強酸、強堿藥物、全胃腸外營養(yǎng)（滲藥液、強酸、強堿藥物、全胃腸外營養(yǎng)（TPNTPN）等。）等。3 3、缺乏外周靜脈通路。、缺乏外周靜脈通路。4 4、家庭病床的病人、家庭病床的病人5 5、早產(chǎn)兒、早產(chǎn)兒禁忌癥：禁忌癥：1 1、嚴重凝血功能異常者、嚴重凝血功能異常者2 2、穿刺部位有感染或損傷、穿刺部位有感染或損傷3 3、插管途徑有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術史、插管途徑有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術史4 4、乳腺癌根治術和腋下淋巴結清掃的術后患者、乳腺癌根治術和腋下淋巴結清掃的術后患者5 5、上腔靜脈壓迫綜合癥者、上腔靜脈壓迫綜合癥者6 6、血栓性靜脈炎、上腔

4、靜脈置管透析者、安裝起搏器者。、血栓性靜脈炎、上腔靜脈置管透析者、安裝起搏器者。血管的選擇首選貴要靜脈：首選貴要靜脈：前細后粗、靜脈瓣少、當上肢與軀體垂直時是到達上前細后粗、靜脈瓣少、當上肢與軀體垂直時是到達上腔靜脈的最直接通路腔靜脈的最直接通路次選肘正中靜脈：次選肘正中靜脈：匯入貴要或頭靜脈匯入貴要或頭靜脈末選頭靜脈：末選頭靜脈：表淺、暴露好、前粗后細、有分支、靜脈瓣多、在腋下表淺、暴露好、前粗后細、有分支、靜脈瓣多、在腋下 有夾角有夾角解剖路徑：解剖路徑：貴要靜脈貴要靜脈腋靜脈腋靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈無名靜脈無名靜脈上腔靜脈上腔靜脈 肘正中靜脈肘正中靜脈 頭靜脈頭靜脈穿刺點選擇：首選右側

5、上肢穿刺（左側易進入對側鎖骨下或頸靜脈和穿刺點選擇：首選右側上肢穿刺（左側易進入對側鎖骨下或頸靜脈和奇靜脈）。奇靜脈）。肘下兩橫指處與肘上兩橫指處進針最佳肘下兩橫指處與肘上兩橫指處進針最佳置管操作過程略。置管操作過程略。血管的選擇肘正中靜脈肘正中靜脈貴要靜脈貴要靜脈頭靜脈頭靜脈頸內靜脈頸內靜脈頸外靜脈頸外靜脈面靜脈面靜脈下頜后下頜后V V前支前支 沖管與封管沖管與封管 更換輸液接頭更換輸液接頭 更換敷料更換敷料 留置導管期間的觀察留置導管期間的觀察 檔案管理檔案管理 維護的主要內容維護的主要內容 PICC置管維護沖管與封管沖管與封管 目的：目的：保持導管通暢保持導管通暢 頻率：頻率： 每次靜脈

6、輸液、給藥前后每次靜脈輸液、給藥前后 治療間歇期每治療間歇期每7 7天一次天一次 輸注血液或血制品及抽血后輸注血液或血制品及抽血后 輸完大分子后（如輸完大分子后（如TPNTPN、脂肪乳、脂肪乳、 甘露醇、甘露醇、 50%GS 50%GS 等）等） 前組液體快前組液體快+ +后組液體慢，連續(xù)輸液后組液體慢，連續(xù)輸液12h 12h （如化（如化療泵）療泵） ，每，每12h12h一次，一次， 導管有回血時導管有回血時沖沖 管管 時時 刻刻輸液后：輸液后： 用用10-20ml10-20ml生理鹽生理鹽水以連續(xù)脈沖方式水以連續(xù)脈沖方式?jīng)_管，當剩余最后沖管，當剩余最后1-2ml1-2ml鹽水時，進行鹽水時

7、，進行正壓封管。正壓封管。（即脈沖沖管（即脈沖沖管+ +正壓正壓封管）封管）輸液前：輸液前： 用用10-20ml10-20ml生理鹽生理鹽水以連續(xù)脈沖方式水以連續(xù)脈沖方式?jīng)_管沖管 ，確認導管，確認導管通暢后再輸液。通暢后再輸液。注意：抽回血后，注意：抽回血后，要避免血液殘存、要避免血液殘存、粘附在導管壁內，粘附在導管壁內，引起堵管及引起堵管及形成形成血栓血栓沖管與封管沖管與封管沖沖 管管 時時 刻刻沖管與封管沖管與封管輸液中：輸液中：在給予在給予濃度高濃度高的藥物（如脂的藥物（如脂肪乳或血及血制品后），應肪乳或血及血制品后），應立即取立即取20ml20ml生理鹽水生理鹽水沖洗導沖洗導管后，再輸

