肖波教授病例

1、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 肖波肖波病 例 討 論中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院一般資料及主訴一般資料及主訴 患者，男，患者，男，6262歲，已婚歲，已婚 急起發(fā)熱急起發(fā)熱3 3天，伴煩躁不安天，伴煩躁不安1 1天天 于于20112011年年8 8月月2 2日入院日入院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者患者3 3天前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、全身乏力天前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、全身乏力, ,測測體溫體溫37.5-37.737.5-37.7，未予特殊處理。次日體溫上，未予特殊處理。次日體溫上升至升至38.5-40.638.5-40.6，伴寒戰(zhàn)。言語

2、較前減少，反，伴寒戰(zhàn)。言語較前減少，反應(yīng)較前遲鈍應(yīng)較前遲鈍, ,家屬予以對癥處理（具體不詳），家屬予以對癥處理（具體不詳），體溫降至正常。體溫降至正常。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院現(xiàn)病史現(xiàn)病史 起病第三天，患者再次出現(xiàn)高熱，伴躁動、嘔吐起病第三天，患者再次出現(xiàn)高熱，伴躁動、嘔吐, ,為胃內(nèi)容物，非噴射狀。為求進(jìn)一步診治，收入為胃內(nèi)容物，非噴射狀。為求進(jìn)一步診治，收入我科。起病以來，患者精神、食欲、睡眠差，無我科。起病以來，患者精神、食欲、睡眠差，無大小便失禁。大小便失禁。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院既往史既往史 “高血壓病高血壓病”病史病史5 5年，血壓控制欠佳年，血壓控制欠佳 “腦梗

3、塞腦梗塞”病史病史1 1年年 否認(rèn)否認(rèn)“糖尿病糖尿病”、“冠心病冠心病”病史病史 否認(rèn)否認(rèn)“肝炎肝炎”、“結(jié)核結(jié)核”病史病史 20 20天前右前臂外傷史，并行清創(chuàng)縫合術(shù)，天前右前臂外傷史，并行清創(chuàng)縫合術(shù)， 術(shù)后患肢稍紅腫，口服抗生素術(shù)后患肢稍紅腫，口服抗生素3 3天后好轉(zhuǎn)天后好轉(zhuǎn)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院個人史及家族史個人史及家族史 個人史：吸煙個人史：吸煙3030年，平均年，平均1010支支/ /天天 飲酒飲酒3030年，平均年，平均2 2兩兩/ /天天 家族史：無類似病史家族史：無類似病史中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院（2011-08-022011-08-02）本院門診腦脊液檢查：

4、）本院門診腦脊液檢查： 常規(guī)：顏色清亮，潘氏實驗（常規(guī)：顏色清亮，潘氏實驗（+ +），細(xì)胞數(shù)），細(xì)胞數(shù) 100 100* *106106，白細(xì)胞數(shù)，白細(xì)胞數(shù)6060* *106106，多個，多個 核細(xì)胞核細(xì)胞70%70%，單個核細(xì)胞，單個核細(xì)胞30%30% 生化：蛋白：生化：蛋白：0.93g/L 0.93g/L 氯化物：氯化物：124.9mmol/L124.9mmol/L 葡萄糖葡萄糖 3.08mmol/L 3.08mmol/L 輔助檢查輔助檢查中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院T 39.5 BP 172/77mmHg P115T 39.5 BP 172/77mmHg P115次次/ /分分 R

5、 22 R 22次次/ /分分發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身皮膚鞏膜無黃染，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺聽診未聞及異常。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺聽診未聞及異常。腹軟，無壓痛及反跳痛。腹軟，無壓痛及反跳痛。 體格檢查體格檢查中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院?？魄闆r：?？魄闆r： 嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm2.0mm，對光反，對光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對稱，口角不歪，咽反射射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對稱，口角不歪，咽反射無法查。頸抵抗感，頦下無法查。頸抵抗感，頦下4 4橫指。四肢肌力無法橫指。四肢肌力無法查，腱反射（查，腱反射（+)+)

6、，掌頜反射（，掌頜反射（- -），巴氏征），巴氏征 （- -），克氏征（），克氏征（+ +）。）。 體格檢查體格檢查中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院入院診斷入院診斷 意識障礙查因：意識障礙查因： 1. 1. 顱內(nèi)感染？顱內(nèi)感染？ 病毒性腦炎？病毒性腦炎？ 結(jié)核性腦膜炎？結(jié)核性腦膜炎？ 化膿性腦膜炎？化膿性腦膜炎？ 2. 2.靜脈竇血栓形成？靜脈竇血栓形成？ 高血壓病高血壓病 3 3級級 極高危組極高危組 腦梗塞后遺癥期腦梗塞后遺癥期中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院入院檢查入院檢查（2011-08-03） 血脂、血糖：未見異常血脂、血糖：未見異常 電解質(zhì)：未見明顯異常電解質(zhì)：未見明顯異常 凝血常

