糖尿病心血管并發(fā)癥

1、糖尿病心血管疾病糖尿病心血管疾病主要內(nèi)容主要內(nèi)容v糖尿病與心血管并發(fā)癥糖尿病與心血管并發(fā)癥v糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)病機制及臨床特點糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)病機制及臨床特點vHbA1cHbA1c及餐后高血糖與心血管并發(fā)癥及餐后高血糖與心血管并發(fā)癥v糖尿病心血管并發(fā)癥的綜合治療糖尿病心血管并發(fā)癥的綜合治療主要內(nèi)容主要內(nèi)容v糖尿病與心血管并發(fā)癥糖尿病與心血管并發(fā)癥v糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)病機制及臨床特點糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)病機制及臨床特點vHbA1cHbA1c及餐后高血糖與心血管并發(fā)癥及餐后高血糖與心血管并發(fā)癥v糖尿病心血管并發(fā)癥的綜合治療糖尿病心血管并發(fā)癥的綜合治療糖尿?。阂环N系統(tǒng)性疾病糖尿病：一

2、種系統(tǒng)性疾病National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes StatisticsComplications of Diabetes. (website) /health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp. 2型糖尿病自然病程與血管病變結(jié)局型糖尿病自然病程與血管病變結(jié)局尚在代謝正常狀態(tài)尚在代謝正常狀態(tài) 基因？基因？ 環(huán)境？環(huán)境？代謝綜合征代謝綜合征胰島素抵抗胰島素抵抗進進 展展結(jié)結(jié) 局局啟啟 動動心腦血管疾病心腦血管疾病腎病腎病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變

3、血糖胰島素抵抗胰島素抵抗細胞功能細胞功能缺血性缺血性心臟病心臟病死亡率（死亡率（% %）Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995; chap 11.心血管疾病是糖尿病患者死亡的首要原因心血管疾病是糖尿病患者死亡的首要原因其它心臟其它心臟疾病疾病糖尿病糖尿病癌癥癌癥中風(fēng)中風(fēng)感染感染其它其它UKPDS：新診斷：新診斷T2DM患者已存在心血管病變患者已存在心血管病變UKPDS 8：Diabetologia. 1991; 34:877-90 心血管病變心血管病變發(fā)生率發(fā)生率心電圖異常心電圖異常心肌梗塞心肌梗塞心絞痛心絞痛間歇性跛行間歇性

4、跛行中風(fēng)中風(fēng)/ /短暫性腦缺血短暫性腦缺血足背動脈消失（足背動脈消失（2 2條）或下肢缺血條）或下肢缺血18182 23 33 31 114142型糖尿病患者心血管病發(fā)生率增加型糖尿病患者心血管病發(fā)生率增加 任何心血管事件任何心血管事件中風(fēng)中風(fēng)間歇性跛行間歇性跛行心衰心衰冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死心絞痛心絞痛猝死猝死冠心病死亡率冠心病死亡率年齡調(diào)整后的風(fēng)險比年齡調(diào)整后的風(fēng)險比1無糖尿病個體風(fēng)險*P0.1. P0.05. P0.01.P0.001Kannel WB, et al. Am Heart J. 1990,120:672-6糖尿病男性糖尿病男性糖尿病女性糖尿病女性年齡調(diào)整后的每千人年死

5、亡率年齡調(diào)整后的每千人年死亡率Gu K et al. Diabetes Care 1998;21:1138-1145.DM患者心臟疾病死亡率顯著高于非糖尿病患者患者心臟疾病死亡率顯著高于非糖尿病患者29.919.2男性男性女性女性糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病所有心臟病所有心臟病缺血性心臟病缺血性心臟病男性男性女性女性11.56.323.07.111.03.6糖尿病患者心梗后生存率顯著低于非糖尿病患者糖尿病患者心梗后生存率顯著低于非糖尿病患者Sprafka JM et al. Diabetes Care 1991;14:537543.糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病主要內(nèi)容主要內(nèi)容v糖尿病與心血管并

