腦干梗死患者疑難病例討論課件

1、T2017神經(jīng)內(nèi)科2017第一頁，共二十八頁。腦干梗死患者疑難病例討論病情病情(bngqng)(bngqng)介紹介紹 xxx 男 67歲，于2017年11月入院，主訴頭暈伴行走不穩(wěn)4天。入院前4天無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，持續(xù)時間長，伴行走不穩(wěn)感，發(fā)作與體位、頭位改變(gibin)無明顯關(guān)系，閉目可好轉(zhuǎn)。無頭痛，無發(fā)作性神志不清，無面色蒼白，無視物成雙，無四肢抽搐、口吐白沫。 就診我院，門診查腦CT： 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性灶、腦萎縮。門診擬“頭暈待查：后循環(huán)缺血？”收住入院。發(fā)病以來，精神欠佳，睡眠、食欲可，大小便正常，體重無明顯減輕。 既往史：有高血壓病史數(shù)年，未規(guī)律服藥，未規(guī)律監(jiān)測血壓。糖尿病病

2、史數(shù)年，未規(guī)律服藥，未規(guī)律監(jiān)測血糖。有閉塞型動脈硬化癥病史，曾行支架植入及球囊擴張術(shù)（具體不詳）。第二頁，共二十八頁。腦干梗死患者疑難病例討論體格檢查： 入院時神志清楚，體溫36.5度，脈搏89次每分，呼吸20次每分，血壓170/88mmHg ，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔直徑三毫米，對光反射靈敏，四肢肌力，肌張力(zhngl)正常。 初步診斷： 1.后循環(huán)缺血 2腔隙性腦梗塞 3高血壓病(o xu y bn). 4 2型糖尿病 5閉塞型動脈硬化癥 6.支架植入術(shù)第三頁，共二十八頁。腦干梗死患者疑難病例討論病情病情(bngqng)(bngqng)發(fā)展發(fā)展日期日期時間時間處理處理11-411-4101

3、0：3030血壓高，訴頭暈，予以尼群地平10mg口服后，于12:00訴頭暈有所緩解，血壓降為178/86mmhg11-511-500:5000:50患者血壓高，199/99mmhg通知醫(yī)生，予以生理鹽水20ml+速尿20mg靜脈注射降壓處理，訴排便困難，予以通便處理，囑其順時針按摩腹部，促進排便，避免用力排便。02:0002:00血壓降為174/102mmhg，排便1次。17:0017:00測得晚餐前血糖示值為18.8mmol/L，報告醫(yī)生遵囑予以繼續(xù)觀察。20:0020:00測得晚餐后血糖示值為24.6mmol/L，遵囑予以皮下注射“普通胰島素”6單位。22:5022:50于測得睡前血糖示值

4、為18.8mmol/L,通知醫(yī)生，予以繼續(xù)觀察。11-611-609:2009:20血壓高，210/97mmhg予以尼群地平10mg口服后，于11:30血壓降為172/84mmhg11-711-709:0009:00遵囑記24小時尿量。 17:0017:00測得晚餐前血糖示值為26.9mmol/L，遵囑予以皮下注射“甘精胰島素”18單位。第四頁，共二十八頁。腦干梗死患者疑難病例討論日期日期時間時間病情變化病情變化11-811-809:0009:00 神志清楚，面部皮膚可見皮屑，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，尿常規(guī): *尿蛋白3+。2017.11.08 生化檢查: 總膽紅素2 .8umol/L

5、 .總蛋白56.58 1,白蛋白27.9g L ，尿素氮7.28mmo1/1,肌酐247.3umol/L 1。復(fù)查指標示蛋白仍偏低，防止靜脈血栓，給予加用低分子肝素處理。腎內(nèi)科會診考慮：糖尿病腎病。11-911-906:0006:00 測得空腹血糖示值為3.4mmol/L，囑進食，于07:30測得血糖示值為9.7mmol/L11-1011-10 09:0009:00 訴頭暈癥狀有所好轉(zhuǎn)，遵囑予以停止心電監(jiān)護和血氧飽和度監(jiān)測及氧氣吸入，予以停一級護理改為二級護理?；颊咦岳砟芰υu分為85分，輕度依賴。 13:0013:00 訴頭痛，血壓高，190/90mmhg排尿困難，遵囑予以一級護理、心電監(jiān)護及

