以支付制度改革為抓手推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理（課堂PPT）

1、1云南省祥云縣人民醫(yī)院云南省祥云縣人民醫(yī)院 楊兆偉楊兆偉2016年年12月月以支付方式改革為抓手以支付方式改革為抓手推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理2123醫(yī)院基本情況介紹醫(yī)院基本情況介紹支付方式改革工作情況支付方式改革工作情況改革的主要做法及成效改革的主要做法及成效匯報(bào)內(nèi)容匯報(bào)內(nèi)容3醫(yī)院基本情況介紹一4祥云縣位于云南省西部、大理州東部，距離州府46公里，是滇西交通樞紐，人口47萬。由于交通便利，醫(yī)療服務(wù)輻射到周邊縣市約100萬人。5始建于1942年的祥云縣人民醫(yī)院，在各級(jí)政府的關(guān)心支持下，現(xiàn)已發(fā)展成為集醫(yī)療、急救、康復(fù)、科研、教學(xué)于一體的縣級(jí)綜合醫(yī)院，是全縣醫(yī)療技術(shù)服務(wù)指導(dǎo)中心。6國家衛(wèi)

2、計(jì)委直接掛鉤聯(lián)系的全國50家重點(diǎn)縣醫(yī)院（2009年）第三批縣級(jí)醫(yī)院院務(wù)公開示范點(diǎn)（2012年）醫(yī)政醫(yī)管局第二批教育實(shí)踐活動(dòng)聯(lián)系點(diǎn)（2014年）第二批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)單位（2014年）全面提升綜合能力建設(shè)500家縣級(jí)醫(yī)院（2015年）云南省醫(yī)臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院（2011年）療支付方式改革試點(diǎn)醫(yī)院（2012年）縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)醫(yī)院（2012年）法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)試點(diǎn)單位（2013年）7 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院對(duì)口支援醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院深度聯(lián)盟合作醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)院大理大學(xué)教學(xué)醫(yī)院保山中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校教學(xué)醫(yī)院大理衛(wèi)生學(xué)校等5所中專學(xué)校教學(xué)醫(yī)院82012年作為云南省

3、第一家縣市級(jí)醫(yī)院通過二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院占地103.48畝業(yè)務(wù)用房29.2萬m床位數(shù)編制700張實(shí)際開放1000張?jiān)O(shè)置科室65個(gè)省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科呼吸內(nèi)科、護(hù)理消化內(nèi)科，骨科臨床醫(yī)技科室44個(gè)醫(yī)院職工人數(shù)1102人9職能科室21個(gè)黨辦、院辦、醫(yī)療質(zhì)量管理部（質(zhì)管辦、醫(yī)改辦、等級(jí)辦、投訴辦、應(yīng)急辦）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（護(hù)理教研室）、財(cái)務(wù)科、防?？?、感控辦、內(nèi)審辦、支付方式改革辦、人資辦、信息科、醫(yī)保辦、后勤科、基建科、設(shè)備科、科教科（遠(yuǎn)程會(huì)診中心）、固定資產(chǎn)管理辦、安全保衛(wèi)科、采供科、精神文明辦住院科室22個(gè)心內(nèi)科、傳染科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科（含高壓氧艙室）、神經(jīng)外科，腎內(nèi)科（含血透室）、普外

4、科、骨科、神經(jīng)外科、肝膽外科、泌尿外科、微創(chuàng)外科、婦科、產(chǎn)科、中醫(yī)科、康復(fù)科、兒科（含新生兒室）、耳鼻喉科、眼科、口腔頜面外科、ICU非住院科室12個(gè)門診部、急診科（含120急救中心、急診ICU）、靜脈用藥調(diào)配中心、供應(yīng)室、麻醉科、皮膚科、口腔科、體檢科、醫(yī)療美容科、疼痛科、精神心理科門診、病案科醫(yī)技科室10個(gè)檢驗(yàn)科(含細(xì)菌室）、病理科、功能科、心功能科、婦產(chǎn)功能科、放射科、CT室（含磁共振）、內(nèi)鏡室、藥劑科、腦功能室設(shè)置科室64個(gè)10 服務(wù)門、急診.48.5萬人次 服務(wù)住院.4.08萬人次 開展手術(shù). 8524臺(tái)次 平均住院日. 7.1天 醫(yī)療業(yè)務(wù)收入. 2.8億元 醫(yī)療收入與藥品比. 69