7、規(guī)：未見明顯異常凝血常規(guī)：未見明顯異常 血沉：血沉：46mm/h 46mm/h C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白40mg/ml40mg/ml 血清結(jié)核抗體：陰性血清結(jié)核抗體：陰性 血常規(guī)：血常規(guī)：WBCWBC 10.110.1* *109109 N% 79.9% N% 79.9% PLT 87 PLT 87* *109109 HGB HGB 127g/lg/l 尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（1+1+） 白細(xì)胞（白細(xì)胞（+ +）中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院住院經(jīng)過住院經(jīng)過入院入院（8 8月月2 2日）日）后患者神志昏睡，體溫波動在后患者神志昏睡，體溫波動在38-39.538-39.5，呼吸稍急促呼吸

8、稍急促予以更昔洛韋抗病毒、頭孢他啶抗感染、補(bǔ)液、護(hù)腦、降予以更昔洛韋抗病毒、頭孢他啶抗感染、補(bǔ)液、護(hù)腦、降溫、補(bǔ)液等對癥支持治療溫、補(bǔ)液等對癥支持治療8 8月月3 3日日19:1719:17，患者呼吸急促，呼吸頻率達(dá)，患者呼吸急促，呼吸頻率達(dá)40-4540-45次次/ /分。神分。神志轉(zhuǎn)為昏迷，左側(cè)瞳孔志轉(zhuǎn)為昏迷，左側(cè)瞳孔1.5mm,1.5mm,右側(cè)瞳孔右側(cè)瞳孔2.0mm,2.0mm,對光反射遲對光反射遲鈍，肺部可聞及痰鳴音。急轉(zhuǎn)入中心鈍，肺部可聞及痰鳴音。急轉(zhuǎn)入中心ICUICU治療治療中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中心中心ICU診斷診斷意識障礙查因：意識障礙查因： 顱內(nèi)感染？顱內(nèi)感染？ 靜

9、脈竇血栓形成？靜脈竇血栓形成？呼吸衰竭呼吸衰竭肺部感染肺部感染高血壓病高血壓病 3 3級級 極高危組極高危組 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中心中心ICU檢查檢查血常規(guī)血常規(guī)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中心中心ICU檢查檢查 肝功能：總蛋白、白蛋白多次測量值偏低肝功能：總蛋白、白蛋白多次測量值偏低中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中心中心ICU檢查檢查中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中心中心ICU檢查檢查（2011-08-042011-08-04）小便常規(guī)：潛血）小便常規(guī)：潛血2+,2+,蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)2+2+（2011-08-082011-08-08）大便常規(guī)：正常）大便常規(guī)：正常（201

10、1-08-092011-08-09）G G試驗試驗: :陰性陰性; GM; GM試驗試驗: :陰性陰性（2011-08-17)2011-08-17)痰培養(yǎng)：霉菌陰性痰培養(yǎng)：霉菌陰性（2011-08-182011-08-18）痰液涂片：革蘭陰性桿菌可見）痰液涂片：革蘭陰性桿菌可見中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中心中心ICU檢查檢查腦脊液腦脊液腦脊液結(jié)核抗體陰性，三大染色陰性腦脊液結(jié)核抗體陰性，三大染色陰性中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中心中心ICU檢查檢查 胸片示：胸片示： (2011-08-04): (2011-08-04):雙上肺陳舊性結(jié)核雙上肺陳舊性結(jié)核 （2011-08-10):20

11、11-08-10):雙肺野清晰，主動脈舒雙肺野清晰，主動脈舒 展，心膈影正常展，心膈影正常 （2011-08-192011-08-19）肺部）肺部+ +頭部頭部CT:CT: 1. 1.腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗 2. 2.雙肺感染并雙側(cè)胸腔積液雙肺感染并雙側(cè)胸腔積液 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中心中心ICU檢查檢查 (2011-08-03)(2011-08-03)頭顱頭顱MRIMRI平掃增強(qiáng)平掃增強(qiáng)+MRA+MRA：腦內(nèi)多：腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗塞，顱腦發(fā)腔隙性腦梗塞，顱腦MRAMRA示各段未見異常示各段未見異常 （2011-08-102011-08-10）頭顱）頭顱MRIMRI平

12、掃平掃+ +增強(qiáng)：增強(qiáng)： 1. 1.雙側(cè)丘腦病灶，原因待查雙側(cè)丘腦病灶，原因待查 2. 2.腦內(nèi)多發(fā)腔隙性梗塞腦內(nèi)多發(fā)腔隙性梗塞 3. 3.右側(cè)中耳乳突炎右側(cè)中耳乳突炎 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中心中心ICU檢查檢查2011-08-03頭顱頭顱MRI:腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗塞腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗塞中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中心中心ICU檢查檢查1.雙側(cè)丘腦雙側(cè)丘腦病灶，原因病灶，原因待查待查 2.腦內(nèi)多發(fā)腦內(nèi)多發(fā)腔隙性梗塞腔隙性梗塞2011-08-10頭顱頭顱MRI中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中心中心ICU治療治療 入中心入中心ICUICU后，患者神志昏迷，前后，患者神志昏迷，前1

