病原生物學(xué) 第6-7章 醫(yī)院感染及細(xì)菌感染的檢查與防治

1、第第6 6章章 細(xì)菌的感染與免疫細(xì)菌的感染與免疫 感染感染v 1 1、何謂感染？、何謂感染？v 2 2、引起感染的細(xì)菌：致病菌和條件致病菌（正常菌群）；、引起感染的細(xì)菌：致病菌和條件致病菌（正常菌群）；v 3 3、細(xì)菌的致病因素有哪些？其致病機(jī)制如何？、細(xì)菌的致病因素有哪些？其致病機(jī)制如何？v 4 4、宿主的抗菌免疫有哪二種類型？各有何特點？、宿主的抗菌免疫有哪二種類型？各有何特點？v 5 5、感染的發(fā)生、發(fā)展與結(jié)局。、感染的發(fā)生、發(fā)展與結(jié)局。v感染按其病原體來源不同分為：感染按其病原體來源不同分為：外源性感染外源性感染內(nèi)源性感染內(nèi)源性感染v感染依據(jù)發(fā)生的場所不同分為：感染依據(jù)發(fā)生的場所不同分

2、為：社區(qū)感染社區(qū)感染醫(yī)院感染醫(yī)院感染v1）熟悉醫(yī)院獲得性感染的概念、類型及傳）熟悉醫(yī)院獲得性感染的概念、類型及傳播途徑；播途徑；v2）熟悉醫(yī)院感染的判定標(biāo)準(zhǔn)及常見病原體）熟悉醫(yī)院感染的判定標(biāo)準(zhǔn)及常見病原體和特點；和特點；學(xué)習(xí)要求學(xué)習(xí)要求一、概念、特點及判定標(biāo)準(zhǔn)一、概念、特點及判定標(biāo)準(zhǔn)(一一) 概念概念醫(yī)院感染醫(yī)院感染( (hospital infection)/)/醫(yī)院內(nèi)感染醫(yī)院內(nèi)感染( (nosocomial infection)/醫(yī)院內(nèi)獲得性感染醫(yī)院內(nèi)獲得性感染(hospital acquired infection)指包括醫(yī)院內(nèi)指包括醫(yī)院內(nèi)各類人群各類人群在醫(yī)院內(nèi)獲得并在醫(yī)院內(nèi)獲得并產(chǎn)生

3、臨床癥狀的感染。主要指病人在醫(yī)院接產(chǎn)生臨床癥狀的感染。主要指病人在醫(yī)院接受診斷治療期間又患其他感染性疾病者。受診斷治療期間又患其他感染性疾病者。1. 感染的對象感染的對象包括一切在醫(yī)院活動的人群包括一切在醫(yī)院活動的人群, 但但易感對象為免疫功能低下的患者易感對象為免疫功能低下的患者； 2. 感染的地點、時間感染的地點、時間必須發(fā)生在必須發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)醫(yī)院內(nèi)，包括出包括出院不久發(fā)生的感染院不久發(fā)生的感染; 3. 病原體病原體主要是主要是機(jī)會致病性微生物機(jī)會致病性微生物； 4. 感染來源以感染來源以內(nèi)源性感染內(nèi)源性感染為主；為主； 5. 傳播方式以傳播方式以接觸接觸為主；為主； 6. 病原體常為病原

4、體常為耐藥菌。耐藥菌。( (二二) ) 特點特點1. 對有明顯潛伏期的疾病，自入院時起超過平均潛對有明顯潛伏期的疾病，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染；無明顯潛力期的疾病，規(guī)定入伏期后發(fā)生的感染；無明顯潛力期的疾病，規(guī)定入院院48h后發(fā)生的感染；后發(fā)生的感染； 2. 本次感染直接與上次住院有關(guān)本次感染直接與上次住院有關(guān); 3. 在原有感染的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)其他部位新的感染；在原有感染的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)其他部位新的感染；或在原感染已知病原體的基礎(chǔ)上又分離出新的病原或在原感染已知病原體的基礎(chǔ)上又分離出新的病原體；體； 4. 新生兒在分娩過程中或產(chǎn)后獲得的感染；新生兒在分娩過程中或產(chǎn)后獲得的感染； 5.