5、：312015年11醫(yī)院文化管理醫(yī)院院訓(xùn)大醫(yī)精誠醫(yī)院宗旨一切以健康為中心醫(yī)院愿景打造區(qū)域性現(xiàn)代化綜合醫(yī)院12我們的要求我們的要求“用心、責(zé)任用心、責(zé)任”我們的態(tài)度我們的態(tài)度“選擇了醫(yī)學(xué)可能是偶然，選擇了醫(yī)學(xué)可能是偶然，但你一旦選擇了，就必須但你一旦選擇了，就必須用一生的忠誠和熱情去對(duì)用一生的忠誠和熱情去對(duì)待它待它。”建設(shè)“大醫(yī)精誠”引領(lǐng)下的祥醫(yī)文化13融入醫(yī)院文化理念，科室文化百花齊放14文化建設(shè)平臺(tái)醫(yī)學(xué)文化苑建院70周年之際，將醫(yī)院歷史、醫(yī)院理念、醫(yī)學(xué)名家、醫(yī)學(xué)人文、行醫(yī)規(guī)范等內(nèi)容集中融合展現(xiàn)，建成具有祥醫(yī)特色的醫(yī)學(xué)文化苑。15支付方式改革工作情況二16為什么要做支付方式改革？能推動(dòng)醫(yī)院建立

6、內(nèi)部控費(fèi)機(jī)制能規(guī)范醫(yī)生的診療手段能推進(jìn)醫(yī)院成本管理政府滿意醫(yī)院滿意患者滿意是推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理的醫(yī)改丼措是上級(jí)部門監(jiān)管的抓手17按疾病診斷分組定額預(yù)付制(DRGs)相關(guān)知識(shí)概念：按疾病診斷分組定額預(yù)付制(DRGs)，即根據(jù)疾病分類法，將住院病人按疾病診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干級(jí)，對(duì)每一組不同級(jí)別分別制定費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，并按該償付標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院一次性支付。優(yōu)點(diǎn)：國際公認(rèn)的比較科學(xué)合理精細(xì)的付費(fèi)方式。條件：信息化條件要求較高，疾病編碼支持。要求醫(yī)生的診斷要符合國際疾病分類。醫(yī)院的病案管理規(guī)范。要求醫(yī)院管理精細(xì)化。作用：風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制自我控費(fèi)機(jī)制質(zhì)量保證機(jī)制高效低耗

7、機(jī)制18支付方式改革實(shí)施情況 2012年8月被云南省衛(wèi)計(jì)委確定為按疾病診斷組（DRGs）支付方式改革試點(diǎn)醫(yī)院。 2013年將51個(gè)病組實(shí)行DRGs支付方式改革，2014年實(shí)現(xiàn)DRGs病組全覆蓋。 截止2016年11月，實(shí)現(xiàn)93%的出院患者按DRGs進(jìn)行入組結(jié)算，年度超支結(jié)余率控制在同期新農(nóng)合基金總額的3%以內(nèi)。19改革的主要做法及成效三20醫(yī)院的要求態(tài)度：認(rèn) 真、實(shí)事求是做法：科 學(xué) 、 規(guī) 范（一）支付方式改革的主要做法成立工作機(jī)構(gòu)制定實(shí)施方案確定疾病分組確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)確定結(jié)算方式制定運(yùn)行流程建立監(jiān)管機(jī)制開發(fā)信息系統(tǒng)開展信息化臨床路徑醫(yī)療管理部解決后顧之憂211、醫(yī)院重視，強(qiáng)化組織保障，明確改

