冠心病PCI術后康復策略

1、冠心病PCI術后康復策略目錄 定定義義& &概概念念適用適用對對象象 必要性必要性& &目目標標主要措施主要措施心臟康復心臟康復（ Cardiac Rehabilitation，CR ）美國心研所涉及醫(yī)學評價、處方運動、心臟危險因素矯正、教育咨詢和行為干預的綜合長期程序，減少再梗和猝死的風險穩(wěn)定或逆轉動脈硬化過程和改善病改善病人的心理和職業(yè)狀態(tài)。人的心理和職業(yè)狀態(tài)。WHO使冠心病患者恢復到適當?shù)捏w力、精力和社會適應能力，使其通過自己的努力，盡可能地恢復恢復正常生活。正常生活。現(xiàn)代CR經有處方的運動鍛煉、醫(yī)療教育、心理、營養(yǎng)、職業(yè)和社會咨詢指導重新重新獲得正?；蚪?/p>

2、近正獲得正?；蚪咏；顒訝顟B(tài)?；顒訝顟B(tài)的綜合方案。適用人群近期發(fā)生的近期發(fā)生的MI或或ACS穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛PCI or CABG慢性心力衰竭慢性心力衰竭心臟手術（瓣膜手術、心臟移植）心臟手術（瓣膜手術、心臟移植）心臟心臟康復康復裝了支架再聯(lián)合用藥就一勞永逸了？NO！PCI術無法逆轉及減緩冠狀動脈粥樣硬化的進程，也不能消除其危險因素，術后再狹窄率仍然很高。多數(shù)患者存在的術后運動耐量下降、心理問題（焦慮抑郁等）、生活質量&社會適應能力差等問題，不僅嚴重影響生活質量，也給家庭及國家?guī)砭薮蠼洕摀蛣趧恿p失。大量研究表明，PCI術后康復治療可顯著降低總死亡率、心血管疾病相關死亡

3、率、再住院率、再次血管重建發(fā)生率及減少相關功能障礙和情緒異常等臨床預后，提高日常生活質量。必要性必要性心臟康復顯著改善心絞痛及運動耐量心臟康復顯著改善心絞痛及運動耐量1因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)時間(月)28.8%17.6%前瞻性觀察性研究，入選前瞻性觀察性研究，入選36723672例成例成功進行支架置入患者，患者分為運功進行支架置入患者，患者分為運動訓練組動訓練組(n=1592)(n=1592)和對照組和對照組(n=2080)(n=2080)，評估運動訓練對支架內，評估運動訓練對支架內血栓、不良心血管事件、因心絞痛血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響。惡化入院的影響。Yosh

4、imitsu Soga, et al. Circ J. 2011;75(10):2379-86 39% P0.0001N=1312N=1312，經過介入或搭橋手術的冠，經過介入或搭橋手術的冠心病患者，心病患者，370370例伴糖尿病，例伴糖尿病，942942例例不伴糖尿病。參加不伴糖尿病。參加3636期心臟康復訓期心臟康復訓練，對比心臟康復訓練對糖尿病和練，對比心臟康復訓練對糖尿病和非糖尿病患者的療效非糖尿病患者的療效差異差異。Clair MS, et al. Clin Cardiol. 2014;37(4):233-8心臟康復改善心臟康復改善PCIPCI術后支架管腔丟失術后支架管腔丟失2 3

5、9%P0.0001本研究為隨機對照臨床試驗，本研究為隨機對照臨床試驗，7878名急性名急性心心梗梗PCIPCI患者，隨機分入患者，隨機分入9 9個月運動康復和無康復對個月運動康復和無康復對照組，觀察支架官腔丟失情況。照組，觀察支架官腔丟失情況。H.Y.Lee, et al/International Journal of Cardiology 167(2013) 2617-2622心臟康復顯著改善患者預后心臟康復顯著改善患者預后3Mayo Clinic: 2395Mayo Clinic: 2395名名PCIPCI患者，患者，40%40%參與參與CRCR。 39%P0.0001-10年總死亡率年

