第一期：2013版中國2型糖尿病防治指南-更新要點(diǎn)及解讀

1、Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company2013版中國2型糖尿病防治指南更新要點(diǎn)及解讀PP-HU-CN-0076Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company我國指南的發(fā)展歷史20102010年版年版20102010年版年版20032003年版年版20072007年版年版Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company如何建立全球化的指南/治療路徑圖？對2型糖尿病而

2、言，全球范圍內(nèi)沒有統(tǒng)一的個體化治療標(biāo)準(zhǔn)患者需求、治療目標(biāo)等均有較大個體差異決定臨床決策的指南來自于:臨床研究證據(jù)患者需求和偏好臨床經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn)專家和共識Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company糖尿病防治指南的特點(diǎn)u疾病預(yù)防和治療的規(guī)范u基于循證醫(yī)學(xué)開展臨床實(shí)踐u符合國情和疾病變遷的特征Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company近3年來糖尿病學(xué)界的主要進(jìn)展腸促胰素概念藥物（DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑）積累了更多臨床經(jīng)驗(yàn)在不同人

3、群的降糖效力得到一致性驗(yàn)證心血管風(fēng)險至少不增加（SAVOR、EXAMINE研究）胰腺炎、腫瘤風(fēng)險沒有確定的相關(guān)性肥胖成為關(guān)注重點(diǎn)之一AACE：超重/肥胖處理路徑對體重的影響成為降糖藥物治療的重要考慮因素減重手術(shù)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company近3年來糖尿病學(xué)界的主要進(jìn)展強(qiáng)調(diào)個體化血糖控制目標(biāo)WHO發(fā)布“妊娠期新診斷的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類”Diabetes mellitus in pregnancyGestational diabetes mellitus各糖尿病組織的指南更新降糖治療路徑E

4、ASD/ADAAACELilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)日益增多全國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查CONFIDENCE研究3B研究住院2型糖尿病患者OSA患病率調(diào)查CHECK研究MARCH研究全國肥胖伴2型糖尿病治療現(xiàn)狀調(diào)查DAWN2研究OPENING研究隨著更多的臨床證據(jù)的產(chǎn)生和更新，糖尿病的防治方法和治療管理策略均發(fā)生了較大的改變有必要對現(xiàn)有指南進(jìn)行更新以便使與糖尿病防治相關(guān)的新的臨床證據(jù)能更快的轉(zhuǎn)化到我國糖尿病的防治工作去Lilly DiabetesCompany Confidential 201

5、2 Eli Lilly and Company指南更新要點(diǎn)Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company修改要點(diǎn)介紹 中國糖尿病流行病學(xué) 糖尿病的篩查與診斷 糖尿病的三級預(yù)防 2型糖尿病患者的綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑 糖尿病的慢性并發(fā)癥 2型糖尿病的減重手術(shù)治療 妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 老年糖尿病 代謝綜合征 OSAHS與高血糖 糖尿病合并感染的防治Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company糖尿病流行形勢更為嚴(yán)峻 20072008年及

6、2010年糖尿病流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中國糖尿病患病人口接近1億人，高危人群的數(shù)量甚至高于糖尿病患者人數(shù) 知曉率低，診斷率低 多數(shù)糖尿病患者病程短、控制不佳，這意味著在10年后，糖尿病并發(fā)癥才是中國衛(wèi)生系統(tǒng)的巨大挑戰(zhàn)，預(yù)防并發(fā)癥應(yīng)成為當(dāng)前的重要任務(wù)Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company中國成人糖尿病的患病率已達(dá)9.7%N Engl J Med.2010 ;362(12):1090-101Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company我國糖尿

7、病患病率的快速增長調(diào)查年份/診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查規(guī)模年齡范圍（歲）DM患病率IGT患病率篩選方法1980年*/蘭州會議標(biāo)準(zhǔn)30萬全部人群0.67%-尿糖+饅頭餐PBG2h1994年/WHO198521萬25-642.28%2.12%饅頭餐PBG2h篩選高危人群1996年/WHO19854.3萬20-743.21%4.76%-2002年/WHO199910萬18城市4.5%農(nóng)村1.8%-FBG篩選高危人群2007-2008年WHO19994.6萬209.7%15.5% #OGTT一步法*診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血漿血糖130 mg/dl、或/及餐后2 h200 mg/dl或/及100g OGTT曲線上3點(diǎn)超過標(biāo)準(zhǔn)