8、革目標(biāo)2012年8月成立支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)組及辦公室，院長任組長，分管副院長任副組長，專門負(fù)責(zé)改革的組織協(xié)調(diào)工作，支付方式改革辦公室設(shè)專職人員3人，負(fù)責(zé)具體工作落實(shí)，實(shí)施DRGs支付方式改革，人均住院費(fèi)用增長控制在10%以內(nèi)的改革目標(biāo)。222、制定支付方式改革實(shí)施方案祥云縣新農(nóng)合支付方式改革實(shí)施方案明確付費(fèi)方式：按診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)。明確了DRGs分組、病組標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)行流程及結(jié)算方式。制定相應(yīng)的審核監(jiān)管機(jī)制及配套措施。在國家衛(wèi)計(jì)委王生教授專家團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下與縣合管辦共同制定23 遵循疾病診斷分組的付費(fèi)理念，用改革前的三年出院患者病案數(shù)據(jù)進(jìn)行測算，以國際疾病ICD-10編碼和ICD-9CM-3手

9、術(shù)操作編碼為基礎(chǔ)，將臨床特征相似、發(fā)生頻率較高、消耗資源相近的疾病進(jìn)行合并分組，并結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，共分為434個(gè)DRGs病組。3、確定支付方式改革的分組244、確定支付方式改革費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 病種分組后，在專家指導(dǎo)下，結(jié)合前3年平均費(fèi)用水平，根據(jù)各DRGs病組平均費(fèi)用的權(quán)重、基金總預(yù)算和費(fèi)率水平，測算出每組疾病的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，提高醫(yī)院疑難疾病病組權(quán)重，降低簡單疾病病組權(quán)重，最終形成適用于醫(yī)院的疾病組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。25 醫(yī)院與患者按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用和規(guī)定補(bǔ)償比與醫(yī)院結(jié)算。 醫(yī)院與縣合管辦按DRGs費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定補(bǔ)償比結(jié)算。 將新技術(shù)新項(xiàng)目、疑難病例、危急重癥、重大疾病等四大類疾病進(jìn)行單獨(dú)按項(xiàng)目結(jié)算。5、

10、明確支付方式改革結(jié)算方式26患者出院3天內(nèi)1一是實(shí)行醫(yī)師診治與支付方式改革結(jié)算兩條線管理，消除了因費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)左右醫(yī)師的診治工作；二是結(jié)算前審核主要診斷及編碼的準(zhǔn)確性，保障合理的費(fèi)用支付。主管醫(yī)生填病案首頁病案科審核主要診斷信息分組器進(jìn)行分組醫(yī)院與新農(nóng)合結(jié)算2345流程優(yōu)點(diǎn)6、確定支付方式改革運(yùn)行流程27每天每周時(shí)分析各臨床專科服務(wù)病種情況和費(fèi)用指標(biāo)每月將運(yùn)行結(jié)果在行政辦公會(huì)和院周會(huì)上通報(bào)監(jiān)測DRGS系統(tǒng)運(yùn)行情況，適對(duì)超費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的病組和科室實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)支付制度改革辦公室監(jiān)管工作7、建立支付方式改革審核及監(jiān)管機(jī)制28主要診斷選擇準(zhǔn)確性及疾病編碼正確性手術(shù)操作填寫及編碼填寫及時(shí)性和準(zhǔn)確性0102病案科

11、負(fù)責(zé)審核對(duì)每月審核出現(xiàn)的問題，以書面形式反饋到各臨床科室，并督促整改。審核工作298、開發(fā)支付方式改革信息系統(tǒng) 為使支付方式的運(yùn)行更方便、快捷、客觀、有效，醫(yī)院開發(fā)了集DRGs分組、審核、結(jié)算、監(jiān)測、統(tǒng)計(jì)功能為一體的DRGs付費(fèi)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院支付方式改革信息化。309、開展信息化臨床路徑管理醫(yī)院于2013年10月建立了信息化臨床路徑系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)診療醫(yī)囑自動(dòng)生成、路徑表單自動(dòng)匯總、變異分析自動(dòng)記錄，對(duì)病種入組率、完成率、平均住院日、平均住院費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行自動(dòng)分析。在21個(gè)住院科將163個(gè)病種納入電子化臨床路徑管理，每月按臨床路徑管理的病例數(shù)約1830多例，入組率68%，完成率85%。信息化臨床

