用血安全與風險--如何合理用血

1、|維持組織器官的氧供維持組織器官的氧供|維持有效的容量負荷維持有效的容量負荷|維護機體的止血、凝血功能維護機體的止血、凝血功能 紅細胞（每200ml全血分離的紅細胞為1U） 血漿（每100ml血漿為1U） 血小板（每袋治療劑量為10U，約200ml） 冷沉淀（每次治療劑量為8-12U） 攜氧攜氧 止血止血 免疫免疫 傳導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì) 止血止血 紅細胞可加速早紅細胞可加速早 期血栓的形成期血栓的形成 影響血液黏滯性的最主影響血液黏滯性的最主要因素是紅細胞比容。要因素是紅細胞比容。 血管中心的紅細胞軸流血管中心的紅細胞軸流可將血小板推向血管邊可將血小板推向血管邊緣區(qū)域，使血小板靠近緣區(qū)域，

2、使血小板靠近出血部位，血小板處于出血部位，血小板處于切應(yīng)力較大的區(qū)域容易切應(yīng)力較大的區(qū)域容易被激活。被激活。紅細胞主要通過紅細胞主要通過粘附致病原并將其粘附致病原并將其運送到肝脾網(wǎng)狀內(nèi)運送到肝脾網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，余下的少皮系統(tǒng)，余下的少數(shù)致病原可被紅細數(shù)致病原可被紅細胞、胞、T T、B B淋巴細淋巴細胞及吞噬細胞共同胞及吞噬細胞共同免疫粘附免疫粘附 和殺傷。和殺傷。 紅細胞還可能在T、B淋巴細胞特異性免疫反應(yīng)的調(diào)控方面具有重要影響 紅細胞數(shù)量巨大，在血液免疫反應(yīng)中的地位是顯而易見的1. 1.紅細胞不能穿透到血管外，因而僅對紅細胞不能穿透到血管外，因而僅對進入到血管內(nèi)的物質(zhì)發(fā)生作用。進入到血管內(nèi)的物

3、質(zhì)發(fā)生作用。2.2.病原體進入血液后與紅細胞黏附有兩病原體進入血液后與紅細胞黏附有兩種結(jié)果，一是提交給抗原遞呈細胞自種結(jié)果，一是提交給抗原遞呈細胞自身免于破壞；二是病原體進入到紅細身免于破壞；二是病原體進入到紅細胞內(nèi)，紅細胞自身被破壞。胞內(nèi)，紅細胞自身被破壞。3 3、紅細胞攜帶藥物或毒物的功能。、紅細胞攜帶藥物或毒物的功能。瘧原蟲破壞兩個紅細胞 AABB推薦限制性輸血策略： 非手術(shù)患者Hb70g/L 手術(shù)患者Hb80g/L 年輕而原來健康的患者Hb 60g/L 重度創(chuàng)傷患者液體復(fù)蘇后Hb 70g/L 出血性休克患者Hb 70g/L 機械通氣患者Hb 70g/L 有穩(wěn)定心臟病的重癥患者Hb 70

4、g/L 非手術(shù)腫瘤患者Hb 80g/L 急性冠脈綜合征患者Hb 80g/L 病情穩(wěn)定的患兒Hb 70g/L 宮縮乏力產(chǎn)后出血Hb100g/L 嚴重燒傷患者維持Hb100g/L 重度海洋性貧血維持Hb120g/L以上 原來健康的年輕患者，即使失血量達血容量的40%，用晶體液復(fù)蘇也能成功n 患者的主觀感受：胸痛、疲勞、氣短n 體位性低血壓n 心動過速且輸液無效n 充血性心力衰竭癥狀 個體化 達到安全劑量即可 盡量避免給孕婦輸血 血容量減少15%，無需輸血 血容量減少15%30%，輸晶體液或膠體液 血容量減少30%40%，輸晶體液或膠體液快速擴容，可能需要輸紅細胞 血容量減少40%以上，需要包括紅細

