三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則版中涉及的機(jī)制

1、醫(yī)院評審各項(xiàng)機(jī)制1. 有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動態(tài)管理機(jī)制。（第4頁、1261框內(nèi)【】的第1項(xiàng)）2. 有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。（第6頁、1341框內(nèi)【】符合“”，并的第1項(xiàng)）3. 有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。（第7頁、1411框內(nèi)【】的第5項(xiàng)）4. 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī) 院應(yīng)急管理的機(jī)制。（第8頁、142框內(nèi)）5. 有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。（第8頁、1341框內(nèi)【】符合“”，并的第1項(xiàng)）6. 有獎懲措施和考核機(jī)制不斷提高醫(yī)務(wù)人員按時出診率。

2、（第15頁、2221框內(nèi)【】符合“”，并的第2項(xiàng)）7. 有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制。（第15頁、2231框內(nèi)【】的第3項(xiàng)）8. 有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（第16頁、2232框內(nèi)）9. 有急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核機(jī)制。（第17頁、2312框內(nèi)【】符合“”，并框內(nèi)項(xiàng)）10. 有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。（第18頁、2411框內(nèi)【】的第2項(xiàng)）11. 有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制。（第22頁、2651框內(nèi)【】符合“”，并的第2項(xiàng)）12. 實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投 訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。（第23頁、2711框內(nèi)【】符合“”，并的

3、第1項(xiàng)）13. 建立有醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告的激勵機(jī)制。（第34頁、3921框內(nèi)【】的第1項(xiàng)）14. 將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)，對重大不安全事件要有根本原因分析。（第35頁、393框內(nèi)）15. 有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（第36頁、4112框內(nèi)【】符合“”，并的第2項(xiàng)）16. 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。（第39頁、424框內(nèi)）17. 建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。（第39頁、4241框內(nèi)【】符合“”，并的第1項(xiàng)）18. 有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。（第42頁、4331框內(nèi)【】

4、符合“”，并框內(nèi)項(xiàng)）19. 醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。（第44頁、441框內(nèi)）20. 有人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，滿足臨床應(yīng)急需求。（第53頁、4582框內(nèi)【】符合“”，并框內(nèi)項(xiàng)）21. 實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（第53頁、461框內(nèi)【】符合“”，并框內(nèi)項(xiàng)）22. 有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。（第55頁、4642框內(nèi)【】符合“”，并的第1項(xiàng)）23. 實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有

5、定期能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（第58頁、471框內(nèi)）24. 有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。（第65頁、框內(nèi)4821【】的第4項(xiàng)）25. 對急診留觀時間超過72小時的患者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制，及時妥善處置。（第66頁、4832框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)項(xiàng)）26. 有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制。（第66頁、框內(nèi)4833【】的第1項(xiàng)）27. 急救設(shè)備完好率 100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。（第68頁、4851框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)項(xiàng)）28. 有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。通過重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持。（第71頁、4932框內(nèi)【】符合“

6、”，并內(nèi)項(xiàng)）29. 有職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。（第73頁、41011框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)項(xiàng)）30. 充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機(jī)制，為患者提供適宜的診療服務(wù)。（第77頁、41122框內(nèi)）31. 醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機(jī)制。（第85頁、41511框內(nèi)【】符合“”，并第2項(xiàng)）32. 藥師應(yīng)按照處方管理辦法對處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。 醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。（第92頁、41535框內(nèi)）33. 醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國家基 本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并

7、有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。（第93頁、41541框內(nèi)）34. 醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號；2004.8.19）等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（第93頁、4155框內(nèi)）35. 有臨床藥師與臨床醫(yī)師協(xié)作機(jī)制，提高合理用藥水平。（第96頁、41572框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)第2項(xiàng)）36. 實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效溝通機(jī)制，通過多種形式和途徑（如電話或網(wǎng)絡(luò)等），及時接受臨床咨詢。（第103頁、41661框內(nèi)【C】第1項(xiàng)）37. 有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，保證冰凍切片診斷的及時性和準(zhǔn)確性。（第114頁、41766框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)項(xiàng)）38. 有與臨床科

8、室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。（第117頁、41813框內(nèi)【】符合“”，并第2項(xiàng)）39. 根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計(jì)劃和安全儲血量，有特殊用血（如稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制，確保急診搶救用血。（第122頁、41923框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)項(xiàng)）40. 能與血站建立血液庫存預(yù)警機(jī)制，及時掌握預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血，臨床對輸血管理工作滿意。（第122頁、41923框內(nèi)【】符合“”，并，內(nèi)項(xiàng)）41. 科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。（第130頁、42032框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)第1項(xiàng)）42. 有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制。（第130頁、42033框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)

9、第3項(xiàng)）43. 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（第131頁、42052框內(nèi)）44. 有主管部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。（第132頁、42061框內(nèi)【C】第3項(xiàng)）45. 有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布，并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。（第132頁、42061框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)第1項(xiàng)）46. 有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。（第132頁、42062框內(nèi)）47. 有多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施。（第133頁、42071框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)第1