8、注其它藥物，否管后，再輸注其它藥物，否則可能會引起導管堵塞。則可能會引起導管堵塞。一定要一定要手動脈沖沖管手動脈沖沖管+ +正壓封管正壓封管再再接下一組輸液，不能直接接其它液體或接下一組輸液，不能直接接其它液體或靠重力靜滴方式?jīng)_管靠重力靜滴方式?jīng)_管 PICC必須使用 10ml的注射器。小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力，如遇導管阻塞可致導管破裂。v建議使用一次性沖管裝置注射器的選擇注射器的選擇沖管與封管沖管與封管 小兒： 0 -10 u/ml稀釋肝素液（一支12500u肝素加入1250ml生理鹽水中） 成人：10- 100u/ml稀釋肝素液 （一支12500u肝素加入125ml生理鹽水中）封

9、管液濃度封管液濃度沖管與封管沖管與封管封管液量封管液量 小兒為0.51ml 成人為12ml 為了達到適當?shù)母嗡鼗?INS推薦 封管量封管量 = =（導管容積（導管容積+ +附加裝置）附加裝置）2 2常規(guī)PICC及CVC封管液的配置：0.9%氯化鈉100ml+肝素鈉1ml(半支)留置針封管液的配置：0.9%氯化鈉100ml+肝素鈉1/4(0.5ml)或直接用0.9%的氯化鈉3至5ml封管沖管與封管沖管與封管 S 生理鹽水 A 藥物注射 S 生理鹽水 H 肝素溶液封管方式（封管方式（SASHSASH） 沖管與封管沖管與封管方法方法脈沖沖管脈沖沖管 推推停停推推停停 有節(jié)律地推動注射器活塞，推一下

10、，停一下，使鹽水產(chǎn)生渦流，沖刷干凈儲液槽及導管壁正壓封管正壓封管 當生理鹽水剩下最后1-2ml時，為維持系統(tǒng)內的正壓，應邊直推注射器的活塞邊分離注射器沖管與封管沖管與封管脈沖與直沖比較脈沖與直沖比較脈沖：產(chǎn)生正、負壓形成渦流，可有力地將粘在導管壁上的內容物沖洗干凈直推：水柱只能在導管中心流動，無法沖洗導管壁，容易造成導管腔狹窄而堵塞導管沖管與封管沖管與封管 目的：目的：把由于過度使用肝素帽而引發(fā)的把由于過度使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險降到最低潛在感染的危險降到最低 頻率：頻率：每每7 7天一次天一次有血液殘留、松動或破損時有血液殘留、松動或破損時每次經(jīng)由肝素帽取過血后每次經(jīng)由肝素帽取過血后

11、不管什么原因取下肝素帽后不管什么原因取下肝素帽后更換輸液接頭更換輸液接頭 建議使用正壓接頭建議使用正壓接頭 -可以減少回血可以減少回血 使用肝素帽時，從針頭進入的藥物顆?；蛳鹉z顆粒，使用肝素帽時，從針頭進入的藥物顆粒或橡膠顆粒，容易損傷導管或形成栓塞容易損傷導管或形成栓塞更換輸液接頭更換輸液接頭 使用無菌技術打開輸液接使用無菌技術打開輸液接頭的包裝，用生理鹽水預沖頭的包裝，用生理鹽水預沖輸液接頭輸液接頭步步 驟驟 反折導管延長部分關閉導管，避免氣栓，取下反折導管延長部分關閉導管，避免氣栓，取下舊輸液接頭舊輸液接頭 用酒精棉球（不可過濕），用力正反摩擦連接用酒精棉球（不可過濕），用力正反摩擦連接

12、器螺旋部分，消毒器螺旋部分，消毒1515秒（秒（10-1510-15圈）圈） 連接新的輸液接頭，妥善固定連接新的輸液接頭，妥善固定更換輸液接頭更換輸液接頭目的：目的：預防感染預防感染頻率：頻率：1、置管后第一個、置管后第一個24小時應更換敷料。小時應更換敷料。 2、透明敷料至少、透明敷料至少7天更換天更換1次，紗布敷料至次，紗布敷料至少少2天更換天更換1次，透明敷料之下放置紗布敷料次，透明敷料之下放置紗布敷料應被視為紗布敷料，應每應被視為紗布敷料，應每2天更換一次。天更換一次。3、如果敷料的完整性受損或者滲液、滲血、如果敷料的完整性受損或者滲液、滲血、分泌物，分泌物，貼膜被污染（或可疑污染）、

13、潮濕、貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或卷邊等為危及導管時脫落或卷邊等為危及導管時 ，應及時更換。，應及時更換。4、更換貼膜應自下向上，由外向內順著皮、更換貼膜應自下向上，由外向內順著皮膚撕取，注意切勿把導管拔出。膚撕取，注意切勿把導管拔出。更更 換換 敷敷 料料 準備用物準備用物 更更 換換 敷敷 料料 步步 驟驟核對醫(yī)囑核對醫(yī)囑，PICC維護手冊維護手冊洗手，戴口罩洗手，戴口罩備齊用物，核對床號、姓名備齊用物，核對床號、姓名測量臂圍測量臂圍并記錄并記錄 方法：手臂外展方法：手臂外展90，位，位于肘窩上于肘窩上 10cm的部位測量。的部位測量。 所有的醫(yī)護人員都以一種方所有的醫(yī)護人員都以