6、血氧飽和度監(jiān)測，吸氧。留置內(nèi)導(dǎo)尿管，引流通暢，尿色黃。 19:0019:00 核磁共振報告示腦干梗塞，遵囑予以病重通知，囑臥床休息。吞咽嗆咳，遵囑予以留置胃管，胃管插管深度為55cm，妥善固定，飲食指導(dǎo)已己執(zhí)行。 21:4221:42 訴入睡困難，遵囑予以“苯巴比妥”0.1g肌肉注射。于22:50入睡。11-1111-11 01:0001:00 152/73mmhg spo2 96%，吸痰一次，量多，色白質(zhì)粘。測得睡前血糖為23.2mmol/1,通知醫(yī)生，遵囑予以繼續(xù)觀察 04:0004:00 巡視發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，面色蒼白，四肢冰冷，雙側(cè)瞳孔散大固定，血壓測不到，大動脈搏動摸不到，即通知醫(yī)生

7、，予以心肺復(fù)蘇，胸外按壓，建立靜脈通路，吸痰一次，痰少 04:1504:15 仍無自主呼吸，心跳未搏動，急請呼吸內(nèi)科，心內(nèi)科，麻醉科會診，繼續(xù)心肺復(fù)蘇。 04:2804:28 麻醉科醫(yī)師準備氣管插管，家屬拒絕，繼續(xù)胸外按壓，簡易呼吸器輔助呼吸。 04:3504:35 患者呼吸，心跳仍未恢復(fù)，心電圖呈一條直線，家屬拒絕繼續(xù)搶救，宣布臨床死亡。第五頁，共二十八頁。腦干梗死患者疑難病例討論陽性陽性(yngxng)(yngxng)體征體征 腦CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性灶。腦萎縮;雙肺下葉支氣管擴張伴感染；心影增大，心包增厚；主動脈及冠脈硬化；雙側(cè)胸腔少量積液。 肺部CT平掃: 1.左肺上葉下舌段及雙肺下

8、葉陳舊性病變; 2.雙肺氣腫: 3.主動脈及冠脈鈣化(gihu); 4.掃及肝左葉低密度灶，考慮囊腫可能。 顱腦MRA：提示腦干梗塞第六頁，共二十八頁。腦干梗死患者疑難病例討論 血常規(guī)：中性(zhngxng)粒細胞NE84.4%（50-70）,淋巴細胞LY11.6% （20-40） 降鈣素原0.16ng/ml(0-0.05) CA199 39.5u /ml(0-35) 生化生化總膽紅素總膽紅素umol/Lumol/L白蛋白白蛋白g/Lg/L尿素氮尿素氮mmol/Lmmol/L肌酐肌酐mmol/Lmmol/L尿酸尿酸ummol/Lummol/L總膽固總膽固醇醇mmol/Lmmol/L葡萄糖葡萄糖

9、mmol/Lmmol/L谷丙轉(zhuǎn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶氨酶U/LU/L谷草轉(zhuǎn)谷草轉(zhuǎn)氨酶氨酶U/LU/L磷磷正常值正常值3.4-30.23.4-30.235-5435-543-7.53-7.544-9744-97150-430150-430 3.6-3.6-5.175.173.89-3.89-6.116.115-645-645-505-500.81-0.81-1.651.6511-0311-035.35.327.827.812.9612.96241.3241.3461.5461.55.495.4914.714.7 11-0811-082.82.827.927.97.287.28247.3247.3 12.31