6、總死亡率45 % -10年心血管年心血管病病死亡率死亡率31 % -10年死亡年死亡或或心肌梗死心肌梗死27 % Goel K, Circulation 2011;123: 2344-2352減少身心方面的不良減少身心方面的不良影響影響降低猝死及再梗死降低猝死及再梗死風險風險改善心臟改善心臟癥狀癥狀目標目標改善心理改善心理/社會社會/職業(yè)職業(yè)狀態(tài)狀態(tài)回歸社會回歸社會回歸職場回歸職場回歸家庭回歸家庭運動處方心理處方營養(yǎng)處方 戒煙處方五大處方五大處方 + +體外震波體外震波藥物處方中華醫(yī)學會心血管病學分會等. 中華心血管病雜志. 2013;41(4):267-275運動降低心血管病的危險因素運動降

7、低心血管病的危險因素v調節(jié)血脂：高密度脂蛋白膽固醇調節(jié)血脂：高密度脂蛋白膽固醇 低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇 甘油三酯甘油三酯；v降低血壓降低血壓（10-20mmHg）；）；v體重體重；v改善高血糖及糖耐量異常；改善高血糖及糖耐量異常；v改善血液高凝狀態(tài)改善血液高凝狀態(tài)( (血液纖溶蛋白活血液纖溶蛋白活性性、血小板粘滯、血小板粘滯) )；v緩解精神緊張：減輕壓抑和焦慮。緩解精神緊張：減輕壓抑和焦慮。運動對心臟的影響運動對心臟的影響v抑制冠狀動脈狹窄病變進展；抑制冠狀動脈狹窄病變進展；v改善心肌灌注；改善心肌灌注；v改善冠狀動脈血管內皮依賴和非依賴改善冠狀動脈血管內皮依賴和非依賴性舒張功

8、能；性舒張功能；v抑制左心室重構；抑制左心室重構；v改善左心室收縮功能及擴張功能；改善左心室收縮功能及擴張功能；v改善心肌代謝；改善心肌代謝；v提高缺血閾值，減少心絞痛發(fā)作，減提高缺血閾值，減少心絞痛發(fā)作，減輕心力衰竭癥狀。輕心力衰竭癥狀。核心內容：個體化核心內容：個體化運動運動中華醫(yī)學會心血管病學分會等.中國介入心臟病學雜志,2016,24(7):361-369.入院接受入院接受藥物及藥物及PCIPCI或手或手術治療術治療冠心病的冠心病的癥狀和體癥狀和體征征運運動動試試驗驗危危險險分分層層低危者可在低危者可在無監(jiān)護條件無監(jiān)護條件下進行。中、下進行。中、高危者要延高危者要延遲運動或在遲運動或在

9、醫(yī)生的監(jiān)護醫(yī)生的監(jiān)護下進行康復下進行康復運動康復計劃常規(guī)分為三期：運動康復計劃常規(guī)分為三期：I I 期期 ( (住院期康復，急性期住院期康復，急性期) ) 期期 ( (出院早期門診康復，穩(wěn)定期出院早期門診康復，穩(wěn)定期) ) 期期 ( (院外長期康復，維持期院外長期康復，維持期) )I I 期期康康復復 期期康康復復 期期康康復復中華醫(yī)學會心血管病學分會等.中國介入心臟病學雜志,2016,24(7):361-369.康康復復評評估估康復評估內容及方法康復評估內容及方法所有患者在實施運動所有患者在實施運動康復前都應進行一般康復前都應進行一般功能評估、運動風險功能評估、運動風險評估、運動耐量評估、評

10、估、運動耐量評估、心理心理評估，并評估，并對每位對每位患者進行危險患者進行危險分層。分層?？悼祻蛷驮u評估估內內容容及及方方法法病情早期評估病情早期評估目前疾?。耗壳凹膊。杭毙孕募」Ｋ篮?CABG后心力衰竭急性期不穩(wěn)定性心絞痛起搏器術/ICD后其他目前癥狀：目前癥狀：典型或不典型心絞痛呼吸困難/氣短眩暈血壓/血糖是達標其他無既往史：既往史：高血壓 糖尿病COPD其他：骨關節(jié)受限目前用藥情況：目前用藥情況：抗血小板ACEI/ARB-受體阻滯劑他汀類硝酸酯類其他治療效果治療效果：有效無效 PCI PCI術后運動康復危險分層術后運動康復危險分層 項目 低危 中危 高危運動或恢復期癥狀及心電圖改變運動或