6、發(fā)癥糖尿病與心血管并發(fā)癥v糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)病機制及臨床特點糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)病機制及臨床特點vHbA1cHbA1c及餐后高血糖與心血管并發(fā)癥及餐后高血糖與心血管并發(fā)癥v糖尿病心血管并發(fā)癥的綜合治療糖尿病心血管并發(fā)癥的綜合治療糖尿病心血管危險因素糖尿病心血管危險因素代謝因素代謝因素凝血和炎癥因素凝血和炎癥因素血管相關(guān)因素血管相關(guān)因素 高血糖高血糖 胰島素抵抗胰島素抵抗 高胰島素血癥高胰島素血癥 高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥 低低HDLHDL膽固醇膽固醇 小而密小而密LDLLDL 高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥 PAI-1 PAI-1增加增加 血小板活化增加血小板活化增加 纖維蛋白

7、原增加纖維蛋白原增加 P P選擇素，選擇素，VCAM-1VCAM-1和和ICAM-1ICAM-1增加增加 組織因子和組織因子和VIIVII因子增加因子增加 NO NO生物利用度降低生物利用度降低 C C反應(yīng)蛋白增加反應(yīng)蛋白增加 高血壓高血壓 內(nèi)皮依賴性血管舒張功能內(nèi)皮依賴性血管舒張功能受損受損 動脈鈣化增加動脈鈣化增加 動脈順應(yīng)性下降動脈順應(yīng)性下降LDL，低密度脂蛋白；，低密度脂蛋白；HDL，高密度脂蛋白；，高密度脂蛋白；PAI-1，血漿纖溶酶原激活抑制物，血漿纖溶酶原激活抑制物-1；VCAM-1，血管細胞，血管細胞粘附分子粘附分子-1；ICAM-1，細胞間粘附分子，細胞間粘附分子-1Josl

8、in糖尿病學(xué)（中文版），第14版，人民衛(wèi)生出版社，p906糖尿病糖尿病/胰島素抵抗誘發(fā)心血管疾病的機制胰島素抵抗誘發(fā)心血管疾病的機制糖尿病糖尿病/ /胰島素抵抗胰島素抵抗高血壓高血壓高血糖高血糖胰島素作用胰島素作用受損受損血脂異常血脂異常肥胖肥胖內(nèi)皮功能障礙內(nèi)皮功能障礙 平滑肌細胞增生肥大平滑肌細胞增生肥大血管炎癥血管炎癥 內(nèi)膜脂質(zhì)堆積內(nèi)膜脂質(zhì)堆積纖維化纖維化 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化/ /血栓形成血栓形成Joslin糖尿病學(xué)（中文版），第14版，人民衛(wèi)生出版社，p901糖尿病致動脈粥樣硬化的綜合機理糖尿病致動脈粥樣硬化的綜合機理高血糖、高血壓、吸煙、免疫、高血糖、高血壓、吸煙

9、、免疫、血液流變學(xué)、同型半胱氨酸增高血液流變學(xué)、同型半胱氨酸增高內(nèi)皮細胞損傷及功能異常內(nèi)皮細胞損傷及功能異常血小板聚集、黏附血小板聚集、黏附多種生長因子多種生長因子血管壁平滑肌細胞增生血管壁平滑肌細胞增生血脂異常血脂異常 脂蛋白修飾脂蛋白修飾（LDL、VLDL）T淋巴細胞、淋巴細胞、巨噬細胞聚集、巨噬細胞聚集、浸潤浸潤動脈粥樣硬化斑塊動脈粥樣硬化斑塊單核細胞黏附及單核細胞黏附及血管壁內(nèi)移行血管壁內(nèi)移行泡沫細胞泡沫細胞糖尿病伴發(fā)動脈粥樣硬化的危險因素（一）糖尿病伴發(fā)動脈粥樣硬化的危險因素（一）v血脂異常血脂異常 血脂異常是動脈粥樣硬化的首要致病因素，可是冠心血脂異常是動脈粥樣硬化的首要致病因素，