10、2.31571572102100.750.75第七頁，共二十八頁。腦干梗死患者疑難病例討論討論討論(toln)(toln)： 1、這個患者的主要診斷？該診斷可能出現(xiàn)的癥狀有哪些？最危險的并發(fā)癥是什么？ 2、該患者哪些體征指向糖尿病腎??？該病的護理要點？ 3、該患者出現(xiàn)哪些病情變化？此時護理觀察的要點及措施有哪些？ 4、患者發(fā)生心跳呼吸驟停，應(yīng)如何配合(pih)搶救？ 第八頁，共二十八頁。腦干梗死患者疑難病例討論1 1、這個患者的主要診斷？該診斷可能出現(xiàn)、這個患者的主要診斷？該診斷可能出現(xiàn)(chxin)(chxin)的癥狀有的癥狀有哪些？最危險的并發(fā)癥是什么？哪些？最危險的并發(fā)癥是什么？ 1.1

11、1.1這個患者的主要診斷？這個患者的主要診斷？ 腦干梗塞 腦干梗塞又稱腦干梗死（brain stem infarction），是腦梗死的一種，也是最嚴重的一種。腦干梗塞是指椎-基底動脈及其分支血管因動脈硬化、栓塞、痙攣，炎癥，導(dǎo)致上述動脈狹窄或閉塞而引起的中腦、腦橋、延髓缺血，從而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。本病嚴重者常可危及生命。 腦干梗塞最常見于腦橋，主要病理改變是腦軟化，多見于中老年人，常常有高血壓動脈硬化或基底動脈供血不足病史。腦干梗塞發(fā)病較急，主要表現(xiàn)(bioxin)為偏癱或四肢癱，吞咽及發(fā)音困難，高熱，意識障礙（昏迷、緘默癥等）。由于受累血管不同引起不同部位的梗死，表現(xiàn)(biox

12、in)各種交叉性癱瘓。治療重在維持生命體征和預(yù)防并發(fā)癥，包括溶栓治療、抗血小板聚集及抗凝藥物治療、神經(jīng)病保護劑應(yīng)用、血管內(nèi)介入治療和手術(shù)治療、中醫(yī)治療等。第九頁，共二十八頁。腦干梗死患者疑難病例討論 病因及常見疾病 主要(zhyo)是椎-基底動脈及其分支粥樣硬化，或動脈栓塞、痙攣、炎癥導(dǎo)致管腔狹窄、缺血而引起的循環(huán)障礙。常見于腦動脈硬化，常伴有高血壓、血脂異常。其他原因包括各種動脈炎、先天性動脈狹窄、真性紅細胞增多癥、血高凝狀態(tài)等。 腦干梗塞鑒別診斷 1.腦出血 發(fā)病更急，數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位癥狀和體征，常有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，以及不同程度的意識障礙，血壓增高明顯。但大

13、面積腦梗死和腦出血，以及輕型腦出血與一般腦血栓形成癥狀相似。可行頭顱CT以鑒別。第十頁，共二十八頁。腦干梗死患者疑難病例討論 2.腦栓塞 起病急驟，數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達到高峰，常有心臟病史，特別是心房纖顫、細菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死或其他栓子來源時應(yīng)考慮腦栓塞。 3.顱內(nèi)占位 某些硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等發(fā)病也較快，出現(xiàn)偏癱等癥狀及體征，需與本病鑒別(jinbi)?？尚蓄^顱CT或MRI鑒別(jinbi)。第十一頁，共二十八頁。腦干梗死患者疑難病例討論 腦干梗塞檢查 1.一般檢查 血小板聚集率、凝血功能(gngnng)、血糖、血脂水平、肝腎功能(gngnng)等，以及心電圖、胸片。這些檢查