5、 由于診療措施激活的潛在性感染；由于診療措施激活的潛在性感染； 6. 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。（三）醫(yī)院內(nèi)感染的判定標(biāo)準(zhǔn)（三）醫(yī)院內(nèi)感染的判定標(biāo)準(zhǔn)二、醫(yī)院內(nèi)感染常見病原體及其特點二、醫(yī)院內(nèi)感染常見病原體及其特點(一一) 常見病原體常見病原體 主要是細(xì)菌主要是細(xì)菌，約占，約占90%，包括大腸埃希菌，包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、克雷伯菌屬克雷伯菌屬 和凝固酶陰性葡萄球菌；和凝固酶陰性葡萄球菌；其次是病其次是病毒、真菌毒、真菌；既有致病性微生物，也有機(jī)會性致；既有致病性微生物，也有機(jī)會性致病微

6、生物。病微生物。(二二) 特點特點 1. 主要是機(jī)會致病菌致病，主要是機(jī)會致病菌致病，90%以上毒力較以上毒力較弱獲無毒，多為內(nèi)源性感染，與傳統(tǒng)的傳染弱獲無毒，多為內(nèi)源性感染，與傳統(tǒng)的傳染病不同。病不同。 2. 耐藥菌或多重耐藥菌，如耐藥菌或多重耐藥菌，如MRSA不僅對甲不僅對甲氧西林耐藥，而且對多種廣譜抗生素耐藥氧西林耐藥，而且對多種廣譜抗生素耐藥； 3. 新的病原體不斷出現(xiàn)，隨年代不同而發(fā)生新的病原體不斷出現(xiàn)，隨年代不同而發(fā)生變化變化。 4. 適應(yīng)性強(qiáng)。適應(yīng)性強(qiáng)。三、三、 醫(yī)院感染的類型醫(yī)院感染的類型(一一) 外源性醫(yī)院感染外源性醫(yī)院感染指患者遭受醫(yī)院內(nèi)非自身存在的微生物指患者遭受醫(yī)院內(nèi)非

7、自身存在的微生物侵襲而發(fā)生的感染。侵襲而發(fā)生的感染。1. 交叉感染交叉感染(cross infection)：病原微生物主病原微生物主要來自其他患者或帶菌者；要來自其他患者或帶菌者；2. 醫(yī)源性感染醫(yī)源性感染(iatrogenic infection)： 在診斷在診斷、治療和預(yù)防過程中，由于所用器械消毒不、治療和預(yù)防過程中，由于所用器械消毒不嚴(yán)而造成的感染。嚴(yán)而造成的感染。（二）（二） 內(nèi)源性醫(yī)院感染內(nèi)源性醫(yī)院感染自身感染，指患者在醫(yī)院被由于某種原因自身感染，指患者在醫(yī)院被由于某種原因使自身寄居的正常菌群轉(zhuǎn)變成機(jī)會性致病菌或使自身寄居的正常菌群轉(zhuǎn)變成機(jī)會性致病菌或潛伏的致病微生物大量繁殖而導(dǎo)致

8、的感染。潛伏的致病微生物大量繁殖而導(dǎo)致的感染。三、醫(yī)院感染的三、醫(yī)院感染的 傳播途徑傳播途徑: 1. 接觸傳播：最常見的傳播方式之一，分直接觸傳播：最常見的傳播方式之一，分直接接觸傳播和間接接觸傳播接接觸傳播和間接接觸傳播（是目前醫(yī)院感染（是目前醫(yī)院感染的主要形式）的主要形式）二種；二種； 2. 空氣傳播：空氣飛沫或形成氣溶膠；空氣傳播：空氣飛沫或形成氣溶膠； 3. 血液體液傳播：輸血和血制品的相關(guān)性感血液體液傳播：輸血和血制品的相關(guān)性感染；染； v19911991年年1111月，某縣醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷月，某縣醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒的暴發(fā)流行，寒的暴發(fā)流行，5555名嬰兒發(fā)病，名嬰兒發(fā)病，232

