神內(nèi)科護(hù)理查房

1、精選ppt護(hù)理查房護(hù)理查房重慶市人民醫(yī)院重慶市人民醫(yī)院曹靖曹靖精選ppt病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介診療過(guò)程診療過(guò)程 護(hù)理問題和措施護(hù)理問題和措施 出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)精選ppt入院前入院前1+1+天，患者出現(xiàn)天，患者出現(xiàn)頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)頸及體位改變時(shí)加重頸及體位改變時(shí)加重, ,臥床休息稍緩解，伴惡臥床休息稍緩解，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，無(wú)心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，無(wú)頭痛，意識(shí)喪失頭痛，意識(shí)喪失, ,大小便失禁大小便失禁, ,自行臥床休息自行臥床休息后未緩解后未緩解入院前入院前10+h10+h，患者摔倒于馬桶上，伴四肢乏，患者摔倒于馬桶上，伴四肢乏力，頭暈明顯不能

2、站立，于力，頭暈明顯不能站立，于2016-05-15 202016-05-15 20：2626急診收入院急診收入院高血壓史高血壓史1010余年，血壓高達(dá)余年，血壓高達(dá)180/100mmHg180/100mmHg規(guī)律服藥規(guī)律服藥未監(jiān)測(cè)血壓；未監(jiān)測(cè)血壓；1010年前行膽囊切除年前行膽囊切除術(shù)術(shù)病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介張?zhí)m英張?zhí)m英 女女 8181歲，反復(fù)頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)歲，反復(fù)頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)1+1+天天精選pptT 40T 40 P 71P 71次次/ /分分 R 20R 20次次/ /分分 BP121/68mmHg BP121/68mmHg一般情況一般情況: :平車推入病房平車推入病房 神志恍惚神志恍惚 對(duì)

3、答欠切題對(duì)答欠切題 反反應(yīng)稍遲鈍應(yīng)稍遲鈍 查體不合作查體不合作皮膚黏膜：皮膚黏膜正常皮膚黏膜：皮膚黏膜正常淺表淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大淺表淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大 頸靜脈無(wú)怒張頸靜脈無(wú)怒張 頭顱無(wú)畸形頭顱無(wú)畸形 胸廓外形正常胸廓外形正常 雙肺呼吸音清楚雙肺呼吸音清楚 各瓣膜區(qū)未聞及病理各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音性雜音 肝區(qū)無(wú)叩痛肝區(qū)無(wú)叩痛 全腹未觸及包塊全腹未觸及包塊 腎區(qū)無(wú)叩痛腎區(qū)無(wú)叩痛脊柱四肢無(wú)畸形脊柱四肢無(wú)畸形 精選ppt雙瞳孔等大等圓瞳孔雙瞳孔等大等圓瞳孔2.5mm 2.5mm 光反應(yīng)光反應(yīng)靈敏靈敏 雙眼球各方向運(yùn)動(dòng)到位雙眼球各方向運(yùn)動(dòng)到位, ,雙眼雙眼未見眼震未見眼震 雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱雙

4、側(cè)鼻唇溝對(duì)稱 伸舌居伸舌居中中 四肢腱反射（四肢腱反射（+ +）克氏征（）克氏征（- -）布氏征布氏征（- -）雙側(cè)巴氏征（）雙側(cè)巴氏征（+ +）精選ppt精選ppt精選pptI1: （1 1）遵醫(yī)囑用藥，指導(dǎo)患者堅(jiān)持服降）遵醫(yī)囑用藥，指導(dǎo)患者堅(jiān)持服降壓藥壓藥（2 2）臥床休息，保持病房安靜；教會(huì)病人）臥床休息，保持病房安靜；教會(huì)病人使用輔助設(shè)施，如扶手、護(hù)欄；要求留陪使用輔助設(shè)施，如扶手、護(hù)欄；要求留陪（3 3）勤巡病房密切觀察意識(shí)、瞳孔、）勤巡病房密切觀察意識(shí)、瞳孔、 生生命體征、肢體活動(dòng)變化命體征、肢體活動(dòng)變化 P1P1：有跌倒外傷的危險(xiǎn)：有跌倒外傷的危險(xiǎn) 與眩暈有關(guān)與眩暈有關(guān)精選ppt

5、I2:I2: （1 1）監(jiān)測(cè)體溫）監(jiān)測(cè)體溫Q4hQ4h(2)(2)遵醫(yī)囑使用抗生素和頭部置冰帽行物理遵醫(yī)囑使用抗生素和頭部置冰帽行物理降溫降溫（3 3）隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤唬３执矄胃稍铮╇S時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥? 4）鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化）鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分分 P2：體溫升高體溫升高 與肺部感染有關(guān)與肺部感染有關(guān)精選pptI3:I3: （1 1）遵醫(yī)囑改善循環(huán)活血的藥物）遵醫(yī)囑改善循環(huán)活血的藥物（2 2）持續(xù)氧氣吸入，保持呼吸道通暢）持續(xù)氧氣吸入，保持呼吸道通暢（3 3）持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、