14、有助于明確患者的基本病情，部分檢查結(jié)果還有助于病因的判斷。 2.特殊檢查 主要包括腦結(jié)構(gòu)影像評估、腦血管影像評估、腦灌注及功能檢查等。 （1）腦結(jié)構(gòu)影像檢查頭顱CT；頭顱MRI。 （2）腦血管影像學(xué)頸部血管超聲和經(jīng)顱多普勒（TCD）；磁共振血管成像（MRA）和計算機成像血管造影（CTA）；數(shù)字減影血管造影（DSA）。第十二頁，共二十八頁。腦干梗死患者疑難病例討論 不同部位的腦干梗死，臨床表現(xiàn)為典型或少見的腦干綜合征。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，MRI能早期清晰地顯示腦干梗死部位，特別是DWI序列，使腦干梗死綜合征得以(dy)早期診斷并指導(dǎo)及時治療。第十三頁，共二十八頁。腦干梗死患者疑難病例

15、討論 1.21.2該診斷可能出現(xiàn)的癥狀有哪些？該診斷可能出現(xiàn)的癥狀有哪些？ 常出現(xiàn)眩暈、嘔吐、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟失調(diào)等。 嚴重者出現(xiàn)昏迷(hnm)、四肢癱瘓、典型的體征是交叉性癱瘓、即病變同側(cè)受損平面的周圍性腦神經(jīng)麻痹和對側(cè)肢體的中樞性偏癱、偏身感覺障礙。 1.31.3最危險的并發(fā)癥是什么？最危險的并發(fā)癥是什么？ 呼吸心跳驟停第十四頁，共二十八頁。腦干梗死患者疑難病例討論2 2、該患者哪些、該患者哪些(nxi)(nxi)體征指向糖尿病腎病？體征指向糖尿病腎??？ 該病的護理要點？該病的護理要點？ 該患者哪些該患者哪些(nxi)(nxi)體征指向糖尿病腎?。矿w征指向糖尿病腎??？ 臨床上

16、可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、貧血、腎功能不全等 白蛋白27.8g/l(35-54)低、肌酐247.3 ummol/l(44-97)高 尿素氮12.9mmo1/1（3-7.5）高 患者在住院期間持續(xù)出現(xiàn)血壓高。達170-210/97-104mmHg、血糖高，控制差第十五頁，共二十八頁。腦干梗死患者疑難病例討論 該病的護理要點？該病的護理要點？ 注意觀察血壓、水腫、尿量、尿檢結(jié)果及腎功能變化，如有少尿、水腫、高血壓、貧血、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡、尿素氮升高等情況，觀察患者呼吸深度和頻率，有無庫什曼綜合征、有無爛蘋果(pnggu)味，有無惡心嘔吐等，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。 記錄24小時尿量，限制水的攝

17、入，水的攝入應(yīng)控制在前一天尿量加500ml，觀察尿液的量、顏色、性質(zhì)等嗎，每周至少化驗1次尿常規(guī)和尿比重。 密切監(jiān)測患者體重變化，按醫(yī)囑使用胰島素治療，根據(jù)血糖、尿糖計算胰島素計量。 指導(dǎo)患者注意勞逸結(jié)合，適當床上活動，無水腫或其他不適時可適度下床活動。 提供優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，如牛奶、雞蛋、魚類，腎功能不全時控制植物蛋白的攝入，保證膳食中碳水化合物的攝入，控制血糖，通過供給足夠熱量以減少自體蛋白質(zhì)的分解，限制鈉的攝入，每日膳食中鈉應(yīng)低于3g，少尿時應(yīng)控制鉀攝入，保證全面營養(yǎng)。 心理護理：安慰患者，消除緊張情緒，讓患者嚴格控制血糖、血壓，注意腎功能變化。第十六頁，共二十八頁。腦干梗死患者疑難病例討論