9、3名嬰名嬰兒死亡。在對感染原因的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，兒死亡。在對感染原因的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該院衛(wèi)生設(shè)施條件差，產(chǎn)科消毒、隔離該院衛(wèi)生設(shè)施條件差，產(chǎn)科消毒、隔離制度不嚴(yán)，在對產(chǎn)房、嬰兒室的制度不嚴(yán)，在對產(chǎn)房、嬰兒室的5656件物件物品進(jìn)行細(xì)菌檢測時，發(fā)現(xiàn)其中的品進(jìn)行細(xì)菌檢測時，發(fā)現(xiàn)其中的2626件物件物品，包括嬰兒被褥、尿布、奶瓶等都培品，包括嬰兒被褥、尿布、奶瓶等都培養(yǎng)有鼠傷寒沙門氏菌生長。養(yǎng)有鼠傷寒沙門氏菌生長。第第7 7章章 細(xì)菌感染的檢查方法細(xì)菌感染的檢查方法與防治原則與防治原則【掌握掌握】 1 1）臨床常用的病原學(xué)檢測標(biāo)本采集與送檢的原則；）臨床常用的病原學(xué)檢測標(biāo)本采集與送檢的原則； 2 2）人工

10、自動免疫、人工被動免疫的概念及常用的）人工自動免疫、人工被動免疫的概念及常用的生物制品；生物制品；【熟悉熟悉】 1 1）細(xì)菌學(xué)診斷的一般程序；）細(xì)菌學(xué)診斷的一般程序； 2 2）常用血清學(xué)試驗的原理；）常用血清學(xué)試驗的原理； 3 3）獲得性免疫產(chǎn)生的方式；）獲得性免疫產(chǎn)生的方式；【了解了解】其它內(nèi)容。其它內(nèi)容。學(xué)習(xí)要求學(xué)習(xí)要求避免雜菌污染避免雜菌污染不同期不同標(biāo)本不同期不同標(biāo)本用抗菌素以前用抗菌素以前采集病變明顯部位采集病變明顯部位標(biāo)本必須新鮮標(biāo)本必須新鮮運(yùn)送注意保存運(yùn)送注意保存一、細(xì)菌學(xué)診斷一、細(xì)菌學(xué)診斷檢材容器貼上標(biāo)簽檢材容器貼上標(biāo)簽,并填寫好化驗單并填寫好化驗單直接涂片直接涂片染色鏡檢染色

11、鏡檢分離培養(yǎng)分離培養(yǎng)形態(tài)特征形態(tài)特征生化試驗生化試驗血清學(xué)試驗血清學(xué)試驗動物實驗動物實驗明明確確診診斷斷初步診斷初步診斷血清學(xué)診斷血清學(xué)診斷細(xì)菌的快速鑒定細(xì)菌的快速鑒定形態(tài)學(xué)檢查形態(tài)學(xué)檢查（常規(guī)培養(yǎng)或特殊培養(yǎng)）（凝集試驗、（凝集試驗、 沉淀反應(yīng)、免疫標(biāo)記技術(shù)等）沉淀反應(yīng)、免疫標(biāo)記技術(shù)等）(微生物數(shù)字編碼分類鑒定法、血培養(yǎng)自動化檢測系統(tǒng)、核微生物數(shù)字編碼分類鑒定法、血培養(yǎng)自動化檢測系統(tǒng)、核酸雜交技術(shù)、酸雜交技術(shù)、PCR技術(shù)、技術(shù)、DNA芯片技術(shù)等）芯片技術(shù)等）藥藥物物敏敏感感試試驗驗藥物敏感試驗藥物敏感試驗 將疫苗或類毒素接種于人體，使機(jī)體獲得免疫力將疫苗或類毒素接種于人體，使機(jī)體獲得免疫力的一

