入院記錄_頭皮良性腫瘤-1(男37)

1、科別：外科 病房：209 床號(hào)：12 住院號(hào)：190114501入院記錄姓名：張xx 性別：男年齡：37歲 婚姻：已婚民族：漢族 職業(yè)：農(nóng)民籍貫：河南濮陽(yáng) 住址：楊村鄉(xiāng)xx村入院日期：2013-01-22 記錄日期：2013-01-22病史敘述者： 患者家長(zhǎng) 可靠程度：可靠主 訴：發(fā)現(xiàn)頭部長(zhǎng)腫物十年，最近頭疼頭暈。現(xiàn)病史：患者十年前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)頭枕部有一指頭肚大小的腫物，始小漸大，為皮下腫物，不向其他部位發(fā)展，沒(méi)有感到有什么異常，無(wú)頭疼頭暈。不影響飲食及大小便，腫物以后漸漸長(zhǎng)大，且影響休息，間斷口服消炎藥后也不能減輕，腫物液不能消失，不伴高熱，寒戰(zhàn)，近半月頭疼頭暈，曾在當(dāng)?shù)卦\所診斷為“頭皮腫

2、瘤“，今日來(lái)我院就診求治，經(jīng)門(mén)診醫(yī)生檢查后，診斷為“頭皮良性腫瘤”，行各項(xiàng)化驗(yàn)檢查后，收治入院，現(xiàn)為手術(shù)治療入住我外科。發(fā)病以來(lái)，患者生活勞動(dòng)基本正常，腫物突出于頭皮，現(xiàn)在約鵪鶉蛋大小，無(wú)明顯精神疲倦，食欲減退，睡眠差，無(wú)黑便，尿色黃。既往史：平素身體健康狀況良好。否認(rèn)高血壓，否認(rèn)糖尿病，否認(rèn)冠心病。否認(rèn)“瘧疾、傷寒、結(jié)核、痢疾、病毒性肝炎”等傳染病史。無(wú)食物過(guò)敏史，自訴中草藥過(guò)敏。無(wú)外傷、手術(shù)及輸血史。預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧：頭顱五官：無(wú)視力障礙，耳聾，耳鳴，眩暈，鼻出血，牙痛，牙齦出血及聲音嘶啞史。呼吸系統(tǒng)：無(wú)慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難，無(wú)低熱、咯血、盜汗等。循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸、氣促、咯血、

3、發(fā)紺，無(wú)心前區(qū)痛，腹水，頭暈，頭痛，暈厥，血壓增高史。消化系統(tǒng)：除上述轉(zhuǎn)移性右下腹痛、食欲減退外，無(wú)慢性腹脹、腹痛，無(wú)反酸，噯氣，惡心，嘔吐，腹脹，腹痛，便秘，腹瀉，嘔血，黑便，便血，黃疸。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)腹痛，尿頻，尿急，尿痛，排尿困難，血尿，尿量異常，夜尿增多，無(wú)眼瞼浮腫、雙下肢浮腫，陰部瘙癢，陰部潰爛。造血系統(tǒng)：無(wú)頭暈、乏力，無(wú)皮膚黏膜瘀點(diǎn)、紫癜、血腫，無(wú)牙齦出血，鼻出血，骨痛，淋巴結(jié)腫大等。內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)：無(wú)煩熱，多汗，畏寒，怕熱，多飲，多尿，雙手寒顫，性格改變，顯著肥胖，明顯消瘦，毛發(fā)增多，毛發(fā)脫落，色素沉著，性功能改變。肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)紅腫，關(guān)節(jié)變形，肌肉痛

4、，肌肉萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭暈，頭痛，眩暈，暈厥，記憶力減退，視力障礙，失眠，意識(shí)障礙，顫動(dòng)，抽搐，癱瘓，感覺(jué)異常。個(gè)人史：出生并居住于原籍。21歲結(jié)婚，有兩子女，配偶健康，否認(rèn)疫水、疫區(qū)及毒物放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)吸煙飲酒等不良嗜好，性病及冶游史不詳。家族史：家人均體健。否認(rèn)相同疾病及 “結(jié)核、病毒性肝炎”等傳染病史，否認(rèn)遺傳病史體格檢查T(mén)：36.5 BP：120/80mmHg R：20次/分 P：76次/分 一般狀況：體重65kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志尚可，精神尚可，自主體位，查體合作。皮膚粘膜：色澤、溫度、濕度及彈性正常，無(wú)皮疹、皮下出血、水腫、肝掌、蜘蛛痣、黃疸。雙下肢度凹陷性水腫。毛

