胃癌課件大班2014.4

1、胃胃 癌癌常志偉常志偉鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科2014.4.42014.4.4（gastric carcinoma）內(nèi)容病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療n胃癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)居第三位。 流行病學(xué)：全球 流行病學(xué)：全球全球每年全球每年: 934 000 : 934 000 新患者新患者 ，700 000 700 000 死亡，惡性腫瘤第死亡，惡性腫瘤第4 4位位20 / 100 000 20 / 100 000 10 / 100 000 50%、死亡率高30/10萬(wàn)）；三低（早診率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低50% 流行病

2、學(xué)：中國(guó) 我國(guó)女性癌癥死亡率第我國(guó)女性癌癥死亡率第2 2位位 死亡標(biāo)率（/10萬(wàn)) 死亡標(biāo)率（/10萬(wàn)) 肺癌肺癌胃癌胃癌肝癌肝癌食管癌食管癌結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌乳腺癌乳腺癌子宮癌子宮癌白血病白血病腦瘤腦瘤宮頸癌宮頸癌肺癌肺癌肝癌肝癌胃癌胃癌食管癌食管癌結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌白血病白血病腦瘤腦瘤胰腺癌胰腺癌膀胱癌膀胱癌鼻咽癌鼻咽癌我國(guó)男性癌癥死亡率第我國(guó)男性癌癥死亡率第3 3位位GLOBOCAN 2002 流行病學(xué)：中國(guó)環(huán)境因素環(huán)境因素 VS 遺傳因素遺傳因素熏制食品、亞硝酸鹽熏制食品、亞硝酸鹽病因和發(fā)病機(jī)制遺傳因素胃癌有明顯的家族聚集現(xiàn)象，浸潤(rùn)性胃癌有更高的家族發(fā)病傾向病因和發(fā)病機(jī)制環(huán)境和飲食因素第一

3、代到美國(guó)的日本移民胃癌發(fā)病率下降約第一代到美國(guó)的日本移民胃癌發(fā)病率下降約25%，第二代下降約，第二代下降約50%，至第三代發(fā)生胃癌的危至第三代發(fā)生胃癌的危 險(xiǎn)性與當(dāng)?shù)孛绹?guó)居民相當(dāng)。故環(huán)境因素在胃癌發(fā)生險(xiǎn)性與當(dāng)?shù)孛绹?guó)居民相當(dāng)。故環(huán)境因素在胃癌發(fā)生中起重要作用，中起重要作用，其中飲食因素最主要。其中飲食因素最主要。病因和發(fā)病機(jī)制腌熏食物蔬菜水果泡菜煙酒幽門螺桿菌感染病因和發(fā)病機(jī)制幽門螺桿菌感染HP與胃癌有共同的流行病學(xué)特點(diǎn), 胃癌高發(fā)區(qū)HP感染率高; 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)示HP可誘發(fā)胃癌 可能機(jī)制:1、HP導(dǎo)致的慢性炎癥內(nèi)源性致突變?cè)?胃黏膜萎縮、腸化、不典型增生癌變2、HP還原亞硝酸鹽，N亞硝基化合物是公認(rèn)

4、致癌物3、HP代謝產(chǎn)物促進(jìn)上皮細(xì)胞變異WHO已將已將HP列為胃癌的列為胃癌的I類致癌原類致癌原病因和發(fā)病機(jī)制胃癌發(fā)生發(fā)展的病理變化過程癌前病變：是一個(gè)病理學(xué)概念，是指胃粘膜上皮的病理改變并在此病變基礎(chǔ)上發(fā)生癌變。腸型化生：分小腸型和大腸型異型增生：胃黏膜腺管結(jié)構(gòu)及上皮細(xì)胞失去正常的狀態(tài)出現(xiàn)異型性改變，組織學(xué)上介于良惡性之間病 理1、慢性萎縮性胃炎：腺體萎縮消失、腸上皮化生、異型增生。CSGCAG腸上皮化生、異型增生癌變2、胃息肉： 炎性息肉：多2cm的廣基息肉3、殘胃： 畢式胃大部切除術(shù)后1015年發(fā)生， 殘胃癌發(fā)生率約0.6%2.5%4、胃潰瘍：發(fā)生率約0.5%2%癌前狀態(tài)：一些發(fā)生胃癌可能