12、種防治微生物感染的措施。的一種防治微生物感染的措施。主要的生物制品 （1）死疫苗）死疫苗：選用免疫原性強(qiáng)的細(xì)菌，經(jīng)人工大量培養(yǎng)后，選用免疫原性強(qiáng)的細(xì)菌，經(jīng)人工大量培養(yǎng)后，用理化方法殺死而成。如傷寒、霍亂、狂犬病。用理化方法殺死而成。如傷寒、霍亂、狂犬病。 （2）減毒活疫苗）減毒活疫苗：用減毒或無毒力的活病原體制成?？ń橛脺p毒或無毒力的活病原體制成?？ń槊?、脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗。苗、脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗。區(qū)別點區(qū)別點死死疫苗疫苗活活疫苗疫苗制劑特點制劑特點死，強(qiáng)毒株死，強(qiáng)毒株活減毒株活減毒株接種劑量與特點接種劑量與特點量量較大，較大，2323次次量量較小，較小，1 1次次保存及有效期保存及有效期

13、易易保存，約保存，約1 1年年不易保存，不易保存，44數(shù)周數(shù)周免疫效果免疫效果較低，較低，維持?jǐn)?shù)月維持?jǐn)?shù)月22年年較高，較高，維持維持3535年甚至更長年甚至更長主要的生物制品（3 3）類毒素：）類毒素：細(xì)菌外毒素經(jīng)細(xì)菌外毒素經(jīng)0.3%-0.4%0.3%-0.4%甲醛液甲醛液作用作用3-43-4周后，毒性消失但仍保持免疫原性。周后，毒性消失但仍保持免疫原性。如白百破三聯(lián)疫苗如白百破三聯(lián)疫苗（4 4）新型疫苗）新型疫苗亞單位疫苗亞單位疫苗核酸疫苗核酸疫苗治療性疫苗治療性疫苗轉(zhuǎn)基因植物疫苗轉(zhuǎn)基因植物疫苗抗毒素抗毒素（避免（避免I型超敏反應(yīng)）型超敏反應(yīng)）二、人工被動免疫（掌握）二、人工被動免疫（掌握

14、） 注射含有特異性抗體的免疫血清或純化免注射含有特異性抗體的免疫血清或純化免疫球蛋白抗體，或細(xì)胞因子等免疫制劑，使機(jī)疫球蛋白抗體，或細(xì)胞因子等免疫制劑，使機(jī)體獲得特異性免疫力體獲得特異性免疫力主要生物制品主要生物制品抗菌免疫血清抗菌免疫血清免疫球蛋白免疫球蛋白細(xì)胞因子制劑細(xì)胞因子制劑區(qū)別要點區(qū)別要點人工主動免疫人工主動免疫人工被動免疫人工被動免疫免疫物質(zhì)免疫物質(zhì)抗原抗原抗體或細(xì)胞因子等抗體或細(xì)胞因子等免疫出現(xiàn)時間免疫出現(xiàn)時間慢，慢，24周周快，立即快，立即免疫維持時間免疫維持時間長，數(shù)年長，數(shù)年數(shù)月數(shù)月短，短，23周周主要用途主要用途預(yù)防預(yù)防治療或緊急預(yù)防治療或緊急預(yù)防第三節(jié) 細(xì)菌感染的治療一

