AB-2016年-2017年不良事件數(shù)據(jù)分析

1、2016-2017年不良事件數(shù)據(jù)分析及持續(xù)改進(jìn)、不良事件分類年份醫(yī)療（例）護(hù)理（例）器械（例）院感（例）藥品（例）總數(shù)（例）2016年030110142017年216771143合計2197821572016年-2017年不良事件數(shù)據(jù)統(tǒng)計（數(shù)據(jù)）2119醫(yī)療護(hù)理器械院感藥品醫(yī)療不良事件2例，II級不良事件1例，III級不良事件1例。護(hù)理不良事件共19例，針刺傷2例，錯執(zhí)行醫(yī)囑4例,漏執(zhí)行醫(yī)囑2例，未轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑10例，其他（燙傷）1例，III級不良事件1例。藥品不良事件共21例，抗生素相關(guān)12例，活血化瘀藥品5例，其余為單發(fā)病例。院感不良事件8例，針刺傷5例，手術(shù)室職業(yè)暴露事件3例。器械不良事件7

2、例，III級不良事件1例。級別例數(shù)構(gòu)成比（%I級事件（警告事件）00n級事件（不良事件）12田級事件（未造成后果的事件）35w級事件（隱患事件）5393不良事件分類0%_2%e93%I級事件II級事件III級事件IV級事件二、不良事件原因分析1、醫(yī)療不良事件原因：1）、患者病情復(fù)雜，2）、醫(yī)患溝通有欠缺。2、護(hù)理不良事件原因:1）、責(zé)任護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，器械操作不規(guī)范；2）、因操作不規(guī)范及不小心至針刺傷；3）、因查對制度執(zhí)行不到位，導(dǎo)致醫(yī)囑錯執(zhí)行及漏執(zhí)行；4）、出入院病人較多時，主班護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，造成未及時轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑。3、藥品不良事件原因：1）、抗菌藥物和活血化瘀藥品不按規(guī)定使用；2）、充分向患

3、者及家屬說明藥品使用可能發(fā)生的不良反應(yīng)。4、院感不良事件原因：1）、治療、有創(chuàng)操作、手術(shù)的操作不規(guī)范；2）、職業(yè)暴露的防范意識不強(qiáng)。5、器械不良事件原因：1）、可能存在個別器械由現(xiàn)質(zhì)量問題；2）、器械生產(chǎn)廠家在生產(chǎn)、包裝、配送等環(huán)節(jié)由現(xiàn)器械損壞至無法使用；3）、使用前缺少檢查。2016-“醫(yī)安不事發(fā)原分20年療全良件生因析整改措施：1、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，對療效和非計劃再次手術(shù)的情況與患者及家屬加強(qiáng)溝通，并記錄在案；2、各科室按照科室特點做好操作規(guī)范化培訓(xùn)；3、加強(qiáng)護(hù)理核心制度的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及交接班制度，加強(qiáng)責(zé)任心，護(hù)士長每周參加醫(yī)囑大查對；4、實行彈性排班，病人多時合理調(diào)配各班人員，減少

4、護(hù)理不良事件的發(fā)生；5、加強(qiáng)抗菌藥物和活血化瘀藥品的使用環(huán)節(jié)監(jiān)管；6、加強(qiáng)抗菌藥物使用的規(guī)范化培訓(xùn)；加強(qiáng)器械采購、使用環(huán)節(jié)監(jiān)管；7、加強(qiáng)培訓(xùn)，使用器械之前需細(xì)心檢查；8、再次進(jìn)行防范職業(yè)暴露的培訓(xùn)和操作規(guī)范化培訓(xùn)。針對2016、2017年多發(fā)的兩大不良事件（護(hù)理、藥品）提由整改措施。護(hù)理不良事件共19例，針刺傷2例，錯執(zhí)行醫(yī)囑4例，漏執(zhí)行醫(yī)囑2例，未轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑10例，其他（燙傷）1例，III級不良事件1例。執(zhí)行醫(yī)囑相關(guān)的不良事件有16例，藥品不良事件共21例，抗生素相關(guān)12例，活血化瘀藥品5例,其余為單發(fā)病例。執(zhí)行醫(yī)囑相關(guān)的不良事件原因分析人員因素制度因素工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)、不細(xì)心未嚴(yán)格落實三查八對

5、對相關(guān)行為無考核機(jī)制查對人員未固定責(zé)任心不強(qiáng)警示教育、培訓(xùn)不夠缺乏監(jiān)管、考核機(jī)制工作較多，病人催促查對方式有誤*一臨床人員缺乏對醫(yī)療行為的安全不理解人員編制得不到解決人員引進(jìn)機(jī)制僵化欠缺相互協(xié)作、相互補(bǔ)臺的意識護(hù)理的交接班制度、查對制度落實不到位執(zhí)醫(yī)相的良件因析行囑關(guān)不事原分流程因素環(huán)境因素藥品不良事件改進(jìn)措施職能部門和科室加強(qiáng)業(yè)務(wù)、制度培訓(xùn)加強(qiáng)醫(yī)患溝通避免事件激化藥不事改措品良件進(jìn)施使用中（特別是第一次使用時）注意觀察，溝通醫(yī)務(wù)科、藥劑科對臨床醫(yī)師實行抗菌藥物分級授權(quán)管理醫(yī)務(wù)科、藥劑科組織臨床醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物規(guī)范使用培訓(xùn)并考核使用后注意評價效果使用前嚴(yán)格把握藥品適應(yīng)癥科室進(jìn)行抗菌藥物規(guī)范培訓(xùn)發(fā)生藥品不良反應(yīng)及時上報藥劑科和醫(yī)務(wù)科發(fā)生不良事件后及時與患者及家屬溝通安撫患方情緒使用藥物（抗菌藥物