手足口診療指南sgh課件

1、手足口診療指南sgh手足口診療手足口診療(zhnlio)指南（指南（2011版）版） 劉汝明第一頁，共二十九頁。手足口診療指南sgh 手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。重癥病例多由腸道病毒71型（EV71）感染引起，病情兇險，病死率高。2010年4月，衛(wèi)生部印發(fā)了手足口病診療指南（2010年版），指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)開展手足口病醫(yī)療救治工作?，F(xiàn)衛(wèi)生部手足口病臨床(ln chun)專家組制定了腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版），作為手足口病診療指南（2010版）的補充，供醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參考使用。 第二頁，共二十九頁。手足口診療指南sgh一、臨床分期 根據(jù)發(fā)病機

2、制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期。 第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀(zhngzhung)。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。 第三頁，共二十九頁。手足口診療指南sgh一、臨床分期 第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改

3、變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足(shuz)口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。 第四頁，共二十九頁。手足口診療指南sgh一、臨床分期 第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進有關(guān)，亦有認為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數(shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述(shngsh)表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。 第五頁，共二十九頁。手足口診療指南sgh

4、一、臨床分期 第4期（心肺功能衰竭期）：病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生(fshng)在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。 第六頁，共二十九頁。手足口診療指南sgh一、臨床分期 第5期（恢復(fù)(huf)期）：體溫逐漸恢復(fù)(huf)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功

5、能逐漸恢復(fù)(huf)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。 第七頁，共二十九頁。手足口診療指南sgh二、重癥病例(bngl)早期識別 EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準確地甄別確認第2期、第3期。下列指標提示可能發(fā)展為重癥病例危重型： （一）持續(xù)高熱：體溫(twn)（腋溫）大于39，常規(guī)退熱效果不佳。 （二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進。第八頁，共二十九頁。手足口診療指南sgh二、重癥病例(bngl)早期識別 （三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。 （四

6、）循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管(mo x xu un)再充盈時間延長（2秒第九頁，共二十九頁。手足口診療指南sgh二、重癥病例早期(zoq)識別 （五）外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15109/L，除外其他感染因素。 （六）血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L?？梢缮窠?jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進行腦脊液檢查。EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚(p f)溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄。 第十頁，共二十九頁。手足口診療指南sgh三、治療要點 EV71

7、感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時僅為數(shù)小時(xiosh)。因此，應(yīng)當根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應(yīng)救治措施。 第1期：無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當立即就診。第十一頁，共二十九頁。手足口診療指南sgh三、治療要點 第2期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當控制液體入量；對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進展較快的病例可酌情應(yīng)用(yngyng)丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5

8、天以內(nèi)的病例。 第3期：應(yīng)收入ICU治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。第十二頁，共二十九頁。手足口診療指南sgh三、治療要點 第4期：在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。 第5期：給予支持療法，促進各臟器功能恢復(fù)(huf)；肢體功能障礙者給予康復(fù)治療；個別病例

9、需長期機械通氣治療以維持生命。 第十三頁，共二十九頁。手足口診療指南sgh四、治療措施 （一）一般治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡(qngdn)飲食，做好口腔和皮膚護理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。 第十四頁，共二十九頁。手足口診療指南sgh四、治療措施（二）液體療法。EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)適當控制液體入量。在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。給予生理需要量60-80 ml/（kgd）（脫水劑不計算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。

10、注意維持血壓穩(wěn)定。第4期：休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時，予生理鹽水10-20ml/kg進行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補液，避免短期內(nèi)大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件(tiojin)的醫(yī)療機構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導(dǎo)補液。 第十五頁，共二十九頁。手足口診療指南sgh四、治療措施 （三）脫水藥物應(yīng)用。應(yīng)在嚴密監(jiān)測下使用(shyng)脫水藥物。無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應(yīng)在糾正休克、補充循環(huán)血量的前提下使用(shyng)脫水藥物。常用脫水

11、藥物包括：1.高滲脫水劑：（1）20甘露醇0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5-2 g/（kg次），2-4h一次。 第十六頁，共二十九頁。手足口診療指南sgh四、治療措施 （2）10甘油果糖0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30min后開始利尿，30min時作用最強，作用可維持24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一次。2.利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-2 mg/kg，進行評估后再確定使用脫水藥物和其他

12、救治措施(cush)（如氣管插管使用呼吸機）。3.人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時間較長。用法：0.4 g/（Kg次），常與利尿劑合用。 第十七頁，共二十九頁。手足口診療指南sgh四、治療措施 （四）血管活性藥物使用。1第3期：此期血流動力學(xué)常是高動力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴血管藥物為主。常用米力農(nóng)注射液：負荷量50-75g /kg，維持(wich)量 0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超過72小時。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin）

13、，或硝普鈉0.5-5g/（kgmin），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。 第十八頁，共二十九頁。手足口診療指南sgh四、治療措施附：兒童嚴重(ynzhng)高血壓定義年齡血壓 7天 8-30天 106 110 118 118舒張壓(mmHg) 82 84第十九頁，共二十九頁。手足口診療指南sgh四、治療措施2第4期：治療同第3期。如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴張劑，可使用正性肌力及升壓藥物(yow)?？山o予多巴胺（5-15g /kgmin）、多巴酚丁胺（2-20g /kgmin）、腎上腺素（0.05-2g/kgmin）、去甲腎上腺素（0.05-2g /kgmin）

14、等。兒茶酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用左西孟旦（起始以12-24g /kg負荷劑量靜注，而后以0.1g /kgmin維持）、血管加壓素（每4小時靜脈緩慢注射20g /kg，用藥時間視血流動力學(xué)改善情況而定）等。 第二十頁，共二十九頁。手足口診療指南sgh四、治療措施 （五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）應(yīng)用。在病毒感染治療中應(yīng)用IVIG，主要是針對嚴重膿毒癥。從EV71感染重癥病例發(fā)病機制看，有證據(jù)支持下丘腦和/或延髓的損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害，但EV71感染能否(nn fu)導(dǎo)致嚴重膿毒癥尚不清楚，而且IVIG治

15、療EV71感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?；谖墨I報道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗，第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重的病例可考慮使用。第二十一頁，共二十九頁。手足口診療指南sgh四、治療措施（五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）應(yīng)用。第3期應(yīng)用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜(njng)狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快140-150次/分（按年齡）。可按照1.0 g/（kgd）（連續(xù)應(yīng)用2天）應(yīng)用。第4期使用IVIG的療效有限。目前，已有國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)出特異

16、性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體的IVIG，但尚未應(yīng)用于臨床。第二十二頁，共二十九頁。手足口診療指南sgh四、治療措施 （六）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)，降低微血管通透性，穩(wěn)定細胞膜并恢復(fù)鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。多數(shù)專家認為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍1-2mg/（kgd），氫化可的松3-5 mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊(chngj)治療還存在爭議。 第二十三頁，共二十九頁。手足口診療指南sgh四、治療措施 （七）抗病毒藥物應(yīng)用。目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物。利巴韋林體外試驗證實(zhngsh)有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為10-15 mg/（kgd），分2次靜脈滴注，療程3-5天。 （八）機械通氣應(yīng)用。第二十四頁，共二十九頁。手足口診療指南sgh手足(shuz)口病示例圖片第二十五頁，共二十九頁。手足口診療指南sgh手足口病示例(shl)圖片第二十六頁，共二十九頁。