18、該患者血糖控制該患者血糖控制(kngzh)(kngzh)不好，應(yīng)如何指導(dǎo)？不好，應(yīng)如何指導(dǎo)？ 糖尿病人吃什么好一直是糖尿病患者及其家屬比較關(guān)心的話題，一個基本的原則就是：可能快速提升血糖的，以及糖份含量高或者淀粉、脂肪含量高的的食品是要少吃的，他們都很容易轉(zhuǎn)化為葡萄糖。那糖尿病人吃什么好呢？是不是促進血糖降低的就好呢?也不全是。 三宜三不宜(by)食譜 傳統(tǒng)上，對糖尿病患者來說，米飯不能吃飽，水果不能吃多，甜品基本不碰。那他們到底能吃什么？要對哪些食物忌口？營養(yǎng)專家為糖尿病患者開出了三宜三不宜健康食譜。第十七頁，共二十八頁。腦干梗死患者疑難病例討論 糖尿病患者三宜健康食譜： 五谷雜糧，如莜麥面

19、、蕎麥面、燕麥面、玉米面等富含維生素B、多種微量元素及食物纖維的主食，長期食用可降低血糖、血脂； 豆類及豆制品，豆類食品富含蛋白質(zhì)、無機鹽和維生素，且豆油含不飽和脂肪酸，能降低血清膽固醇及甘油三酯； 苦瓜、洋蔥、香菇、柚子、南瓜可降低血糖，是糖尿病人最理想食物，如能長期服用一些蜂膠，則降血糖和預(yù)防并發(fā)癥的效果會更好。 糖尿病患者日常飲食要警惕的三不宜食譜： 不宜吃各種糖、蜜餞、水果罐頭、汽水、果汁、果醬、冰淇淋、甜餅干、甜面包及糖制糕點等，因為這些(zhxi)食品含糖很高，食用易出現(xiàn)高血糖； 不宜吃含高膽固醇的食物及動物脂肪，如動物的腦、肝、心、肺、腰、蛋黃、肥肉、黃油、豬牛羊油等，這些食物易

20、使血脂升高，易發(fā)生動脈粥樣硬化；第十八頁，共二十八頁。腦干梗死患者疑難病例討論 不宜飲酒，酒精能使血糖發(fā)生波動，空腹(kngf)大量飲酒時，可發(fā)生嚴重的低血糖，而且醉酒往往能掩蓋低血糖的表現(xiàn)，不易發(fā)現(xiàn)，非常危險。 此外，糖尿病患者甜食不能沾，可長期服用蜂膠，因為蜂膠不含糖，只是有點腥澀味。第十九頁，共二十八頁。腦干梗死患者疑難病例討論 營養(yǎng)計算方法 （1） 標準體重的計算(j sun)： 標準體重（kg）身高（cm）105 高于標準體重的20%為肥胖；低于標準體重的20%為消瘦。第二十頁，共二十八頁。腦干梗死患者疑難病例討論 （2）按體力勞動強度和體型估算每kg體重所應(yīng)供給的熱量（kcal/k

21、g）： 重體力勞動：體重正常(zhngchng)40；體型消瘦4060；體型肥胖35 中體力勞動：體重正常35；體型消瘦40；體型肥胖30 輕體力勞動：體重正常30；體型消瘦35；體型肥胖2025 臥床休息：體重正常1520；體型消瘦2025；體型肥胖 15第二十一頁，共二十八頁。腦干梗死患者疑難病例討論 （3）具體計算 總熱量（kcal）標準體重(tzhng)（kg）每kg體重(tzhng)應(yīng)供熱量（kcal/kg） 蛋白質(zhì)（g）標準體重（kg）每kg體重應(yīng)供數(shù)量1.2（g/kg） 脂肪（g）標準體重（kg）每kg體重應(yīng)供數(shù)量1（g/kg） 碳水化合物（g）總熱量（kcal）蛋白質(zhì)（g）4脂