10、可是冠心病的死亡率增加病的死亡率增加4 4倍倍。2 2型糖尿病的典型血脂變化是高型糖尿病的典型血脂變化是高甘油三酯（甘油三酯（TGTG）和低）和低LDLLDLv高血壓高血壓 伴高血壓的糖尿病死亡率為不伴高血壓糖尿病人群的伴高血壓的糖尿病死亡率為不伴高血壓糖尿病人群的4- 4-5 5倍倍 v高血糖高血糖 高血糖是高血糖是2 2型糖尿病大血管病變，特別是冠心病的危險型糖尿病大血管病變，特別是冠心病的危險因素。因素。UKPDSUKPDS顯示，高血糖與顯示，高血糖與CVCV并發(fā)癥的危險性呈連并發(fā)癥的危險性呈連續(xù)性相關(guān)關(guān)系續(xù)性相關(guān)關(guān)系 糖尿病伴發(fā)動脈粥樣硬化的危險因素（二）糖尿病伴發(fā)動脈粥樣硬化的危險因

11、素（二）v高胰島素血癥高胰島素血癥 肥胖和肥胖和2 2型糖尿病都有胰島素抵抗伴繼發(fā)的高胰島素血型糖尿病都有胰島素抵抗伴繼發(fā)的高胰島素血癥；腹型肥胖常作為預(yù)測冠心病的指標癥；腹型肥胖常作為預(yù)測冠心病的指標 v微量白蛋白尿微量白蛋白尿 出現(xiàn)微量白蛋白尿使糖尿病心腦血管病得患病率和死出現(xiàn)微量白蛋白尿使糖尿病心腦血管病得患病率和死亡率增加亡率增加2-42-4倍倍 微量白蛋白尿不僅是腎臟受損的早期指標，也是心血微量白蛋白尿不僅是腎臟受損的早期指標，也是心血管并發(fā)癥的預(yù)測指標管并發(fā)癥的預(yù)測指標 糖尿病合并冠心病的臨床特點（一）糖尿病合并冠心病的臨床特點（一）n發(fā)生年齡：發(fā)生年齡：T1DMT1DM可早發(fā)于可

12、早發(fā)于30-4030-40歲，歲，T2DMT2DM多于多于50-6050-60歲歲 n癥狀不典型：癥狀不典型：心絞痛、心肌梗塞以及心力衰竭更為常見心絞痛、心肌梗塞以及心力衰竭更為常見無癥狀冠心病可占無癥狀冠心病可占20205050不典型心絞痛，無癥狀心肌缺血（不典型心絞痛，無癥狀心肌缺血（50-65%50-65%）、無痛）、無痛性心肌梗死（性心肌梗死（42-54.5%42-54.5%）可有不典型癥狀：可有不典型癥狀：疲乏、胃腸道癥狀、勞力性呼吸困難等疲乏、胃腸道癥狀、勞力性呼吸困難等陳灝珠主編，實用內(nèi)科學(xué)（12版），人民衛(wèi)生出版社，2005. p1028糖尿病合并冠心病的臨床特點（二）糖尿病合

13、并冠心病的臨床特點（二）n心肌梗塞的死亡率和發(fā)生率高：心肌梗塞的死亡率和發(fā)生率高：糖尿病患者急性心肌梗塞得病死率為糖尿病患者急性心肌梗塞得病死率為27-38.7%27-38.7%，比，比非糖尿病心悸梗塞高非糖尿病心悸梗塞高2-32-3倍倍 主要死于房顫、心源性休克主要死于房顫、心源性休克 n造影常見多支病變，狹窄程度重，多以復(fù)雜性造影常見多支病變，狹窄程度重，多以復(fù)雜性病變?yōu)橹鞑∽優(yōu)橹鱪糖尿病冠心病病人常伴心臟自主神經(jīng)病變糖尿病冠心病病人常伴心臟自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為靜息心率加快，心電圖表現(xiàn)為靜息心率加快，心電圖R-RR-R間期的變異較小間期的變異較小陳灝珠主編，實用內(nèi)科學(xué)（12版），人民衛(wèi)生出版

14、社，2005. p1028糖尿病患者多支病變比例明顯高于非糖尿病患者糖尿病患者多支病變比例明顯高于非糖尿病患者患者例數(shù)患者例數(shù) 多支病變患者多支病變患者(%) (%) 研究（文獻）研究（文獻）糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病P P ValueValueTAMI TAMI 148148923923666646460.00010.0001TIMI II TIMI II 4394392,9002,90040.840.826.826.80.0010.001Orlander et al. Orlander et al. 23623634834858.258.241.641.60.