12、路徑管理最大限度保障了同質(zhì)化醫(yī)療，可有效解決按DRGs支付方式改革的缺點(diǎn)（過度醫(yī)療及治療不足），在控費(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量保障之間建立起橋梁，與DRGs支付方式改革相輔相成。3110、醫(yī)療質(zhì)量管理解決支付方式改革的后顧之憂醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部通過建立醫(yī)療服務(wù)全過程質(zhì)量管理體系、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控體系及實(shí)施臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員在疾病的檢查、化驗(yàn)、用藥、護(hù)理、手術(shù)等診療行為，達(dá)到降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用的總體目標(biāo)。3212（二）取得的成效患者得實(shí)惠患者得實(shí)惠醫(yī)院得發(fā)展醫(yī)院得發(fā)展政政府府滿滿意意33新農(nóng)合 27993 人出院入組入組率醫(yī)院結(jié)余2016年(111月）患者得實(shí)惠實(shí)現(xiàn)了9

13、0%以上的患者入組按DRGs結(jié)算的目標(biāo)DRGs22212人（325個(gè)DRGs病組結(jié)算）92.4 %126.04萬元年度超支結(jié)余金額控制在同期基金總額的3%以內(nèi)34人均費(fèi)用（元）平均住院日（天）人均材料費(fèi)（元）人均檢查費(fèi)（元）品費(fèi)（元）費(fèi)（元）人均藥 人均治療 人均其他費(fèi)（元）2014年2015年396442057.27.1386.99369.25447.41498.73890.43854.24595221780.171960.82352015年實(shí)際補(bǔ)償比為58%，與2014年相比提高2.2%；患者縣外轉(zhuǎn)診率為2.99%，與2014年同期相比下降1.5%。36醫(yī)院得發(fā)展推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理 建立了

14、醫(yī)院內(nèi)部控費(fèi)機(jī)制體系 推動(dòng)醫(yī)院成本精細(xì)化管理 推動(dòng)醫(yī)院績效工資改革 推動(dòng)?？苹T診建設(shè) 醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目、疑難危急重癥救治能力提升 推進(jìn)醫(yī)院“六大體系”建設(shè) 提高了醫(yī)院病案質(zhì)量 保障重點(diǎn)?？瓢l(fā)展，構(gòu)建了分級(jí)診療新格局37根據(jù)DRGS支付方式改革工作，制定了祥云縣人民醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用控制方案，主要從藥品費(fèi)、醫(yī)用耗材費(fèi)、輔助檢查費(fèi)、平均住院日等方面對(duì)各臨床專科進(jìn)行精細(xì)化管理和指標(biāo)控制。每月將上述指標(biāo)監(jiān)測情況與科室績效掛鉤。1、建立了醫(yī)院內(nèi)部控費(fèi)機(jī)制體系38下科室開展工作每周開展處方點(diǎn)評(píng)、用藥趨勢分析等工作,每月出版醫(yī)院用藥指導(dǎo)期刊4實(shí)施了醫(yī)藥結(jié)構(gòu)比指標(biāo)考核、抗菌藥物指標(biāo)考核、基藥指標(biāo)考核、輔助用藥

15、審批，規(guī)范臨床用藥等措施加強(qiáng)臨床用藥管理1成立了臨床藥學(xué)室，開展臨床藥師32定期請(qǐng)三級(jí)醫(yī)院藥專家到醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，并認(rèn)真落實(shí)專家的意見建議39 加強(qiáng)醫(yī)用耗材管理。 控制招標(biāo)采購價(jià)格，實(shí)施認(rèn)質(zhì)認(rèn)價(jià)，降低高質(zhì)耗材費(fèi)用 在各科室建立物資耗材二級(jí)庫，規(guī)范各科物資進(jìn)、銷、存管理，降低了醫(yī)療耗材支出； 將百元耗材指標(biāo)納入科室績效核算； 將人均耗材費(fèi)用指標(biāo)納入績效考核； 實(shí)施無膠片化辦公，降低患者X光、CT檢查費(fèi)用。40加強(qiáng)輔助檢查管理 臨床醫(yī)生嚴(yán)格照按臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢驗(yàn)、超聲、放射等檢查開單； 醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室每月抽取全院5%的出院病歷做回顧性分析，點(diǎn)評(píng)各科不合理檢查情況； 支付方式管理辦公室對(duì)每月

