《護(hù)理記錄單》

1、 護(hù)理文書(shū)常見(jiàn)問(wèn)題及正確寫(xiě)法護(hù)理文書(shū)常見(jiàn)問(wèn)題及正確寫(xiě)法1、入院第一天 內(nèi)容：體溫 呼吸 脈搏 血壓 體重 大便次數(shù)體溫：十四時(shí)之前入院 體溫輸在十時(shí) 十四時(shí) 2次 之后再測(cè)兩天 十四時(shí)之后入院 體溫輸在14、18之后再輸三天1、測(cè)血壓1日 每天登記2、出入量登記 前一天3、腹瀉造瘺灌腸 1E4、體溫升高 物理降溫5、出院 轉(zhuǎn)科 死亡體溫單常見(jiàn)錯(cuò)誤寫(xiě)法1.體溫單第一頁(yè)，入院第一天的入院二字寫(xiě)在了40-41 之間。入院時(shí)間寫(xiě)在了40-39之間2.入院第一天無(wú)血壓。3.入院時(shí)間與醫(yī)囑時(shí)間不符合。4.體溫升高38.5C，應(yīng)測(cè)每日4次； 38.5C以上的，每日6次，并測(cè)滿(mǎn)三天至正常后改為每日一次，體溫單

2、上有漏測(cè)。體溫單常見(jiàn)錯(cuò)誤5.醫(yī)生醫(yī)囑開(kāi)了物理降溫的，體溫單上沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái)。6.體溫單第二頁(yè)開(kāi)頭有寫(xiě)入院時(shí)間的。7.每日一的血壓，有漏登的。8.尿量和出入量有漏記情況。9.肛門(mén)造瘺病人大便次數(shù)登記錯(cuò)誤。1、生命體征的登錄2、病情變化的登錄3、特殊治療處理的登錄4、準(zhǔn)確 清晰 邏輯護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題1.入院測(cè)三天2/日體溫，沒(méi)有寫(xiě)夠?；蛘邔?xiě)了4天。2.有臨時(shí)輸液的未在各類(lèi)注射欄里打鉤。3.深靜脈置管術(shù)及淺靜脈置管寫(xiě)法錯(cuò)誤。4.淺靜脈置管護(hù)理打勾打在AV置管護(hù)理欄內(nèi)。護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題5.體溫升高行物理降溫后，或者血壓升高口服降壓藥物后30分鐘，沒(méi)有復(fù)測(cè)結(jié)果。6.深靜脈或淺靜脈脫出后沒(méi)有記錄。護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題1、完整 清潔 明確2、陽(yáng)性資料： 311 CT掃描提示：1811 血標(biāo)本檢驗(yàn)：3、專(zhuān)科體征：復(fù)查治療咳嗽-疼痛護(hù)理評(píng)估單存在的問(wèn)題1.填寫(xiě)不完整，有缺項(xiàng)。2.年齡要寫(xiě) x歲。3.專(zhuān)科體征空缺。4.過(guò)敏史“青霉素”用藍(lán)筆寫(xiě)。5.自己在單子上寫(xiě)：其他。6.專(zhuān)科體征是胸痛，咳嗽咳痰，評(píng)估欄內(nèi)卻打