5、性較大的疾病.病 理病 理好發(fā)部位：好發(fā)部位：胃竇(58%) 、賁門(20%) 、胃體(15%) 、全胃或大部分胃(7%) 病 理早期胃癌早期胃癌n局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論其有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移n根據(jù)形態(tài)分為隆起型、表淺型、凹陷型n早期胃癌經(jīng)手術(shù)切除治療，預(yù)后頗為良好，小黏膜癌、淺表癌術(shù)后10年存活率可達(dá)90n早期胃癌（ 7.5%；檢出率：中國(guó)10%，日本60%)病 理進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌n病理學(xué)概念：癌組織浸潤(rùn)到粘膜下層以下者均屬進(jìn)展期胃癌，一般稱浸潤(rùn)肌層為中期，超出肌層者為晚期胃癌n臨床概念： TNM:T4或N3或M1中的任一項(xiàng) 非根治性手術(shù):姑息切除,改道手術(shù),探查術(shù)； 根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)

6、移不能手術(shù)進(jìn)展期胃癌Bormann分型病 理局部潰瘍型結(jié)節(jié)或息肉型浸潤(rùn)潰瘍型彌漫浸潤(rùn)型臨床II和III型最常見按分化程度：分化良好、分化中等、分化差按腺體的形成及粘液分泌又可分為： 乳頭狀腺癌： 管狀腺癌：分化良好 粘液腺癌：又稱印戒細(xì)胞癌 髓樣癌：分化較差 彌散型癌：分化極差病 理1965年Lauren根據(jù)組織結(jié)構(gòu)和生物學(xué)行為，分為腸型和彌漫型。腸型胃癌起源于腸化生黏膜，一般具有明顯的腺管結(jié)構(gòu)，常伴有萎縮性胃炎和腸化生，多見于老年男性，病程較長(zhǎng)，發(fā)病率較高，預(yù)后較好。彌漫型胃癌起源于胃固有黏膜，癌細(xì)胞分化較差，呈彌漫性生長(zhǎng)，一般不形成腺管，許多低分化腺癌和印戒細(xì)胞癌屬于此型；多見于年輕女性，

7、易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。Lauren分型不僅反映腫瘤的生物學(xué)行為，而且體現(xiàn)其病因、發(fā)病機(jī)理和流行特征。該分型的另一優(yōu)點(diǎn)是可以利用胃鏡下活檢組織進(jìn)行胃癌分型，指導(dǎo)手術(shù)治療。Lauren分型簡(jiǎn)明有效，常被西方國(guó)家采用。但有10%20%的病例兼有腸型和彌漫型的特征，難以歸入其中任何一種，從而稱為混合型。病 理直接蔓延：直接侵入鄰近器官淋巴轉(zhuǎn)移：最常見，Virchow淋巴結(jié)血行播散：以累及肝臟多見腹腔內(nèi)種植：癌細(xì)胞脫落入腹腔種植于腸壁和盆腔，如種植于卵巢稱Krukenberg瘤侵襲與轉(zhuǎn)移病 理臨床表現(xiàn)早期胃癌：多無癥狀（70%），非特異性消化不良癥狀進(jìn)展期胃癌：上腹痛，伴納差、腹脹、上腹

8、部不適，體重下降并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移癥狀：咽下困難、幽門梗阻，上消化道出血，轉(zhuǎn)移受累器官癥狀(肝、肺)體征：上腹部包塊，上腹壓痛，淋巴結(jié)腫大，腹水實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb下降，糞OB持續(xù)陽(yáng)性，胃液分析示胃酸，腫瘤標(biāo)志物CEAX線檢查：局部胃壁僵硬、皺襞中斷，蠕動(dòng)波消失，凸入胃腔內(nèi)的充盈缺損，惡性潰瘍直徑多大于2.5cm，邊緣不整齊，可示半月征，環(huán)堤征 B超或C T 檢查胃鏡（超聲）檢查：胃鏡結(jié)合黏膜活檢是診斷胃癌最可靠的手段。確診率達(dá)9599%以上內(nèi)窺鏡（胃鏡）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查胃鏡圖片超聲內(nèi)鏡圖像實(shí)驗(yàn)室和其他檢查胃癌的診斷主要依據(jù)胃鏡檢查加活檢以及胃癌的診斷主要依據(jù)胃鏡檢查加