15、0010.001Stein et al. Stein et al. 1,1331,1339,3009,30032.432.4040.004NHLBI NHLBI 2812811,8331,83327.727.717.717.70.010.01CASSCASS3173171,8431,84385.885.877.777.70.0010.001Joslin糖尿病學(xué)（中文版），第14版，人民衛(wèi)生出版社，p1020主要內(nèi)容主要內(nèi)容v糖尿病與心血管并發(fā)癥糖尿病與心血管并發(fā)癥v糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)病機制及臨床特點糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)病機制及臨床特點vHbA1cHbA1c及餐后高血

16、糖與心血管并發(fā)癥及餐后高血糖與心血管并發(fā)癥v糖尿病心血管并發(fā)癥的綜合治療糖尿病心血管并發(fā)癥的綜合治療 Khaw KT, et al. Ann Intern Med. 2004, 141(6):413-20 EPIC-Norfolk研究：心血管風(fēng)險與研究：心血管風(fēng)險與HbA1c水平相關(guān)水平相關(guān)UKPDS 35. BMJ,2000; 321:405-412 UKPDSUKPDS：HbAHbA1c1c每降低每降低1 1，并發(fā)癥相對風(fēng)險的降低（），并發(fā)癥相對風(fēng)險的降低（）HbA1c增高增高1%對于對于T2DM患者心血管事件影響患者心血管事件影響0.51.02.0RR1.18 (1.10-1.26)1.

17、13 (1.06-1.20)1.16 (1.07-1.26)1.17 (1.09-1.25)心血管疾病心血管疾病冠心病冠心病致死性冠心病致死性冠心病中風(fēng)中風(fēng)Selvin E, et al. Ann Intern Med. 2004:141:421-4318.05-23.116.07-8.042.7-6.063.2-5.35.4-5.75.8-11.60,70,750,80,850,90,95IMT (mm)OGTT 的的2小時血糖小時血糖 (mmol/l)HbA1c (%)RIAD研究研究: 餐后血糖升高可增加餐后血糖升高可增加IMTTemelkova-Kurktschiev TS, et a

18、l. Diabetes Care 2000; 23: 1830-1834 Temelkova-Kurktschiev TS et al. Diabetes Care 2000; 23: 1830-1834 p pRIAD 研究研究:餐后血糖與餐后血糖與IMT最直接相關(guān)最直接相關(guān) 空腹血糖（空腹血糖（OGTTOGTT）1.3 (0.92-1.82)1.3 (0.92-1.82)Not significantNot significant30-30-分鐘血糖分鐘血糖1.11 (0.80-1.56)1.11 (0.80-1.56)Not significantNot significant60-60

19、-分鐘血糖分鐘血糖1.48 (1.06-2.07)1.48 (1.06-2.07)p0.05p0.0590-90-分鐘血糖分鐘血糖1.45 (1.03-2.02)1.45 (1.03-2.02)p0.05p0.052 2- -小時血糖小時血糖1.88 (1.34-2.63)1.88 (1.34-2.63)p0.05p0.05最高血糖值最高血糖值1.47 (1.05-2.05)1.47 (1.05-2.05)p0.05p0.05血糖峰值血糖峰值1.50 (1.08-2.10)1.50 (1.08-2.10)p0.05p0.05血糖血糖 AUC AUC1.63 (1.16-2.29)1.63 (1

20、.16-2.29)p0.05p0.05血糖參數(shù)血糖參數(shù)Odds ratioOdds ratioHbAHbA1c1c1.24 (0.82-1.89)1.24 (0.82-1.89)Not significantNot significantAUC= 曲線下面積DECODA研究(n=6,817)Diabetologia 2004;47:38594.空腹血糖 (mmol/L)經(jīng)2小時血糖校正00.51.01.52.02.53.06.97.0p=0.83心血管死亡多變量風(fēng)險率2小時血糖(mmol/L)經(jīng)空腹血糖校正7.87.811.0 11.1p0.001餐后高血糖可增加心血管相關(guān)死