5、發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大、壓痛。頭部：頭形正常，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻，頭部無(wú)疤痕。眼：眼臉無(wú)水腫，臉結(jié)合膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓直徑2.5mm，對(duì)光反射、集合反射存在。耳：聽(tīng)力佳，耳廓正常，外耳無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻：外形正常，通暢，中隔無(wú)彎曲，無(wú)流涕，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。口腔：口唇紅潤(rùn)，粘膜無(wú)潰瘍，（無(wú)koplik斑），舌紅苔白，伸舌居中，牙列整齊，牙齦無(wú)紅腫流膿，咽無(wú)紅腫，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，發(fā)音正常。頸部：無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，肝頸靜脈回流征陰性，氣

6、管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未聞及血管雜音。胸部：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸部無(wú)局部隆起或凹陷、無(wú)異常搏動(dòng)、無(wú)壓痛，胸壁靜脈無(wú)曲張。肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)減弱，有節(jié)律。肋間隙無(wú)增寬變窄。觸診：胸廓擴(kuò)張度正常，無(wú)增強(qiáng)無(wú)減弱，兩側(cè)對(duì)稱；無(wú)胸膜摩擦感；語(yǔ)音震顫正常，無(wú)增強(qiáng)無(wú)減弱，兩側(cè)對(duì)稱；胸壁胸骨無(wú)壓痛。叩診：雙肺叩診清音；雙肺下界鎖骨中線、腋下線、肩胛下角線分別位于第6、8、10肋間，雙肺下界移動(dòng)度為5cm。聽(tīng)診：呼吸音正常，無(wú)增強(qiáng)無(wú)減弱，無(wú)異常呼吸音；無(wú)干濕羅音；聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音正常，無(wú)增強(qiáng)無(wú)減弱；無(wú)胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)1.5cm，搏動(dòng)范圍直徑約2cm &#

7、215;2cm。觸診：心尖搏動(dòng)位于鎖骨中線內(nèi)側(cè)1.5cm，搏動(dòng)范圍約2cm ×2cm，搏動(dòng)強(qiáng)度正常，無(wú)抬舉性搏動(dòng)；無(wú)心前區(qū)震顫；無(wú)心包摩擦感。叩診：心臟相對(duì)濁音界如下 右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）3233.536 7 左鎖骨中線距前正中線8cm；心界不大。聽(tīng)診：心率76次/分，心律規(guī)整；第一第二心音正常，無(wú)增強(qiáng)無(wú)減弱，無(wú)分裂；無(wú)第三心音，無(wú)額外心音；各瓣膜區(qū)聽(tīng)診無(wú)雜音；無(wú)心包摩擦音。橈動(dòng)脈：脈率76次/分，搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無(wú)奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管壁彈性正常。周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)及槍擊音。腹部：視診：腹部平坦無(wú)凹陷無(wú)隆起；腹壁靜脈無(wú)曲張；腹壁無(wú)疤痕、紫紋；呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)有

8、節(jié)律，腹式呼吸為主；無(wú)胃腸蠕動(dòng)波觸診：腹軟；腹部無(wú)包塊；季肋點(diǎn)和上中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛；無(wú)腫物不能出現(xiàn)，肛門(mén)直腸：無(wú)肛裂、瘺管和痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未觸及腫物，無(wú)狹窄及壓痛。叩診：腹部叩診鼓音；無(wú)移動(dòng)性濁音；胃泡鼓音區(qū)存在；無(wú)肝區(qū)、脾區(qū)叩痛；肝上界位于右鎖骨中線第5肋間聽(tīng)診：腸鳴音每分鐘3次、無(wú)亢進(jìn)無(wú)減弱；無(wú)血管雜音外生殖器：陰毛分布正常。外陰發(fā)育正常。肛門(mén)無(wú)外科情況脊柱四肢：脊柱彎度正常，無(wú)畸形，活動(dòng)度正常，無(wú)壓痛及叩痛。四肢無(wú)畸形、杵狀指、趾，無(wú)靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)紅腫及壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。 神經(jīng)反射：腹壁反射存在，肱二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。外科情況：頭皮正常，枕正后有一皮下腫瘤，活動(dòng)度可，于顱骨不粘連，直徑約2.5cm的橢圓形實(shí)性腫物，未見(jiàn)皮膚異常，無(wú)搏動(dòng)，無(wú)血管雜音，頭皮毛發(fā)正常，壓迫腫瘤，不能消失或者減小