10、項(xiàng)）48. 有多部門聯(lián)合監(jiān)督管理機(jī)制，職責(zé)明確，并能定期開展聯(lián)合檢查。（第137頁、42141框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)第1項(xiàng)）49. 有營養(yǎng)科與臨床各科的協(xié)作機(jī)制。（第147頁、42331框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)項(xiàng)）50. 制定緊急情況時的處理措施和方案，明確各相關(guān)人員職責(zé)，有協(xié)調(diào)機(jī)制。（第150頁、42452框內(nèi)【C】第2項(xiàng)）51. 有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報(bào)告。（第163頁、4274框內(nèi)）52. 在院長主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調(diào)機(jī)制。（第164頁、42771框內(nèi)【C】第1項(xiàng)）53. 與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。（第166頁、5121框內(nèi)【】符合“

11、B”，并內(nèi)項(xiàng)）54. 實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。（第167頁、514框內(nèi)）55. 落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。（第167頁、5142框內(nèi)）56. 有相關(guān)職能部門（人事部、護(hù)理部）及用人科室共同管理的用人機(jī)制。（第169頁、5213框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)第1項(xiàng)）57. 有培訓(xùn)效果的追蹤和評價(jià)機(jī)制。（第171頁、5252框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)第2項(xiàng)）58. 根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。（第171頁、531框內(nèi)）59. 有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵

12、機(jī)制。（第172頁、5321框內(nèi)【C】第2項(xiàng)）60. 考評激勵機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。（第172頁、5321框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)第3項(xiàng)）61. 主管部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評價(jià)機(jī)制。（第173頁、5341框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)第2項(xiàng)）62. 有監(jiān)督與評價(jià)機(jī)制。有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。（第174頁、5361框內(nèi)【】符合“”，并項(xiàng)）63. 有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。（第175頁、5310框內(nèi)）64. 實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度，有護(hù)理人員主動報(bào)告的激勵機(jī)制。（第176頁、5421框內(nèi)【C】第1

13、項(xiàng)）65. 有護(hù)理安全（不良）事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制。（第176頁、543框內(nèi)）66. 有培訓(xùn)效果的追蹤和評價(jià)機(jī)制。（第178頁、5512框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)第3項(xiàng)）67. 建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長負(fù)責(zé)制，對重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。（第185頁、621框內(nèi)）68. 醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，各級管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管理問責(zé)制。（第185頁、框內(nèi)）69. 部門內(nèi)或部門間建立恰當(dāng)?shù)男畔鬟_(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄。（第

14、185頁、6231框內(nèi)）70. 有人員緊急替代機(jī)制，以保持病人獲得連貫診療。（第189頁、6415框內(nèi)）71. 加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機(jī)制。（第191頁、644框內(nèi)）72. 建立信息使用與信息管理部門溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。（第192頁、6511框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)第2項(xiàng)）73. 年度目標(biāo)明確，量化可行，有追蹤機(jī)制。（第193頁、6512框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)第2項(xiàng)）74. 實(shí)施國家信息安全等級保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。推動系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理，落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。（第194頁、654框內(nèi)）75. 重要崗

15、位有輪轉(zhuǎn)機(jī)制，轉(zhuǎn)崗前進(jìn)行新崗位上崗培訓(xùn)。（第196頁、6612框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)項(xiàng)）76. 有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。醫(yī)院實(shí)行總會計(jì)師制（第196頁、662框內(nèi)）77. 醫(yī)院對總會計(jì)師履職有保障機(jī)制。（第196頁、6622框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)第2項(xiàng)）78. 有對醫(yī)院資產(chǎn)管理的監(jiān)管機(jī)制，定期分析評價(jià)，保障國有資產(chǎn)保值增值。（第197頁、6632框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)項(xiàng)）79. 健全、完善的醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格管理機(jī)制和醫(yī)藥價(jià)格管理制度。（第197頁、6642框內(nèi)）80. 有價(jià)格投訴處置機(jī)制和處理程序，有專人負(fù)責(zé)價(jià)格投訴處置工作，處理及時。（第1

16、98頁、6643框內(nèi)【C】第3項(xiàng)）81. 有主管部門與其他職能部門的協(xié)調(diào)機(jī)制。（第199頁、6711框內(nèi)【C】第2項(xiàng)）82. 有多部門共同參與的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評及結(jié)果共享機(jī)制。（第200頁、6721框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)項(xiàng)）83. 有重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人員輪崗機(jī)制。（第201頁、6731框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)第1項(xiàng)）84. 有對相關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)管考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。（第206頁、6881框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)項(xiàng)）85. 有外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核機(jī)制。（第207頁、68101框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)第1項(xiàng)）86. 有改進(jìn)外包業(yè)務(wù)質(zhì)量的機(jī)制與案例。（第207頁、68101框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)第3項(xiàng)）87. 有監(jiān)管和考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。（第208頁、6911框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)項(xiàng)）88. 有醫(yī)學(xué)裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)機(jī)制，有考核培訓(xùn)記錄。（第208頁、6921框內(nèi)【】符合“”，并內(nèi)項(xiàng)）89. 有醫(yī)學(xué)裝備管理制度與崗位職責(zé)的監(jiān)管與考核機(jī)制。（第208頁、6922框內(nèi)【】符合