21、亡風(fēng)險餐后高血糖可增加心血管相關(guān)死亡風(fēng)險餐后高血糖加重內(nèi)皮功能失調(diào)促進動脈粥樣硬化病變的發(fā)生和進展Ceriello A. Diabetologia. 2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16 餐后血糖促進動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展餐后血糖促進動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展IDF-2007年餐后血糖控制指南年餐后血糖控制指南v 餐后高血糖是否有害？ 餐后高血糖是大血管病變獨立危險因素。餐后高血糖是大血管病變獨立危險因素。v 餐后高血糖的治療是否有益？ 針對餐后血糖的藥物可以減少心血管事件針對餐后血糖的藥物可以減少心血管事件 針對餐后及空腹血糖對于最佳血糖控制是一項重要措施。針對餐后及空腹血糖對

22、于最佳血糖控制是一項重要措施。v 餐后血糖的控制目標是什么？ 只要低血糖可以避免，只要低血糖可以避免，餐后餐后2 2小時血糖不應(yīng)超過小時血糖不應(yīng)超過7.8mmol/L (140mg/dL).7.8mmol/L (140mg/dL).餐后狀態(tài)與高血糖相關(guān)的餐后狀態(tài)與高血糖相關(guān)的CVD危險因素危險因素v 氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激 v 炎癥因子（高敏炎癥因子（高敏CRP ）v 凝血系統(tǒng)激活：（凝血系統(tǒng)激活：（ vWF、纖維蛋白原、纖維蛋白原、PAI）v 頸動脈頸動脈IMT v 內(nèi)皮功能失調(diào)內(nèi)皮功能失調(diào)v 高胰島素血癥高胰島素血癥v 脂代謝：甘油三酯脂代謝：甘油三酯 、游離脂肪酸、游離脂肪酸、非酶糖化、非酶糖

23、化LDLFonseca V. et al. Endocrin Rev. 2004;25(1): 153-175小結(jié)小結(jié)v心血管事件的發(fā)生及死亡風(fēng)險與心血管事件的發(fā)生及死亡風(fēng)險與HbA1c水平相關(guān)水平相關(guān)v餐后高血糖是心血管并發(fā)癥的獨立高危因素餐后高血糖是心血管并發(fā)癥的獨立高危因素 直接損害終末器官直接損害終末器官 造成血糖波動加劇，促進心血管病變的發(fā)生造成血糖波動加劇，促進心血管病變的發(fā)生主要內(nèi)容主要內(nèi)容v糖尿病與心血管并發(fā)癥糖尿病與心血管并發(fā)癥v糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)病機制及臨床特點糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)病機制及臨床特點vHbA1cHbA1c及餐后高血糖與心血管并發(fā)癥及餐后高血糖與心血管并發(fā)

24、癥v糖尿病心血管并發(fā)癥的綜合治療糖尿病心血管并發(fā)癥的綜合治療糖尿病心血管病變的防治糖尿病心血管病變的防治A-AspirinA-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴血管藥物治療抗血小板、抗凝、溶栓、擴血管藥物治療B-Blood pressureB-Blood pressure：抗高血壓治療抗高血壓治療C-CholesterinC-Cholesterin：調(diào)脂治療調(diào)脂治療 D-DiabetesD-Diabetes：控制空腹及餐后血糖控制空腹及餐后血糖E-EducationE-Education：生活方式干預(yù)：飲食、運動、心理、戒煙生活方式干預(yù)：飲食、運動、心理、戒煙 綜綜合合治治療療糖尿病的綜

25、合治療糖尿病的綜合治療2011年年 AACE指南指南強調(diào)綜合性糖尿病管理強調(diào)綜合性糖尿病管理v強調(diào)強調(diào)用用“綜合性糖尿病管綜合性糖尿病管理理方案方案”代替代替“常規(guī)常規(guī)的的糖糖尿病管理尿病管理”v即即”全面考慮糖尿病大血全面考慮糖尿病大血管及微血管并發(fā)癥的預(yù)防管及微血管并發(fā)癥的預(yù)防為治療目標為治療目標”，而不僅僅，而不僅僅是關(guān)注于是關(guān)注于”血糖的達標血糖的達標”v指南強調(diào)綜合性糖尿病管指南強調(diào)綜合性糖尿病管理方案包括：理方案包括：降糖、降壓、降糖、降壓、降脂、體重管理、抗凝降脂、體重管理、抗凝Handelsman Y,at el, Endocrine practice,2011;17(supp