6、呼吸、脈搏、血壓、）持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度血氧飽和度 P3P3：腦組織灌注不足：腦組織灌注不足 與腦梗塞引起的腦缺氧有與腦梗塞引起的腦缺氧有關(guān)關(guān)精選pptI4:(1)I4:(1)觀察神志，記錄對(duì)外界刺激的反應(yīng)觀察神志，記錄對(duì)外界刺激的反應(yīng)（GCSGCS評(píng)分）評(píng)分）(2)(2)保持體位舒適，并予以翻身拍背保持體位舒適，并予以翻身拍背(3)(3)保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 P4P4：意識(shí)障礙：意識(shí)障礙 腦缺氧致腦細(xì)胞代謝障礙有關(guān)腦缺氧致腦細(xì)胞代謝障礙有關(guān)精選ppt（4 4）預(yù)防繼發(fā)性損傷）預(yù)防繼發(fā)性損傷以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床（5 5）

7、做好生活護(hù)理）做好生活護(hù)理隨時(shí)更換尿濕、滲濕的床單、床褲隨時(shí)更換尿濕、滲濕的床單、床褲翻身時(shí)注意保持肢體功能位置翻身時(shí)注意保持肢體功能位置精選pptI5:I5: （1 1）密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、）密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化瞳孔變化（2 2）翻身拍背，使呼吸道痰痂松脫，便于）翻身拍背，使呼吸道痰痂松脫，便于引流引流 P5P5：清理呼吸道低效清理呼吸道低效 與與意識(shí)障礙而不能自行排痰有關(guān)意識(shí)障礙而不能自行排痰有關(guān)精選pptI6:I6: （1 1）使用床欄、約束帶，防墜床使用床欄、約束帶，防墜床（2 2）家屬）家屬2424小時(shí)留陪小時(shí)留陪 P6P6：軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙 精選

8、ppt2016-05-162016-05-16T 37.9T 37.9 P 71P 71次次/ /分分 R 20R 20次次/ /分分 BP127/75mmHg BP127/75mmHg患者神志清楚，精神稍緩解，咳嗽無(wú)痰，訴今日解患者神志清楚，精神稍緩解，咳嗽無(wú)痰，訴今日解2-32-3次黃色稀大便次黃色稀大便遵醫(yī)囑予完善大便常規(guī)遵醫(yī)囑予完善大便常規(guī)+ +隱血隱血 思密達(dá)對(duì)癥處理思密達(dá)對(duì)癥處理檢查結(jié)果：血常規(guī)：白細(xì)胞檢查結(jié)果：血常規(guī)：白細(xì)胞14.17G/L14.17G/L 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞13.2213.22G/LG/LD D二聚體二聚體4.07ug/ml4.07ug/ml凝血酶原凝血酶原1

9、717秒秒肌酐肌酐133.8umol/l133.8umol/l總蛋白總蛋白61.9g/l61.9g/l總膽固醇總膽固醇3.46mol/l3.46mol/l頭部頭部CTCT：腦萎縮：腦萎縮 右側(cè)蝶竇囊腫右側(cè)蝶竇囊腫 診療過(guò)程診療過(guò)程精選pptI7:I7: 遵醫(yī)囑用思密達(dá)等藥物治療遵醫(yī)囑用思密達(dá)等藥物治療（1 1）按醫(yī)囑輸液，準(zhǔn)確記錄）按醫(yī)囑輸液，準(zhǔn)確記錄2424小時(shí)出入量小時(shí)出入量（2 2）鼓勵(lì)病人喝鹽開水，以補(bǔ)充丟失的水）鼓勵(lì)病人喝鹽開水，以補(bǔ)充丟失的水分或鹽分或鹽 P7P7：體液不足危險(xiǎn)：體液不足危險(xiǎn) 與嘔吐、腹瀉、發(fā)熱有關(guān)與嘔吐、腹瀉、發(fā)熱有關(guān)精選pptI8:I8: （1 1）指導(dǎo)患者在床

10、上多活動(dòng)肢體）指導(dǎo)患者在床上多活動(dòng)肢體 P8：現(xiàn)在并發(fā)癥現(xiàn)在并發(fā)癥 下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成 與與D-D-二聚體升高有關(guān)二聚體升高有關(guān)精選pptI9:I9: （1 1）積極介紹科室環(huán)境和主管醫(yī)生和）積極介紹科室環(huán)境和主管醫(yī)生和護(hù)士護(hù)士（2 2）多于患者進(jìn)行溝通，講解相關(guān)疾病知）多于患者進(jìn)行溝通，講解相關(guān)疾病知識(shí)和好轉(zhuǎn)的病例識(shí)和好轉(zhuǎn)的病例（3 3）指導(dǎo)患者放松轉(zhuǎn)移注意力）指導(dǎo)患者放松轉(zhuǎn)移注意力 P9P9：焦慮焦慮 與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)精選pptI10:I10: （1 1）提供安靜的環(huán)境）提供安靜的環(huán)境（2 2）工作中盡量不開床頭燈）工作中盡量不開床頭燈（3 3）指