11、恢復期無心絞痛癥狀或心電圖缺血改變中度運動(5.0 6.9 METs)或恢復期出現(xiàn)心絞痛癥狀或心電圖缺血改變低水平運動(5.0 METs)或恢復期出現(xiàn)心絞痛癥狀或心電圖缺血改變心律失常無休息或運動引起的復雜心律失常休息或運動時未出現(xiàn)復雜室性心律失常休息或運動時出現(xiàn)復雜室性心律失常再血管化后并發(fā)癥AMI溶栓血管再通或CABG后血管再通且無合并癥AMI、PCI或CABG后無合并心源性休克或心力衰竭AMI、PCI 或CABG后合并心源性休克或心力衰竭心理障礙無心理障礙（焦慮、抑郁等）無嚴重心理障礙（焦慮、抑郁等）嚴重心理障礙左室射血分數(shù)功能儲備（METs） 50 200mmHg和/或舒張壓110mm

12、Hg） 快速性心律失?；蚓徛孕穆墒С?肥厚型心臟病或其他流出道梗阻性心臟病 精神或體力障礙而不能進行運動試驗 高度房室傳導阻滯！嚴格掌握禁忌癥！嚴格掌握禁忌癥 絕對禁忌癥 相對禁忌癥CPET的安全性保障！密切注意運動注意事項！密切注意運動注意事項 醫(yī)務人員咨詢與指導下醫(yī)務人員咨詢與指導下進行進行，必要必要時時監(jiān)護監(jiān)護 備急救藥品，搶救設備備急救藥品，搶救設備 運動中足以注意觀察病人血壓、脈搏、呼吸（多詢問，多觀察） 避免病人過度訓練 運動前行危險分層 理解個人的限制 小量開始，逐漸增量（循序漸進）（循序漸進） 選擇適當?shù)倪\動，避免競技性運動 只在感覺良好時運動 定期檢查和修正運動處方，避免過

13、度訓練 警惕癥狀：如：上身不適（包括胸、臂、勁或者小頷）無力、氣短、骨警惕癥狀：如：上身不適（包括胸、臂、勁或者小頷）無力、氣短、骨關節(jié)關節(jié)不適等一旦不適等一旦出現(xiàn)，停止運動，及時就醫(yī)出現(xiàn)，停止運動，及時就醫(yī)第一步第一步第二步第二步運動訓練。有氧訓練是基礎，抗阻訓練、柔韌性訓練等是補充。準備活動，即熱身運動。多采用低水平的有氧運動，持續(xù)510min，目的是放松和伸展肌肉、提高關節(jié)活動度和心血管的適應性，預防運動誘發(fā)的不良心血管事件及運動性損傷。期康復期康復第三步第三步 放松運動，時間510min。訓練總時間訓練總時間3060 min，頻率，頻率35次次/周，至少周，至少3次次/周。周。有氧訓練

14、：根據(jù)患者心肺運動能力評估結果，制定和執(zhí)行相應的有氧運動處方。常用的確定運動強度的方法如下：期康復期康復u 個體化高強度功率自行車運動法：個體化高強度功率自行車運動法：以高于本人CPET氣體交換測定或血乳酸閾值測定的無氧閾值(AT)時自行車功率強度制定運動處方。如若選擇功率低于AT，雖然安全性得以提高，但康復治療效果卻顯著降低。心率、血壓及血氧飽和度監(jiān)測僅為確保安全。u 心率儲備法：心率儲備法：最常用于正常人靶心率=(最大心率一靜息心率)靶強度+靜息心率。u 目標心率法：目標心率法：在靜息心率基礎上增加2030次/min，相對比較粗略。u 自我感知勞累程度分級法：自我感知勞累程度分級法：多采用

15、Borg評分，建議運動1016 min。柔韌性訓練：以肩部、腰部和腿部為主，柔韌性訓練：以肩部、腰部和腿部為主，以緩慢、可控制的方式進行，逐漸加大活以緩慢、可控制的方式進行，逐漸加大活動范圍。方法為每部位拉伸時間動范圍。方法為每部位拉伸時間6 615s15s，逐漸增至逐漸增至303090s90s，期間正常呼吸。強度為，期間正常呼吸。強度為有牽拉感覺同時不感覺疼痛，每個動作重有牽拉感覺同時不感覺疼痛，每個動作重復復3 35 5次，總時間次，總時間10 min10 min左右，左右，3-53-5次次/ /周，周，可適當融入部分協(xié)調及平衡訓練動作可適當融入部分協(xié)調及平衡訓練動作?？棺栌柧殻好看斡柧毧?/p>