9、活檢以及X X線鋇餐線鋇餐對(duì)下列情況應(yīng)及早和定期胃鏡檢查：1、男性40歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀、嘔吐或黑糞者2、良性潰瘍但胃酸缺乏者3、慢性萎縮性胃炎伴腸化生或異型增生者4、胃潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2月無效5、大于2cm的胃息肉6、胃大部切除術(shù)后10年以上者診斷標(biāo)準(zhǔn)胃癌的治療胃癌的治療 胃癌治療效果取決于是否能早期和正確診斷并選擇合適的治療方式。n一、手術(shù)治療n二、化學(xué)治療（分子靶向）n三、放射治療n四、生物免疫治療n五、中醫(yī)中藥治療胃癌治療現(xiàn)狀局部進(jìn)展與轉(zhuǎn)移期胃癌局部進(jìn)展與轉(zhuǎn)移期胃癌(AGC)(AGC)占占60-80%,60-80%,是當(dāng)今治療難題是當(dāng)今治療難題胃癌臨床分期現(xiàn)狀胃癌臨床分期現(xiàn)狀

10、TNMTNM分期分期 占總體占總體% %五年生存率五年生存率% %I18%56-71%II15%37%III27%11-18%IV39%5%AGC66%16-23%患者胃鏡病理手術(shù)目前部分胃癌治療模式目前部分胃癌治療模式太晚啦，切太晚啦，切不下來，化不下來，化療吧療吧快，拉上手術(shù)快，拉上手術(shù)臺(tái)切除臺(tái)切除手術(shù)治療 根治性手術(shù)是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌診斷一旦確立，力爭(zhēng)盡早行根治性手術(shù)手術(shù)治療手術(shù)切除根治胃癌實(shí)際僅限于病變較早的期胃癌，術(shù)后5 年生存率可達(dá)85%95%，但這部分患者在我國(guó)胃癌患者中僅占10%11.5%。而進(jìn)展期胃癌術(shù)后的5 年生存率一般僅為30%50%，多不超過60%。胃癌

11、外科已經(jīng)初步達(dá)成了共識(shí)，即單純外科手術(shù)無法達(dá)到生物學(xué)意義上的根治，即便擴(kuò)大切除和淋巴結(jié)清掃范圍，仍然如此。手術(shù)治療化療化療化學(xué)治療化學(xué)治療 抗癌藥物常用以補(bǔ)充手術(shù)療法，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后使用，以抑制癌細(xì)胞的擴(kuò)散和殺傷殘存癌細(xì)胞，以提高手術(shù)療效。對(duì)不能施行手術(shù)者，化療起姑息治療的作用，可減輕癥狀和延長(zhǎng)壽命分子靶向治療是在細(xì)胞分子水平上，針對(duì)已經(jīng)明確的位點(diǎn)，來設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)會(huì)特異地選擇特異位點(diǎn)發(fā)揮作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，較少波及正常組織細(xì)胞。特點(diǎn)：選擇性強(qiáng)，具有一定療效，低毒多用于進(jìn)展期腫瘤化學(xué)治療n輔助化療（術(shù)后）：n新輔助化療（術(shù)前）：縮小病灶，降低分期，達(dá)到手術(shù)根治；減

12、少術(shù)中轉(zhuǎn)移幾率，體內(nèi)藥敏試驗(yàn)n姑息性化療（晚期患者）：控制腫瘤生長(zhǎng)，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期MAGIC試驗(yàn)試驗(yàn)隨機(jī)分組隨機(jī)分組ECF x 3cycles3-6 周切除切除ECF x 3 cycles6-12 周CSC組組S組組隨訪隨訪6周內(nèi)切除切除Cunningham et al, NEJM 2006總生存率總生存率CSCS250168111795238272531558050311890.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.00122436486072149250170253Events TotalCSCSLog rank p值值 = 0.009風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比