14、一種方法測量，如果臂圍增加法測量，如果臂圍增加2厘厘米或以上，這是發(fā)生血栓的米或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)，應特別注意。早期表現(xiàn)，應特別注意。更更 換換 敷敷 料料 消毒消毒方式方式：以穿刺點為中心環(huán)形消毒 消毒范圍消毒范圍：上下直徑10cm，兩側至臂緣步步 驟驟更更 換換 敷敷 料料 酒精消毒酒精消毒 用無菌紗布包裹導管外露接頭部分，輕輕將導管提起，用酒精棉球消毒距穿刺點0.5cm以外皮膚3遍（第一遍順時針，第二遍逆時針，第三遍順時針） 絡合碘消毒絡合碘消毒 絡合碘消毒方法及范圍同酒精 注：絡合碘棉球消毒注：絡合碘棉球消毒穿刺點時，要在穿刺穿刺點時，要在穿刺點按壓片刻點按壓片刻 消毒導管外

15、露部分及接頭，正反交替步步 驟驟更更 換換 敷敷 料料 絡合碘待干，將導管擺放成絡合碘待干，將導管擺放成“？”“”“U”U”或或“S”S”狀，導管固定因人而異，避免導管在任何部位狀，導管固定因人而異，避免導管在任何部位造成死角或患者手臂彎曲造成導管損傷造成死角或患者手臂彎曲造成導管損傷步步 驟驟更更 換換 敷敷 料料 更更 換換 敷敷 料料 步步 驟驟 無張力粘貼透明貼膜，透明貼膜以穿刺點為中心，下緣與導管圓盤下緣平齊。應用1012cm透明大貼膜。步步 驟驟更更 換換 敷敷 料料 貼透明貼膜時，先沿導管邊緣捏壓貼膜，使導管與貼膜粘貼，然后向兩邊撫平貼膜，使導管、皮膚、貼膜三者合一步步 驟驟更更

16、 換換 敷敷 料料 步步 驟驟邊撕邊框（外膜）邊按壓貼膜邊撕邊框（外膜）邊按壓貼膜更更 換換 敷敷 料料 如果病人對透明貼膜過敏或皮膚較脆弱，可用果膠型皮膚貼膜 第一條膠布固定導管與透明敷貼相接處步步 驟驟更更 換換 敷敷 料料 步步 驟驟第二條膠布二折蝶形交叉固定導管更更 換換 敷敷 料料 步步 驟驟第三條膠布覆蓋第二條更更 換換 敷敷 料料 第四條膠布固定肝素帽步步 驟驟更更 換換 敷敷 料料 整理用物，脫無菌手套、洗手 向病人交待注意事項 在執(zhí)行單上簽名及時間 填寫PICC維護記錄單 填寫長期護理手冊步步 驟驟更更 換換 敷敷 料料 禁止使用小于禁止使用小于10ml10ml的注射器沖管給

17、藥的注射器沖管給藥禁止將膠布直接貼于導管上禁止將膠布直接貼于導管上禁止將導管體外部分人為地移入體內禁止將導管體外部分人為地移入體內禁止將連接器打開后重復安裝使用禁止將連接器打開后重復安裝使用不能用于某些造影檢查時高壓注射泵推注造影劑不能用于某些造影檢查時高壓注射泵推注造影劑不能將導管放在貼膜外，避免導管損傷后細菌進入體內不能將導管放在貼膜外，避免導管損傷后細菌進入體內不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導管不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導管注注 意意 事事 項項留置過程中的觀察留置過程中的觀察 穿刺點有無紅腫、硬結、疼穿刺點有無紅腫、硬結、疼痛、滲出物痛、滲出物 置管肢體有無紅腫、疼痛置管肢

18、體有無紅腫、疼痛 體溫有無變化體溫有無變化 導管滴速導管滴速 導管穿刺處刻度導管穿刺處刻度 敷料情況敷料情況 定期測量上臂臂圍定期測量上臂臂圍提提 問問1.1. PICCPICC封管應選擇什么規(guī)格的注射器？封管應選擇什么規(guī)格的注射器？2. PICC2. PICC封管應采用什么方式封管封管應采用什么方式封管？3. 3. PICCPICC置管為什么要測量臂圍？置管為什么要測量臂圍？PICC常見穿刺時并發(fā)癥常見穿刺時并發(fā)癥 穿刺部位滲血穿刺部位滲血 、 血腫血腫 損傷或刺激神經(jīng)損傷或刺激神經(jīng) 送導管困難送導管困難導管異位導管異位 刺破動脈刺破動脈 穿刺困難穿刺困難 心率失常心率失常 空氣栓塞空氣栓塞 拔導絲困難拔導絲困難穿刺時并發(fā)癥穿刺時并發(fā)癥穿刺時并發(fā)癥穿刺時并發(fā)癥PICC置管后并發(fā)癥置管后并發(fā)癥 靜脈炎靜脈炎 穿刺點感染穿刺點感染 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 手臂腫脹麻木手臂腫脹麻木 導管移位與脫出導管移位與脫出 導管堵塞導管堵塞