16、阻訓練：每次訓練8 81010組肌群，軀組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓練，應注意體上部和下部肌群可交替訓練，應注意訓練前必須有訓練前必須有510min510min的有氧運動熱身的有氧運動熱身或單純的抗阻訓練熱身運動，切記運動或單純的抗阻訓練熱身運動，切記運動過程中用力時呼氣，放松時吸氣，不要過程中用力時呼氣，放松時吸氣，不要憋氣，避免憋氣，避免ValsalvaValsalva動作。動作。期康復期康復期康復期康復注：50功率，實際最大功率與實際無氧閾值功率的中位數(shù)，即=(測得最大功率一功率遞增速率0.75)+(測得無氧閾值功率一功率遞增速率075)2，也就是=(測得最大功率+測得無氧閾值功率

17、)2一功率遞增速率0.75。期康復期康復 在第二階段康復運動的基礎上進一步逐漸增加運動強度，目的是改善心功能，為走向工作崗位回歸社會做好準備，運動方式為步行或騎自行車，逐步提高速度和距離，增加運動強度和時間，運動強度為3METs-6METs。 康復運動的主要形式為步行，亦可采取相當運動強度的其他訓練形式，如爬樓梯、騎自行車等，可配合太極拳、跳舞、體操等運動，均為非監(jiān)測下的康復訓練：速度由慢逐漸加快，以自我感覺有點累為度，運動強度以最大心率的6580作為靶心率，運動時間為20-40min，活動結束后再進行5-10 min的放松運動，以使血壓、心率恢復至運動前熱身水平。運動頻率每周至少23次，運動

18、分為熱身期、鍛煉期、恢復期?；颊哌\動中出現(xiàn)不適，隨時進行藥物調整和危險因素控制。 所有患者在術后2周及3個月觀察6min步行試驗、心絞痛發(fā)作情況、生活質量滿意度評分。實例：心肌梗死后運動康復實例：心肌梗死后運動康復心肌梗死后的運動康復風險評估和危險分層心肌梗死后的運動康復風險評估和危險分層危險因素危險因素危險分層危險分層低風險低風險中風險中風險高風險高風險左室收縮功能無明顯功能異常LVEF50%輕中度異常40%LVEF49%重度異常 LVEF40%復雜心室心律失常靜息及運動狀態(tài)下均無靜息無但運動可誘發(fā)靜息狀態(tài)下即存在運動誘導的心肌缺血無有有運動耐量 7METs 5-6.9METs200mmHg

19、，DBP100mmHg復雜室性心律失常嚴重瓣膜疾病休息時發(fā)作陣發(fā)性室上性心動過速運動誘發(fā)復雜心律失常無起搏器的III度房室傳導阻滯心包炎或者感染性心內膜炎動脈栓子或血栓性靜脈炎其他運動可誘發(fā)的嚴重疾病心肌梗死后運動康復心肌梗死后運動康復禁忌癥心肌梗死后運動心肌梗死后運動康復康復運動評估運動評估評估人群評估人群 心肌梗死后7天，心力衰竭恢復為心功能NYHA2級，PCI術后2天，心外手術出院前評估方法評估方法 6MWT CPETp 治療目標治療目標：低水平運動試驗陰性；正常行走100200m或上下1，2層樓；運動能力達到2,3METp 治療方案：治療方案：生命體征一旦穩(wěn)定，無并發(fā)癥即可開始，需要醫(yī)