26、l2),March/April項目項目治療目標治療目標血血糖糖空腹血糖空腹血糖110 mg/dl餐后餐后2小小時時140 mg/dl住院患者住院患者140-180 mg/dlHbA1c總體：總體：6.5%（個體化控制目標）（個體化控制目標）; 對對健康狀況不佳者可放寬健康狀況不佳者可放寬血壓血壓 130/80 mmHg血血脂脂HDL-C男性男性40 mg/dl; 女性女性 50 mg/dlTG 150 mg/dlLDL-C (mg/dl)最高危最高危 70 mg/dl; 高危高危 100 mg/dl體重體重至少減少體重至少減少體重5-10%;或者避免體重增加或者避免體重增加抗凝抗凝（阿司匹林）

27、阿司匹林）心血管疾病二級預(yù)防和高?；颊叩囊患夘A(yù)心血管疾病二級預(yù)防和高危患者的一級預(yù)防防2010年中國指南強調(diào)年中國指南強調(diào)2型糖尿病應(yīng)綜合治療型糖尿病應(yīng)綜合治療v 隨著血糖、血壓、血脂等隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重增加，水平的增高及體重增加，2 2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險、發(fā)展速度以及其危害險、發(fā)展速度以及其危害將顯著增加將顯著增加v 應(yīng)針對應(yīng)針對2 2型糖尿病患者采用型糖尿病患者采用科學(xué)、合理、基于循證醫(yī)科學(xué)、合理、基于循證醫(yī)學(xué)的綜合性治療策略，包學(xué)的綜合性治療策略，包括括降糖、降壓、調(diào)脂、抗降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活凝、控制體重和改善生活方式

28、方式等治療措施等治療措施中國2型糖尿病防治指南2010版（150mg/dl）（100mg/dl） （80mg/dl）（50mg/dl）（40mg/dl）糖尿病患者心血管危險因素控制目標糖尿病患者心血管危險因素控制目標危險因素危險因素治療目標治療目標推薦組織推薦組織吸煙完全戒煙ADA血壓130/85 mm HgJNC VI (NHLBI)130/80 mm HgADALDL膽固醇100 mg/dLATP III (NHLBI), ADA甘油三酯 200499 mg/dL非HDL膽固醇130 mg/dLATP III (NHLBI)HDL 膽固醇 40 mg/dL升高HDL (未設(shè)目標)ATP I

29、II (NHLBI)致血栓形成狀態(tài)小劑量阿司匹林治療 (有CAD及其它高?；颊?ADA血糖HBA1c 6.5%IDF超重及肥胖 (BMI25 kg/m2）1年內(nèi)體重下降10OEI (NHLBI)體力活動少根據(jù)患者狀態(tài)制定運動處方ADA營養(yǎng)不良見原文ADA, AHA和 NHLBIs ATP III, OEI和 JNC VIADA, 美國糖尿病學(xué)會; JNC VI, 美國國家高血壓預(yù)防、檢測、評價及治療聯(lián)合委員會第六次報告; NHLBI, 國家心臟、肺科和血液學(xué)會; ATP III, 國家膽固醇教育計劃成人治療組第三次指南; HDL, 高密度脂蛋白; CHD, 冠心病; OEI, 肥胖教育專家組關(guān)

30、于識別、評價和治療成人超重和肥胖的初步建議, AHA, 美國心臟學(xué)會Grundy SM, et al. Circulation 2002;105:22312239.生活方式干預(yù)生活方式干預(yù) 糾正不良生活習(xí)慣糾正不良生活習(xí)慣 保持合理體重范圍保持合理體重范圍 戒煙限酒低鹽常素戒煙限酒低鹽常素 豁達開朗積極向上豁達開朗積極向上 嚴密觀察嚴密觀察隨遇而安隨遇而安 降糖治療要點降糖治療要點 糾正各時段血糖異常與持續(xù)達標（糾正各時段血糖異常與持續(xù)達標（FBG+PBGFBG+PBG、HbAHbA1c1c） 降糖治療利于糾正胰島素抵抗降糖治療利于糾正胰島素抵抗 降糖治療利于糾正多種危險因素降糖治療利于糾正多