8、 (0min 125，30min 190，60min 180，120min 140，180min 125mg/dL；其中30min或60min為1點(diǎn)）血糖測定為鄰甲苯胺法；PBG2h=餐后2小時血糖；FBG= 空腹血糖；#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGTLilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company中國城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點(diǎn)2010年39家醫(yī)院共有1684例患者截肢糖尿病足截肢者475例（28.2%），占非創(chuàng)傷性截肢的39.5%（475/1204）475例糖尿病截肢患者男性65.9%，平均年齡66歲

9、，平均糖尿病病程130個月糖尿病截肢患者合并神經(jīng)病變者為50.1%、下肢動脈病變74.8%、腎病28.4%、視網(wǎng)膜病變25.9%Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company修改要點(diǎn)介紹 中國糖尿病流行病學(xué) 糖尿病的篩查與診斷 糖尿病的三級預(yù)防 2型糖尿病患者的綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑 糖尿病的慢性并發(fā)癥 2型糖尿病的減重手術(shù)治療 妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 老年糖尿病 代謝綜合征 OSAHS與高血糖 糖尿病合并感染的防治Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lill

10、y and Company糖尿病篩查 由于公共衛(wèi)生資源限制，預(yù)防糖尿病發(fā)生應(yīng)采取高危人群優(yōu)先的策略 應(yīng)根據(jù)糖尿病風(fēng)險程度進(jìn)行有針對性的血糖篩查 提出中國糖尿病風(fēng)險評分表，總分25分者應(yīng)進(jìn)行OGTT篩查中國糖尿病風(fēng)險評分表Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company糖尿病的診斷仍采用WHO1999標(biāo)準(zhǔn)Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and CompanyHbA1c診斷糖尿?。緼DA、WHO：HbA1c6.5%作為診斷切點(diǎn)我國：HbA1c診斷糖尿病切點(diǎn)的

11、資料相對不足HbA1c測定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠目前不推薦在我國將HbA1c作為診斷標(biāo)準(zhǔn)但對于采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法，并有嚴(yán)格質(zhì)量控制，正常參考值在4.0%-6.0%的醫(yī)院，HbA1c6.5%可作為診斷糖尿病的參考Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company修改要點(diǎn)介紹 中國糖尿病流行病學(xué) 糖尿病的篩查與診斷 糖尿病的三級預(yù)防 2型糖尿病患者的綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑 糖尿病的慢性并發(fā)癥 2型糖尿病的減重手術(shù)治療 妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 老年糖尿病 代謝綜合征 OSAHS與高血糖 糖尿病合并感染的防治Lilly Diab

12、etesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company糖尿病的三級預(yù)防一級預(yù)防糖尿病前期患者生活方式干預(yù)暫不推薦藥物干預(yù)首次提出“中國糖尿病風(fēng)險評分表”，總分25分者應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）篩查 二級預(yù)防新診斷和早期患者，嚴(yán)格控制血糖有心血管疾病危險因素者，降糖、降壓、調(diào)脂和阿司匹林治療三級預(yù)防年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個體化血糖控制的基礎(chǔ)上，采取降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林的措施Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lil

13、ly and Company修改要點(diǎn)介紹 中國糖尿病流行病學(xué) 糖尿病的篩查與診斷 糖尿病的三級預(yù)防 2型糖尿病患者的綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑 糖尿病的慢性并發(fā)癥 2型糖尿病的減重手術(shù)治療 妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 老年糖尿病 代謝綜合征 OSAHS與高血糖 糖尿病合并感染的防治Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company中國2型糖尿病防治指南CDS2013版 2型糖尿病高血糖治療路徑變化生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)如血糖控制不達(dá)標(biāo) (HbA1c7.0%)，則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑一線藥物治療二線藥物治

14、療三線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑胰島素促分泌劑或 -糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素或 每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑GLP-1受體激動劑基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或 每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或 每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促泌劑/-糖苷酶抑制劑/DPP4抑制劑/噻唑烷二酮類胰島素促泌劑/-糖苷酶抑制劑/DPP4抑制劑/噻唑烷二酮類/GLP-1受體激動劑Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company糖尿病

15、治療路徑變化 取消二線和三線的備選路徑 DPP-4抑制劑由二線備選正式進(jìn)入二線治療藥物 GLP-1由三線備選正式進(jìn)入三線治療藥物 糖苷酶抑制劑地位“有所提高” 糖尿病患者應(yīng)制定個體化降糖目標(biāo)，盡量比避免低血糖發(fā)生Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company高血糖的藥物治療醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病，隨著病程的進(jìn)展，對外源性的血糖控制手段的依賴性逐漸增大臨床上常常需要口服藥間的聯(lián)合治療及口服藥物和注射降糖藥間（胰島素、GLP-1受體激動劑）的聯(lián)合治療Lilly D