20、生監(jiān)護下實施p 具體實施方案：具體實施方案：1、床上活動；2、關節(jié)運動；3、慢走15米往返；4、中速行走22米往返；5、上下幾個臺階，行走91米，每日兩次；6、下一段樓梯，坐電梯上來，行走152米，每日兩次；7、重復6心肌梗死后運動康復心肌梗死后運動康復期期心肌梗死后運動康復期 在出院后的2至12周期間 冠心病患者將開始下一個康復程序?；颊呖梢栽诩腋浇尼t(yī)療中心或社區(qū)醫(yī)院進行康復治療 患者可在密切監(jiān)護下逐漸增加活動級別 主要推薦健身車健身車運動運動 最佳方式是步行步行，逐漸達到10-15分鐘/次，3-4次/周 還可以選擇其他形式的運動作為輔助 遵循醫(yī)療專家的建議，最好不要在家進行康復治療。心肌

21、梗死后運動康復期u 后期恢復期一般是指出院后大約6至12周開始的程序，一般持續(xù)3至6個月u 這段時間患者可以在醫(yī)學監(jiān)護下，尤其是在康復中心科學鍛煉以及指導藥物治療等u 也可以遵循醫(yī)療專家的建議，自己在家進行康復治療，定期隨訪。u 繼續(xù)接受營養(yǎng)，生活方式，控制體重的健康教育和相關醫(yī)學咨詢。 時間：術后1-2周安全 注意并發(fā)癥：心率房顫？；胸口傷口疼痛？（愈合不良）；低血壓多因素（藥物減量？）；外周神經病變臂叢 術后心理反應 運動方式：機體需要？上肢？CABGCABG患者的特殊問題患者的特殊問題體外心臟震波（體外心臟震波（cardiac shock wave cardiac shock wave

22、therapytherapy，CSWTCSWT）體外超聲震波的主要作用機制體外超聲震波的主要作用機制體外震波技術的應用前景體外震波技術的應用前景a. 無創(chuàng)、無痛、安全、有效b. 無需麻醉，不影響正常生活c. 不影響心率、血壓d. 無劑量依賴性e. 增加內源性血管內皮生長因子f.明顯增加心肌灌流量g. 明顯減少心絞痛癥狀h. 明顯增加運動承受能力CSWTCSWT八大技術優(yōu)勢八大技術優(yōu)勢1） AMI或CABG術后1個月內（因患者處于心臟事件急性期，血流動力學不穩(wěn)定）2） 心臟移植術后（震波的生物機制或會增加移植心臟的排斥反應）3） 金屬瓣膜置換術后（干擾震波源聚集和釋放）4） 心腔內血栓（雖低能量

23、震波對冠脈內血栓無作用，但至今尚不能證實是否會擊碎心腔內血栓引起栓塞）5） LVEF低于30%的血液動力學不穩(wěn)定者（不能長時間平臥）6） 頻率低于40bpm或高于120bpm的藥物難以控制的心律失常7） 治療區(qū)域皮膚破潰或感染8） 嚴重的阻塞性肺?。ǚ螝飧蓴_影響超聲定位）9） 假乳置入術后（硅膠影響超聲定位）10）嚴重凝血功能障礙或血小板減少（治療部位皮下毛細血管出血傾向）11）主動脈瘤（瘤壁破裂風險）CSWTCSWT的禁忌癥的禁忌癥 每個月治療1周，休息3周，每個治療周內震波3次，分別在治療周的周1、3、5進行，持續(xù)3個月，累計9次為1個療程。 治療周期縮短為1個月密集治療法：在1個月完成9

24、次治療，每周治療3次，連續(xù)3周。 每個月治療3周，休息1周，每周治療1次，連續(xù)3個月，累計9次治療為1個療程。 根據(jù)病人情況可重復1-4個療程。CSWTCSWT治療方案治療方案PCIPCI術術后后的綜合治療的綜合治療-ABCED-ABCED方案（冠心病二級預防）方案（冠心病二級預防）PCI術后運動康復應在藥物、危險因素控制等綜合治療基礎上進行。A 抗血小板聚集(阿司匹林和氯吡格雷）、ACEI或ARB；B 受體阻滯劑（-blocker）、控制血壓（BP control）；C 降血脂（Cholesterol lowing）、戒煙（Cigarette quiting）；D 控制糖尿病（Diabetes control）、合理飲食（Diet）； E 適度鍛煉（Exercise）、健康知識普及教育（Education）。健康教育健康教育1、正確認識冠心病及冠脈介入治療，術后堅持藥物治療、非藥物治療以及健康生正確認識冠心病及冠脈介入治療，術后堅持藥