13、 = 0.75 （95% CI 0.60-0.93）有風(fēng)險(xiǎn)的患者隨機(jī)分組后的時(shí)間（月）生存率 Cunningham et al, NEJM 20065年生存率：年生存率：38% vs. 23%術(shù)后輔助化療：S1單藥(ACTS-GC)Sakuramoto S,et al. Engl J Med,2007,357:1810-20術(shù)后輔助放化療INT-0116 studyD0/D1: 90%D2: 10%大部分位于胃遠(yuǎn)端20%于賁門69%為T3-4期85%有LN轉(zhuǎn)移隨機(jī)275例例 觀察觀察Macdonald JS et al. ASCO GI Cancers Symposium 2004, Abst

14、ract 6INT-0116與ACTS-GC對(duì)比胃癌術(shù)后輔助化療 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者或T3-4者根治術(shù)后應(yīng)作輔助化療 T1-2N0M0一般情況下不行術(shù)后輔助化療 T2N0MO患者具有高危因素行術(shù)后輔助化療： -分化程度差；淋巴管，血管，神經(jīng)受侵； 歐美化療時(shí)間：6月；日本化療時(shí)間：1年進(jìn)展期胃癌的總生存數(shù)據(jù)比較進(jìn)展期胃癌的總生存數(shù)據(jù)比較MonthsBSC1FAMTX2CF3IF4EOF5DCF3ECF5XP6ECX5EOX51Murad et al. Cancer 1993; 2Vanhoefer et al. J Clin Oncol 2000; 3Van Cutsem et al. J Cli

15、n Oncol 2006; 4Dank et al. Ann Oncol 2008; 5Cunningham et al. N Engl J Med 2008; 6Kang et al. Ann Oncol 2009; 7Van Cutsem et al. ASCO 2009 X/FP+T70 2 4 6 8 10 12 14 1636.78.699.99.39.210.59.911.213.8主要研究終點(diǎn)主要研究終點(diǎn): : 總生存期（總生存期（OSOS）次級(jí)研究終點(diǎn)次級(jí)研究終點(diǎn): : PFS, TTP, ORR, safety etc PFS, TTP, ORR, safety etc HE

16、R2HER2陽(yáng)性晚期胃癌陽(yáng)性晚期胃癌(n=584)F+CF+C組組: :5-FU/5-FU/希羅達(dá)希羅達(dá) + + 順鉑順鉑q3w x 6 q3w x 6 周期周期(n=290)F+C+HF+C+H組組: :5-FU/5-FU/希羅達(dá)希羅達(dá)+ +順鉑順鉑q3w x 6 q3w x 6 周期周期+ trastuzumab+ trastuzumabq3w q3w 直到進(jìn)展直到進(jìn)展(n=294)R3807 3807 患者參與篩選患者參與篩選810810位患者位患者 HER2 HER2陽(yáng)性陽(yáng)性 (22.1%) (22.1%)Van Cutsem et al. J Clin Oncol 27:18s, 2

17、009 (suppl; abstr LBA4509)Stratification factorsl advanced vs metastaticl GC vs GEJl measurable vs non-measurablel ECOG PS 0-1 vs 2l capecitabine vs 5-FU曲妥珠單抗治療進(jìn)展期胃癌全球III期注冊(cè)臨床研究設(shè)計(jì) (ToGA) 0.20.40.60.81.0048121624Months32202836XP/FP + Herceptin (n=294)XP/FP (n=290)11.113.8Survival probability0.0HR=0.7

18、4 (95% CI: 0.600.91)p=0.0046XP/FP + 赫賽汀顯著延長(zhǎng)生存Van Cutsem et al. ASCO 2009ITT population0.00.20.40.60.81.00 048121624Months32202836Survival probability11.816.0XP/FP + Herceptin (n=228)XP/FP (n=218)HR=0.65 (95% CI: 0.510.83)IHC2+/FISH+ or IHC3+ 的中位生存期Secondary end point: PFS0246810 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34Event2942902582382011821419995626033411728721513393826261614020005.56.7No. at risk0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Time 月FC + TFCEvents226235HR0.7195% CI0.59, 0.85p value0.0002MedianPFS6.75.5Secondary end point: tumor response rate2.4%5.4%32.1%41.8%34.5%47.3%Intent to treatOR