16、iabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company新型降糖藥物 DPP-4抑制劑 通過抑制DPP4而升高內(nèi)源性GLP-1的水平 目前在國內(nèi)上市的藥物：西格列汀、沙格列汀、維格列汀、阿格列汀、利格列汀 單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險 對體重的作用為中性或稍增加Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company新型降糖藥物 GLP-1受體激動劑 以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌、并能延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進(jìn)食量 顯著降低體重和減少

17、心血管危險因素 包括我國2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示艾塞那肽可以使HbA1c降低0.8%，利拉魯肽的療效和格列美脲相當(dāng) 單獨(dú)使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company2型糖尿病胰島素治療路徑圖較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c7%胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）或預(yù)混胰島素每日12次（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日13次注射或預(yù)混胰島素類似物每日3次注射或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）2013版中國2型

18、糖尿病防治指南Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company新增：短期胰島素強(qiáng)化治療方案新診斷2型糖尿病HbA1c9%或FBG11.1 mmol/L短期胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日13次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或預(yù)混胰島素每日23次注射或治療時間：2周3個月治療目標(biāo)：FBG 3.9-7.2mmol/L非空腹血糖10.0mmol/L治療達(dá)標(biāo)且臨床緩解者：定期隨訪血糖再次升高者：（FBG7 mmol/L2hPPG 10.0mmol/L）重新起始藥物治療2013版中國2型糖尿病防治指南Lilly Diab

19、etesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company修改要點(diǎn)介紹 中國糖尿病流行病學(xué) 糖尿病的篩查與診斷 糖尿病的三級預(yù)防 2型糖尿病患者的綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑 糖尿病的慢性并發(fā)癥 2型糖尿病的減重手術(shù)治療 妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 老年糖尿病 代謝綜合征 OSAHS與高血糖 糖尿病合并感染的防治Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company糖尿病腎臟病變 優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥 嚴(yán)重腎功能不全患者宜選用短效胰島素 首選ACEI或ARB 不推薦在血肌酐3

20、mg/dl的腎病患者應(yīng)用RAS抑制劑 GFR降至15-20ml/min或血肌酐水平超過5mg/dL時應(yīng)積極準(zhǔn)備透析治療Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company糖尿病視網(wǎng)膜病變成人新發(fā)失明的最常見病因確診后應(yīng)盡快進(jìn)行首次眼底檢查和全面的眼科檢查隨訪頻率無糖尿病視網(wǎng)膜病變患者1-2年一次輕度病變患者每年1次重度病變患者3-6月1次Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company糖尿病神經(jīng)病變 患病率在10-96% 至少每年篩查一次糖尿病周圍神經(jīng)

21、病變；對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3-6個月進(jìn)行復(fù)查 主要依據(jù)癥狀、體征，不再強(qiáng)調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測，新增了DSPN診斷分層遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷分層Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company糖尿病神經(jīng)病變治療對因治療 血糖控制 神經(jīng)修復(fù)：甲鈷胺、生長因子等 抗氧化應(yīng)激：硫辛酸等 改善微循環(huán) 改善代謝紊亂：醛糖還原酶抑制劑依帕司他等對癥治療：緩解疼痛癥狀 抗驚厥藥、抗抑郁藥物、阿片類藥物、辣椒素等Lilly DiabetesCompany Confidential

22、2012 Eli Lilly and Company血管病變?nèi)壛鞒烫悄虿∠轮懿∽?，新增CLI三級預(yù)防流程Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company修改要點(diǎn)介紹 中國糖尿病流行病學(xué) 糖尿病的篩查與診斷 糖尿病的三級預(yù)防 2型糖尿病患者的綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑 糖尿病的慢性并發(fā)癥 2型糖尿病的減重手術(shù)治療 妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 老年糖尿病 代謝綜合征 OSAHS與高血糖 糖尿病合并感染的防治Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Com

23、pany接受減重治療作為T2DM治療手段“代謝手術(shù)”全面改為“減重手術(shù)” 禁忌證：BMI25kg/m2 療效判定：術(shù)后僅用生活方式治療可使：空腹血糖5.6mmol/L，HbA1c6.5%，可視為糖尿病已緩解的標(biāo)準(zhǔn) 減重手術(shù)是治療伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一 內(nèi)外科應(yīng)合作管理減肥手術(shù)治療的2型糖尿病患者Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company減重治療的適應(yīng)證Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company修改要點(diǎn)介紹 中國糖尿病流行病學(xué) 糖