16、費(fèi)用超支排名前三名科室的檢查、用藥等診療進(jìn)行專項(xiàng)檢查及分析。412、推進(jìn)了醫(yī)院全成本管理一、全院職工樹立了全成本核算意識(shí)、增收節(jié)支意識(shí)、競爭意識(shí)。各科室從根本上改變了認(rèn)識(shí)，從醫(yī)院要控制成本轉(zhuǎn)變?yōu)榭剖抑鲃?dòng)控制成本。二、推動(dòng)科室精細(xì)化管理，做到物盡其用、人盡其才。通過資產(chǎn)成本效益分析，資產(chǎn)得到有效的利用，減少了資產(chǎn)的閑置情況。42支付制度改革全面預(yù)算管理外來票據(jù)管理規(guī)定高值耗材及材料監(jiān)督管理辦法二級(jí)庫管理接待費(fèi)用管理辦法設(shè)立財(cái)務(wù)總監(jiān)，成立內(nèi)審機(jī)構(gòu)，實(shí)施會(huì)計(jì)監(jiān)督。物資采購認(rèn)質(zhì)認(rèn)價(jià)管理成本管理呆賬管理辦法43相關(guān)成本管理措施 祥云縣人民醫(yī)院成本管理辦法 祥云縣人民醫(yī)院水電節(jié)能降耗管理方案 祥云縣人民醫(yī)

17、院節(jié)能降耗實(shí)施方案 祥云縣人民醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)物資驗(yàn)收、采購入庫管理規(guī)定祥云縣人民醫(yī)院高值耗材管理辦法祥云縣人民醫(yī)院2014年度財(cái)務(wù)預(yù)算方案祥云縣人民醫(yī)院外來票據(jù)管理規(guī)定祥云縣人民醫(yī)院骨科耗材采購管理補(bǔ)充規(guī)定祥云縣人民醫(yī)院物資材料采購認(rèn)質(zhì)認(rèn)價(jià)管理規(guī)定祥云縣人民醫(yī)院基建工程建設(shè)材料采購認(rèn)質(zhì)認(rèn)價(jià)管理規(guī)定措施44信息化支持全成本管理45123建立二級(jí)庫房對(duì)可收費(fèi)材料實(shí)行二級(jí)庫管理，科室對(duì)材料使用情況實(shí)行項(xiàng)目下賬管理，加強(qiáng)成本核算，保障各項(xiàng)材料使用的可追溯性。百元耗材管理對(duì)不可收費(fèi)的材料實(shí)施百元耗材指標(biāo)管理。高值耗材管理制定高值耗材的監(jiān)督管理辦法，成立管理組織，明確相關(guān)部門責(zé)任，定期數(shù)據(jù)分析。耗材成本管理

18、46高值耗材條碼管理PICTURE高值耗材條碼管理473、推動(dòng)醫(yī)院績效工資改革出臺(tái)祥云縣人民醫(yī)院關(guān)于將DRGs相關(guān)指標(biāo)納入績效考核的管理規(guī)定及祥云縣人民醫(yī)院關(guān)于DRGs審核及病案質(zhì)控的管理規(guī)定，將平均住院日、人均藥品費(fèi)、人均耗材費(fèi)、基本藥物使用指標(biāo)及DRGs病案審核結(jié)果納入科室績效考核，從績效分配上促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量不斷得到提高。484、推動(dòng)?？崎T診建設(shè)加強(qiáng)?？崎T診建設(shè)，新增16個(gè)?？崎T診，規(guī)范了門診手術(shù)室、換藥室、患者分診、導(dǎo)診及就診流程等，讓更多疾病通過門診即可得到有效醫(yī)治?！靶　弊≡骸按蟆遍T診49醫(yī)院與合管辦共同擬定了新技術(shù)新項(xiàng)目、疑難病例、危急重癥、重大疾病的范圍及結(jié)算流程，從制度上解決了醫(yī)院開展疑難危急重癥