11、導(dǎo)患者放松，減輕焦慮）指導(dǎo)患者放松，減輕焦慮 P10P10：睡眠形態(tài)紊亂：睡眠形態(tài)紊亂 與疾病本身和住院環(huán)境改變有關(guān)與疾病本身和住院環(huán)境改變有關(guān)精選pptI11:I11: （1 1）積極配合治療）積極配合治療（2 2）指導(dǎo)患者食用低脂高蛋白飲食）指導(dǎo)患者食用低脂高蛋白飲食 P11P11：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與嘔吐腹瀉有關(guān)與嘔吐腹瀉有關(guān)精選ppt2016-05-172016-05-17T 38.5T 38.5 P 79P 79次次/ /分分 R 20R 20次次/ /分分 BP106/55mmHg BP106/55mmHg患者精神好轉(zhuǎn)，腹瀉好轉(zhuǎn)，頭暈緩解患者精神好轉(zhuǎn)

12、，腹瀉好轉(zhuǎn)，頭暈緩解 訴右下肢踝關(guān)節(jié)訴右下肢踝關(guān)節(jié)至膝關(guān)節(jié)處皮膚紅腫、疼痛至膝關(guān)節(jié)處皮膚紅腫、疼痛完善雙下肢血管彩超請(qǐng)普外科會(huì)診后診斷為丹毒完善雙下肢血管彩超請(qǐng)普外科會(huì)診后診斷為丹毒抬高患肢、硫酸鎂濕敷抬高患肢、硫酸鎂濕敷檢查結(jié)果：檢查結(jié)果：MRIMRI提示：椎基底動(dòng)脈不足提示：椎基底動(dòng)脈不足胸片提示雙肺紋理增多，肺部感染胸片提示雙肺紋理增多，肺部感染2016-05-182016-05-18檢驗(yàn)科報(bào)危機(jī)值：血鉀：檢驗(yàn)科報(bào)危機(jī)值：血鉀：2.63mmol/l2.63mmol/l遵醫(yī)囑予口服及靜脈補(bǔ)鉀遵醫(yī)囑予口服及靜脈補(bǔ)鉀診療過(guò)程診療過(guò)程精選pptI12:I12: （1 1）遵醫(yī)囑予硫酸鎂濕敷、抬高

13、患）遵醫(yī)囑予硫酸鎂濕敷、抬高患肢肢（2 2）預(yù)防感染指導(dǎo)患者保持皮膚清潔）預(yù)防感染指導(dǎo)患者保持皮膚清潔 避避免手抓傷皮膚免手抓傷皮膚（3 3）穿寬松的衣褲）穿寬松的衣褲（4 4）指導(dǎo)家屬多與患者溝通轉(zhuǎn)移注意力，）指導(dǎo)家屬多與患者溝通轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛減輕疼痛 P12P12：疼痛：疼痛 與丹毒引起的創(chuàng)面刺激有關(guān)與丹毒引起的創(chuàng)面刺激有關(guān)精選pptI13:I13: （1 1）指導(dǎo)患者保持皮膚衛(wèi)生和清潔）指導(dǎo)患者保持皮膚衛(wèi)生和清潔（2 2）丹毒病人抵抗力差，要勤鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)）丹毒病人抵抗力差，要勤鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)（3 3）細(xì)心給患者講解疾病相關(guān)知識(shí)）細(xì)心給患者講解疾病相關(guān)知識(shí) P13P13：知識(shí)缺乏：知

14、識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防感染的知識(shí)缺乏預(yù)防感染的知識(shí)精選ppt2016-05-182016-05-18T 37.5T 37.5 P 79P 79次次/ /分分 R 20R 20次次/ /分分 BP115/58mmHg BP115/58mmHg患者精神好轉(zhuǎn)患者精神好轉(zhuǎn) 未訴特殊不適未訴特殊不適檢驗(yàn)科報(bào)危急值：血鉀：檢驗(yàn)科報(bào)危急值：血鉀：2.63mmol/L2.63mmol/L診療過(guò)程診療過(guò)程精選pptI14:I14: （1 1）加強(qiáng)陪護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征，）加強(qiáng)陪護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)+ +血氧飽和度監(jiān)測(cè)血氧飽和度監(jiān)測(cè)（2 2）囑病人進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉）囑病人進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉、核桃核桃、花生等花生等 P14P14：電解質(zhì)紊亂：電解質(zhì)紊亂 與嘔吐、腹瀉有關(guān)與嘔吐、腹瀉有關(guān)精選ppt2016-05-232016-05-23T 36.5T 36.5 P 82P 82次次/ /分分 R 20R 20次次/ /分分 BP122/53mmHg BP122/53mmHg患者精神可，右下肢紅腫消退，無(wú)患者精神可，右下肢紅腫消退，無(wú)發(fā)熱發(fā)熱 未訴不適未訴不適遵醫(yī)囑明日出院遵醫(yī)囑明日出院診療過(guò)程診療過(guò)程精選pptO1:O1:患者未發(fā)生跌倒患者未發(fā)生跌倒O2:O2:體溫恢復(fù)正常體溫恢復(fù)正常O3:O3:患者