24、尿病的篩查與診斷 糖尿病的三級預(yù)防 2型糖尿病患者的綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑 糖尿病的慢性并發(fā)癥 2型糖尿病的減重手術(shù)治療 糖尿病綜合控制目標(biāo) 妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 老年糖尿病 代謝綜合征 OSAHS與高血糖 糖尿病合并感染的防治Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company 2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)的變動 2010版指南2013版指南FBG(mmol/L)3.97.24.47.0血壓130/80140/80血脂TG(mmol/L)1.71.7TC(mmol/L)4.5LDL-c(mmol/L)合并冠心病者2.

25、071.8注意事項(xiàng)-妊娠期間禁用他汀類藥物治療2013版中國2型糖尿病防治指南Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company2型糖尿病患者的高血糖管理:以患者為中心的治療個體化治療是關(guān)鍵:更嚴(yán)格的控糖目標(biāo)(HbA1c 6.0-6.5%): 當(dāng)患者更年輕, 更健康時更寬松的治療目標(biāo)(HbA1c 7.5-8.0%+): 當(dāng)患者更年老, 存在多種合并癥, 存在低血糖傾向時, 等.Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the Euro

26、pean Association for the Study of Diabetes (EASD) Inzucchi SE. Diabetes Care 2012;35:1364-79以患者為中心的治療:“.為患者提供尊重個體患者意愿、需求與價值觀并且有效的治療方法 確?；颊叩膬r值觀指導(dǎo)所有臨床決策?！盠illy DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company糖尿病與血糖控制合理選擇降糖目標(biāo)越接近正常越好越早越好堅持時間越長越好越安全越好越合理越好Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 El

27、i Lilly and Company修改要點(diǎn)介紹 中國糖尿病流行病學(xué) 糖尿病的篩查與診斷 糖尿病的三級預(yù)防 2型糖尿病患者的綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑 糖尿病的慢性并發(fā)癥 2型糖尿病的減重手術(shù)治療 糖尿病綜合控制目標(biāo) 妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 老年糖尿病 代謝綜合征 OSAHS與高血糖 糖尿病合并感染的防治Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)注：1個以上時間點(diǎn)高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷 2013年WHO發(fā)表了“妊娠期新診斷的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類”。將妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖分為兩類： 妊娠期

28、間的糖尿病和妊娠期糖尿病血糖血糖（mmol/L）空腹空腹5.1服糖后服糖后1h10.0服糖后服糖后2h8.5妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（一步法）（75g OGTT）Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company我國對GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的意見和理由較2010版指南，GDM的篩查取消了“兩步法”2011年中國衛(wèi)生部發(fā)布了“妊娠期糖尿病診斷”推薦的GDM篩查方法有2種：一步法：直接行75g OGTT，適用于有GDM高危因素的孕婦或有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行兩步法： 空腹血糖檢查，若FPG5.1mmol/L，則診斷GDM，若4.4mmol/

29、L FPG 5.1 mmol/L 則進(jìn)行第二步 75g OGTT，如果OGTT結(jié)果異常者則診斷為GDMLilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company妊娠糖尿病的血糖控制的目標(biāo)空腹5.3mmol/L餐后1小時7.8mmol/L餐后2小時6.7mmol/LHbA1c盡可能控制在6.0%以下Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company修改要點(diǎn)介紹 中國糖尿病流行病學(xué) 糖尿病的篩查與診斷 糖尿病的三級預(yù)防 2型糖尿病患者的綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑 糖尿病的慢性并發(fā)癥 2型糖尿病的減重手術(shù)治療 糖尿病綜合控制目標(biāo) 妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 老年糖尿病 代謝綜合征 OSAHS與高血糖 糖尿病合并感染的防治Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company老年糖尿病要點(diǎn)2013版指南更新生活質(zhì)量提出了“老年綜合征”的概念，關(guān)注老年人健康與生活質(zhì)量低血糖強(qiáng)調(diào)老年降糖治療的安全性問題藥物質(zhì)量藥物治療方面，強(qiáng)調(diào)盡量選擇能減少低血糖發(fā)生風(fēng)險的藥物，實(shí)現(xiàn)平衡降糖，使老年患者從降糖治療中獲益強(qiáng)調(diào)在不