15、、抗菌藥物的種類v1.生物來源： 細(xì)菌：多黏菌素、桿菌肽 真菌：青霉素、頭胞菌素 放線菌：鏈、卡那、四、紅、兩性霉素B、放線菌素D - -內(nèi)酰胺類：青霉素、頭胞菌素內(nèi)酰胺類：青霉素、頭胞菌素 大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素 氨基糖苷類：鏈、卡那霉素氨基糖苷類：鏈、卡那霉素 四環(huán)類：四環(huán)素四環(huán)類：四環(huán)素 氯霉素氯霉素 人工合成：喹諾酮類、磺胺類人工合成：喹諾酮類、磺胺類二、抗菌藥物的殺菌機(jī)制抗菌藥物在發(fā)揮殺菌作用的過程中，病原菌抗菌藥物在發(fā)揮殺菌作用的過程中，病原菌又是如何應(yīng)對的？又是如何應(yīng)對的？v細(xì)菌的耐藥性：細(xì)菌的耐藥性：指細(xì)菌對藥物所具有的相指細(xì)菌對藥物所具有的相對抵抗性。對抵抗性。

16、v多重耐藥性：多重耐藥性：指細(xì)菌同時具有對多種作用指細(xì)菌同時具有對多種作用機(jī)制不同的抗菌藥物具有耐藥性。機(jī)制不同的抗菌藥物具有耐藥性。三、細(xì)菌的耐藥性三、細(xì)菌的耐藥性（一）細(xì)菌耐藥性的分類（一）細(xì)菌耐藥性的分類1 1、天然耐藥性、天然耐藥性/ /固有耐藥性：固有耐藥性： 青霉素青霉素對對G G腸道桿菌無效；腸道桿菌無效；二性霉素二性霉素B B與真與真菌細(xì)胞膜麥角固醇結(jié)合菌細(xì)胞膜麥角固醇結(jié)合膜通透性膜通透性，細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)重要物質(zhì)外漏內(nèi)重要物質(zhì)外漏真菌死亡，而細(xì)菌細(xì)胞膜真菌死亡，而細(xì)菌細(xì)胞膜缺乏固醇類物質(zhì)。缺乏固醇類物質(zhì)。2 2、獲得性耐藥：、獲得性耐藥：敏感的細(xì)菌中出現(xiàn)了對抗菌藥物有耐藥性的菌株

17、，如敏感的細(xì)菌中出現(xiàn)了對抗菌藥物有耐藥性的菌株，如金葡菌對青霉素耐藥；金葡菌對青霉素耐藥；1.1.基因突變：基因突變： 耐藥性突變株在接觸藥物前即已出現(xiàn)，抗菌藥的作耐藥性突變株在接觸藥物前即已出現(xiàn)，抗菌藥的作用只是選擇耐藥株，淘汰敏感株而已；以用只是選擇耐藥株，淘汰敏感株而已；以單一耐藥單一耐藥性性為主；相對穩(wěn)定，很少自然丟失。為主；相對穩(wěn)定，很少自然丟失。2.2. 質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性v19551955年日本首先分離出對磺胺、氯霉素、鏈霉素和年日本首先分離出對磺胺、氯霉素、鏈霉素和四環(huán)素同時耐藥的志賀菌。四環(huán)素同時耐藥的志賀菌。v耐藥質(zhì)粒耐藥質(zhì)粒R R可攜帶多個耐藥基因，以可攜帶

18、多個耐藥基因，以多重耐藥性多重耐藥性常常見，但見，但容易丟失容易丟失，可經(jīng)結(jié)合和轉(zhuǎn)導(dǎo)傳遞。，可經(jīng)結(jié)合和轉(zhuǎn)導(dǎo)傳遞。3.3.轉(zhuǎn)座因子介導(dǎo)的耐藥性轉(zhuǎn)座因子介導(dǎo)的耐藥性v轉(zhuǎn)座因子能在質(zhì)粒之間或質(zhì)粒與染色體間自行轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)座因子能在質(zhì)粒之間或質(zhì)粒與染色體間自行轉(zhuǎn)移位置，是細(xì)菌體內(nèi)可移動的遺傳物質(zhì)。位置，是細(xì)菌體內(nèi)可移動的遺傳物質(zhì)。獲得性耐藥產(chǎn)生的分子機(jī)制如下：獲得性耐藥產(chǎn)生的分子機(jī)制如下：1 1、鈍化酶的產(chǎn)生、鈍化酶的產(chǎn)生（1 1）-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶水解青霉素或頭孢菌素的水解青霉素或頭孢菌素的內(nèi)酰胺環(huán)內(nèi)酰胺環(huán)（2 2）氨基糖苷類鈍化酶）氨基糖苷類鈍化酶磷酸轉(zhuǎn)移酶使鏈霉素、卡那等羧基磷酸磷酸轉(zhuǎn)移酶使鏈霉素、卡