13、010天偶天偶有低熱，密切觀察生命體征，放置鼻咽有低熱，密切觀察生命體征，放置鼻咽通氣道，充分吸痰，保持呼吸道通暢。通氣道，充分吸痰，保持呼吸道通暢。予以頭孢曲松和利奈唑胺抗感染、阿昔予以頭孢曲松和利奈唑胺抗感染、阿昔洛韋抗病毒；化痰、護(hù)胃、護(hù)腦、增強(qiáng)洛韋抗病毒；化痰、護(hù)胃、護(hù)腦、增強(qiáng)免疫力、補(bǔ)液、高壓氧等治療免疫力、補(bǔ)液、高壓氧等治療 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中心中心ICU治療治療 患者于患者于8 8月月1515日日17:0017:00時行高壓氧治療過程時行高壓氧治療過程中，嗆咳后出現(xiàn)誤吸，緊急予以氣管插管中，嗆咳后出現(xiàn)誤吸，緊急予以氣管插管并急送病房予以呼吸機(jī)輔助呼吸。并急送病房予

14、以呼吸機(jī)輔助呼吸。 18:3718:37行支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)。予行支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)。予以亞低溫、脫水、防抽搐等腦復(fù)蘇治療，以亞低溫、脫水、防抽搐等腦復(fù)蘇治療，加強(qiáng)抗感染、保持呼吸道通暢。病情逐漸加強(qiáng)抗感染、保持呼吸道通暢。病情逐漸轉(zhuǎn)平穩(wěn)。轉(zhuǎn)平穩(wěn)。8 8月月1717日患者神志逐漸恢復(fù)。日患者神志逐漸恢復(fù)。 于于8 8月月2424日轉(zhuǎn)回我科日轉(zhuǎn)回我科中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院轉(zhuǎn)入時情況轉(zhuǎn)入時情況 患者神志清楚，躁動不安，無發(fā)熱。自患者神志清楚，躁動不安，無發(fā)熱。自主呼吸，呼吸稍急促。雙肺呼吸音粗，主呼吸，呼吸稍急促。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音。雙側(cè)瞳孔等大等圓可聞及少量濕羅

15、音。雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑直徑2.5mm,2.5mm,頸抗頸抗4 4橫指。四肢肌張力高。橫指。四肢肌張力高。 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院轉(zhuǎn)入后檢查轉(zhuǎn)入后檢查 血常規(guī)血常規(guī) （2011-08-262011-08-26）：）：WBCWBC 11.311.3* *109109 N% 75.9% N% 75.9% PLT 219 PLT 219* *109 109 HGBHGB 96g/lg/l （2011-09-192011-09-19）：）：WBCWBC 5.7* *109 109 N% 67.9%N% 67.9% PLT 179 PLT 179* *109109 HGB HGB 86g/lg

16、/l 肝腎功能（肝腎功能（2011-08-262011-08-26）：總蛋白、白蛋白稍低）：總蛋白、白蛋白稍低 余無明顯異常余無明顯異常中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院轉(zhuǎn)入后檢查轉(zhuǎn)入后檢查 電解質(zhì)（電解質(zhì)（2011-08-262011-08-26）：正常）：正常 腦脊液（腦脊液（2011-08-252011-08-25）：）： 壓力：壓力：6060mmHmmH2 2O O 微量蛋白微量蛋白1.35g/L1.35g/L 細(xì)胞數(shù)細(xì)胞數(shù)5858* *106 106 白細(xì)胞數(shù)白細(xì)胞數(shù)2626* *106106 多個核細(xì)胞多個核細(xì)胞10% 10% 單個核細(xì)胞單個核細(xì)胞90%90% 糖糖3.55mmol/L 3.55mmol/L 氯化物氯化物 131mmol/L 131mmol/L中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院轉(zhuǎn)入后治療轉(zhuǎn)入后治療 予以頭孢哌酮舒巴坦抗感染、阿昔洛韋予以頭孢哌酮舒巴坦抗感染、阿昔洛韋抗病毒，以及調(diào)節(jié)腸道菌群、鎮(zhèn)靜、護(hù)抗病毒，以及調(diào)節(jié)腸道菌群、鎮(zhèn)靜、護(hù)腦、調(diào)整血壓、改善循環(huán)、維持水電解腦、調(diào)整血壓、改善循環(huán)、維持水電解質(zhì)平衡、化痰及康復(fù)訓(xùn)練后，患者病情質(zhì)平衡、化痰及康復(fù)訓(xùn)練后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，可和家人交流及自行下地活明顯好轉(zhuǎn)，可和家人交流及自行下地活動。動。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院病例小結(jié)病例