31、種危險因素 降糖治療減緩心血管疾病進展降糖治療減緩心血管疾病進展 短期胰島素強化治療短期胰島素強化治療有利于解除糖毒性對胰島功能抑制有利于解除糖毒性對胰島功能抑制 注意低血糖與心血管事件癥狀的鑒別與合并存在注意低血糖與心血管事件癥狀的鑒別與合并存在強化血糖控制可顯著降低心血管疾病風(fēng)險強化血糖控制可顯著降低心血管疾病風(fēng)險DCCT/EDIC. N Engl J Med. 2005;353 (25): 2643-53. 常規(guī)治療常規(guī)治療: 原原DCCT使用常規(guī)治療使用常規(guī)治療, 的患者的患者強化治療強化治療: DCCT中已使用強化治療的患者中已使用強化治療的患者v DCCT-EDICDCCT-EDI

32、C研究：長期使用強化治療的研究：長期使用強化治療的T1DMT1DM患者的心血管患者的心血管是事件的風(fēng)險較原使用常規(guī)治療組是事件的風(fēng)險較原使用常規(guī)治療組降低降低42%42%Steno-2研究：強化綜合管理降低死亡率和心血管事件研究：強化綜合管理降低死亡率和心血管事件v強化治療組：強化治療組：HbA1cHbA1c6.56.5，TCTC4.5mmol/L4.5mmol/L，TGTG1.7mmol/L1.7mmol/L，BP130/80mmHgBP130/80mmHg，阿司匹林一，阿司匹林一級預(yù)防，使用級預(yù)防，使用ACEIACEIv常規(guī)治療組：常規(guī)治療組：HbA1cHbA1c7.57.5，TCTC6.

33、5mmol/L6.5mmol/L，TGTG2.2mmol/L2.2mmol/L，BP160/95mmHgBP160/95mmHg，不使用阿司，不使用阿司匹林和匹林和ACEIACEIENDOCRINE PRACTICE Vol 12 (Suppl 1) January/February 2006N Engl J Med 2008;358:580-91.46%59%胰島素降糖以外的血管益處胰島素降糖以外的血管益處 Muniyappa R, et al. Endocrine Reviews 28(5):463491血管舒張，血管舒張，增加血流量：增加血流量： 通過通過1-磷酸肌醇磷酸肌醇-3-激酶（

34、激酶（PI3K）促進促進NO合成合成促進毛細血管增生：促進毛細血管增生：v通過絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路調(diào)節(jié)生長和有絲分裂，影響內(nèi)皮素1（ET-1）分泌口服降糖藥物對心血管的影響（二）口服降糖藥物對心血管的影響（二）v 磺脲類：磺脲類： 在飲食治療基礎(chǔ)上，是否合并格列本脲和格列美脲在飲食治療基礎(chǔ)上，是否合并格列本脲和格列美脲治療對缺血引起的上肢動脈血管擴張反應(yīng)無差異治療對缺血引起的上肢動脈血管擴張反應(yīng)無差異v 葡萄糖苷酶抑制劑：葡萄糖苷酶抑制劑： 阿卡波糖可以減輕阿卡波糖可以減輕2 2型糖尿病人餐后充血性前臂血型糖尿病人餐后充血性前臂血流的反應(yīng)損傷流的反應(yīng)損傷v 雙胍類：雙胍類： 改善

35、乙酰膽堿刺激的上肢動脈血流方面的研究結(jié)果改善乙酰膽堿刺激的上肢動脈血流方面的研究結(jié)果不一致不一致Spallarossa P, et al. Diabetes Care 2001;24:738-42.Shimabukuro M, et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:837-42.Mather KJ, etal. J Am Coll Cardiol 2001;37:1344-50.Natali A, et al. Diabetes Care 2004;27:1349-57.口服降糖藥物對心血管的影響口服降糖藥物對心血管的影響噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類v 可能