19、那等羧基磷酸化，而將抗菌藥物鈍化失活?；?，而將抗菌藥物鈍化失活。（3 3）氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶）氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶（4 4）甲基化酶）甲基化酶2 2、藥物作用的靶位發(fā)生改變、藥物作用的靶位發(fā)生改變v耐藥菌株改變藥物作用靶位，使抗菌藥物不能與其結(jié)合而產(chǎn)生耐藥性。如鏈霉素：核糖體30S亞基上的S12蛋白構(gòu)象改變；紅霉素:核糖體50S亞基上的L12蛋白構(gòu)象改變。3、胞壁通透性的改變和主動外排機(jī)制、胞壁通透性的改變和主動外排機(jī)制v1.改變細(xì)胞壁通透性：減少藥物吸收；v2.主動外排機(jī)制：增加藥物的排出；（三）抗菌藥物應(yīng)用與耐藥性產(chǎn)生的關(guān)系（三）抗菌藥物應(yīng)用與耐藥性產(chǎn)生的關(guān)系v1.1.耐藥菌株的出現(xiàn)與抗菌藥物使

20、用無直接關(guān)系；耐藥菌株的出現(xiàn)與抗菌藥物使用無直接關(guān)系；v2.2.耐藥性突變株在接觸藥物前即已出現(xiàn)，抗菌藥耐藥性突變株在接觸藥物前即已出現(xiàn)，抗菌藥的作用只是選擇耐藥株，淘汰敏感株而已；的作用只是選擇耐藥株，淘汰敏感株而已；v3.3.臨床不合理用藥形成了抗菌藥物的臨床不合理用藥形成了抗菌藥物的選擇壓力選擇壓力，這種選擇壓力作用下，原來只占很少比例的耐藥這種選擇壓力作用下，原來只占很少比例的耐藥菌株被保留下來，并不斷擴(kuò)大。菌株被保留下來，并不斷擴(kuò)大。（四）（四） 細(xì)菌耐藥性的控制策略細(xì)菌耐藥性的控制策略v1.1.科學(xué)合理使用抗菌藥物；科學(xué)合理使用抗菌藥物；v2.2.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止耐藥菌交

21、叉感染；嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止耐藥菌交叉感染；v3.3.必須規(guī)定抗菌藥物憑處方供應(yīng)必須規(guī)定抗菌藥物憑處方供應(yīng)v4.4.研制新型抗菌藥物研制新型抗菌藥物v5.5.研制質(zhì)粒消除劑研制質(zhì)粒消除劑v6.6.抗菌藥物的輪休抗菌藥物的輪休v細(xì)菌耐藥性的防治是一項長期、復(fù)雜、艱巨的工作。細(xì)菌耐藥性的防治是一項長期、復(fù)雜、艱巨的工作?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則v20042004年年1010月月9 9日我國首次制定的全面、系統(tǒng)的日我國首次制定的全面、系統(tǒng)的針對抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)性文件針對抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)性文件抗菌藥抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對指導(dǎo)我國醫(yī)師抗菌，對指導(dǎo)我國醫(yī)師抗菌藥物的應(yīng)用，規(guī)范我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的藥物的應(yīng)用，規(guī)范我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，進(jìn)一步提高抗菌藥物的治療效果，用藥行為，進(jìn)一步提高抗菌藥物的治療效果，降低不良反應(yīng)、減少藥源性疾病發(fā)生率，合理降低不良反應(yīng)、減少藥源性疾病發(fā)生率，合理應(yīng)用抗菌藥物，提升臨床藥物治