22、肪（g）94上述標準沒有考慮到個別患者內(nèi)分泌上的個體差異。所以應(yīng)依據(jù)每個患者的實際情況進行調(diào)整。第二十二頁，共二十八頁。腦干梗死患者疑難病例討論進餐進餐(jn cn)(jn cn)時注意事項時注意事項 細嚼慢咽(x jio mn yn)：喝湯不要端起碗喝，既不文明又不雅觀，用小勺一勺一勺喝。吃飯一口一口吃，不要狼吞虎咽；在餐桌上吃，不要端碗盛上菜到處走；專心專意地吃，不要邊吃邊干活；精神集中的吃，不要邊看電視邊吃； 飯要一次盛好，不要一點一點盛飯；吃完碗中飯立即放下筷子，離開餐桌，不要養(yǎng)成吃完了還不愿下桌習(xí)慣；不打掃剩菜飯；立即刷牙。第二十三頁，共二十八頁。腦干梗死患者疑難病例討論3 3、該患

23、者出現(xiàn)哪些病情變化？此時護理觀察的要點、該患者出現(xiàn)哪些病情變化？此時護理觀察的要點(yodin)(yodin)及措及措施有哪些？施有哪些？ 該患者出現(xiàn)哪些病情變化？該患者出現(xiàn)哪些病情變化？ 11-10患者出現(xiàn)排尿困難，出現(xiàn)吞咽功能障礙，痰多、血氧飽和度低、 此時護理觀察的要點及措施有哪些？此時護理觀察的要點及措施有哪些？ 1、首先要嚴密觀察病情變化，在護理過程中，應(yīng)對患者的意識狀態(tài)、體溫、呼吸、脈搏、血壓、心率、心律(xn l)、攝入量、尿量、痰量及其顏色、大便性狀等指標進行系統(tǒng)的觀察及記錄，發(fā)現(xiàn)異常，及時與醫(yī)生聯(lián)系。觀察缺氧情況，若突然呼吸暫?；蜃辖C加重，“三凹征”陽性，呼吸音減低或消失，心

24、跳加快，應(yīng)考慮痰堵引起窒息的可能，必須盡快給予及時有效地排痰及搶救。 2、補充氧氣，掌握好吸氧時間及氧流量，根據(jù)血氣分析數(shù)值，給予適當氧流量，對于嚴重呼吸衰竭、氧分壓低者，可短時間高流量給氧，忌長時間高流量給氧，以免氧中毒，或出現(xiàn)抑制呼吸并加重二氧化碳潴留。第二十四頁，共二十八頁。腦干梗死患者疑難病例討論 3、保持呼吸道通暢 盡可能避免減輕低氧血癥，維持呼吸道通暢至關(guān)重要，清除痰液保持呼吸道通暢，最主要囑其采取有利呼吸道通暢的體位。對于痰多的患者，鼓勵患者咳嗽排痰。對咳痰無力者，定時翻身拍背促使痰液排出。若痰液黏稠不易咳出，可用超聲霧化吸入以利排痰。對于急、重癥及昏迷患者，可根據(jù)情況進行氣管插

25、管或用呼吸機輔助呼吸，并注意吸痰，預(yù)防窒息。 4、痰液的細菌培養(yǎng) 痰液的細菌培養(yǎng)是肺部感染患者準確使用(shyng)抗生素治療的關(guān)鍵。為保證結(jié)果準確，標本采集應(yīng)在每日晨起進行。囑患者醒后先用生理鹽水漱口清潔口腔后，從氣管深處咳出第一口痰，留于備用的無菌痰培養(yǎng)管中并及時送檢，連續(xù)送檢3次，以減少誤差。 5、加強排痰 指導(dǎo)和幫助老年肺部感染患者進行正確有效的咳嗽排痰，可提高治療、護理效果。首先應(yīng)鼓勵患者盡量用力咳嗽排痰，并采取下列方法協(xié)助排痰：第二十五頁，共二十八頁。腦干梗死患者疑難病例討論 （1）體位引流。雙肺感染時，經(jīng)常翻身變動體位，一側(cè)肺感染時，采取健側(cè)臥位。 （2）拍背協(xié)助排痰。將手空心握拳，適度拍打，振動患者背部，由下至上，由外側(cè)至中央，反復(fù)進行5-10分鐘，然后，囑患者深吸氣后用力咳嗽將痰排出。 （3）老年肺部感染患者不能