36、益處：可能益處： PPARPPAR 受體存在于內(nèi)皮細胞，可能有抗炎及抗動脈硬化效應(yīng)。受體存在于內(nèi)皮細胞，可能有抗炎及抗動脈硬化效應(yīng)。 研究提示，可以增加改善上肢動脈血流反應(yīng)，改善動脈韌性及研究提示，可以增加改善上肢動脈血流反應(yīng)，改善動脈韌性及CRPCRP水平的作用。水平的作用。v 心血管副作用：心血管副作用： 水鈉潴留、加重心衰水鈉潴留、加重心衰v 潛在風(fēng)險：潛在風(fēng)險： 薈萃分析提示：羅格列酮與心梗發(fā)生率和死亡率風(fēng)險的增加有關(guān)薈萃分析提示：羅格列酮與心梗發(fā)生率和死亡率風(fēng)險的增加有關(guān)v 對心血管的影響有待進一步明確對心血管的影響有待進一步明確Martens FM, et al. J Cardio

37、vasc Pharmacol 2005;46:773-8.Satoh N, et al. Diabetes Care 2003;26:2493-9.Pistrosch F, et al. Diabetes Care 2004;27:484-90.Nissen SE and Wolski K.N Engl J Med 2007;356.2457-71.GLP-1對心血管系統(tǒng)有保護作用對心血管系統(tǒng)有保護作用心臟心臟 (心肌心肌)增加葡萄糖攝入增加葡萄糖攝入(非胰島素機制非胰島素機制) p38 MAP激酶活性激酶活性 GLUT-1轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運抑制凋亡抑制凋亡血管系統(tǒng)血管系統(tǒng)一氧化氮依賴性血管舒張一氧化氮

38、依賴性血管舒張在培養(yǎng)的內(nèi)皮細胞中減少由在培養(yǎng)的內(nèi)皮細胞中減少由TNF 介導(dǎo)的介導(dǎo)的PAI-1分泌分泌腎腎l當鈉過載以及容量擴張當鈉過載以及容量擴張時增加排鈉和利尿時增加排鈉和利尿 GLP-11. Gutzwiller et al. Endocrinol Metab 2004;89:305561; 2. Gutzwiller et al. Digestion 2006;73:142503. Golpon et al. Regul Pept 2001;102:816; 4. Liu et al. J Endocrinol 2008;196:5765; 5. Liu et al. J Endocri

39、nol 2009;201:5966; 6. Zhao et al. J Pharmacol Exp Ther 2006;317:110613.; 7. Bose et al. Diabetes 2005;54:14651調(diào)脂治療要點調(diào)脂治療要點 關(guān)注全血脂譜變化（關(guān)注全血脂譜變化（TG、TC、LDL、HDL） 強調(diào)優(yōu)先達標次序強調(diào)優(yōu)先達標次序（LDL-C、HDL-C、TG）選擇藥物兼顧全面選擇藥物兼顧全面優(yōu)先達標優(yōu)先達標LDL，盡量減少聯(lián)合用藥，盡量減少聯(lián)合用藥 高危人群進行調(diào)脂干預(yù)治療高危人群進行調(diào)脂干預(yù)治療LDL2.6mmol/LLDL1.0mmol/L1.0mmol/L 女性女性1.3m

40、mol/L1.3mmol/LTG1.7mmol/LTG1.7mmol/L靶目標靶目標冠心病冠心病等危癥等危癥* * *等危癥：未來等危癥：未來1010年中年中DMDM初次發(fā)生心梗的危險大于初次發(fā)生心梗的危險大于2020= =非非DMDM患過心梗者患過心梗者1010年內(nèi)再發(fā)梗死的危險年內(nèi)再發(fā)梗死的危險# #有明顯心血管并發(fā)癥時，有明顯心血管并發(fā)癥時，LDL1.8mmol/LLDL1.8mmol/L糖尿病患者調(diào)脂治療目標糖尿病患者調(diào)脂治療目標(ADA 2008)Diabetes Care, 2008;31(Suppl. 1):S12-S54. - 首選：HMG CoA 還原酶抑制劑(他汀類) - 次選：膽汁酸結(jié)合樹脂或非諾貝特 - 行為干預(yù)如減肥，