5、胞在內(nèi)的快速擴容 采用與急性失血相同的輸血閾值 過度輸血增加重癥貧血病人的死亡率 采用限制性輸血策略反而使死亡率更低 急性低血容量患者的補液，晶體液優(yōu)于膠體液 膠體液具有超敏反應(yīng)、凝血障礙等危險 I血型是第27個血型系統(tǒng) 胎兒i抗原多，出生2年后變成I 大部分成年人有抗-I，是冷抗體，不致病 嚴重感染時抗-I的反應(yīng)溫度上升，自免溶貧患者病情加重紅細胞輸注指征紅細胞輸注指征出生出生24h24h內(nèi)內(nèi)1201201 1周內(nèi)累計失血周內(nèi)累計失血10%10%ICUICU的新生兒的新生兒120120急性失血急性失血10%10%慢性氧依賴慢性氧依賴110110晚期貧血，病情晚期貧血，病情穩(wěn)定穩(wěn)定7070需要

6、輸血的臨床表現(xiàn)需要輸血的臨床表現(xiàn)呼吸不規(guī)則呼吸不規(guī)則心動過速心動過速體重增加緩慢體重增加緩慢嗜睡嗜睡吸吮無力吸吮無力血漿乳酸水平升高血漿乳酸水平升高重復(fù)輸血的新生兒重復(fù)輸血的新生兒輸注同一供血者輸注同一供血者的血液是良好的的血液是良好的輸血規(guī)范輸血規(guī)范大多數(shù)新生兒輸血大多數(shù)新生兒輸血為少量輸血，以補為少量輸血，以補充醫(yī)源性失血充醫(yī)源性失血10-20ml/kg10-20ml/kg不推薦使用不推薦使用EPOEPOTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT 較高水平的Hb和Hct（0.40）可改善呼吸 將Hct維持在0.40以上，能夠改善氧供，特別是支氣管肺發(fā)育不良嬰兒的氧耗量

7、減少 建立在臨床經(jīng)建立在臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上驗的基礎(chǔ)上 早產(chǎn)兒或足月兒，病情穩(wěn)定，無出血，早產(chǎn)兒或足月兒，病情穩(wěn)定，無出血，2020109109早產(chǎn)兒或足月兒，有出血，早產(chǎn)兒或足月兒，有出血，505010109 9血小板含有足夠的紅細胞基質(zhì)，可刺激血小板含有足夠的紅細胞基質(zhì)，可刺激產(chǎn)生產(chǎn)生RhRh免疫免疫早產(chǎn)兒或足月兒，無出血，早產(chǎn)兒或足月兒，無出血，3030109109PTPT、APTTAPTT1.51.5出血危險出血危險有創(chuàng)治療有創(chuàng)治療曾發(fā)生曾發(fā)生PVHPVH的患的患兒兒應(yīng)輸應(yīng)輸FFPFFP，輸注劑量輸注劑量15ml/kg15ml/kg注意：注意：FFPFFP的的RhDRhD狀態(tài)并不重要，狀態(tài)

8、并不重要，但必須不含有其但必須不含有其他有臨床意義的他有臨床意義的意外紅細胞抗體意外紅細胞抗體正常新正常新生兒的生兒的凝血時凝血時間比成間比成人長，人長，早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒肝臟蛋肝臟蛋白質(zhì)合白質(zhì)合成功能成功能低低1 1、FFPFFP決不可用于單純決不可用于單純補充補充血容量。對于新生兒低血容量。對于新生兒低血壓，血壓，F(xiàn)FPFFP的療效不優(yōu)于晶體、的療效不優(yōu)于晶體、膠體液。膠體液。2 2、對早產(chǎn)兒試圖通過、對早產(chǎn)兒試圖通過常規(guī)使用常規(guī)使用FFPFFP來預(yù)防腦來預(yù)防腦室周圍出血室周圍出血（PVH)PVH)被證明無益，應(yīng)被證明無益，應(yīng)避免使用。避免使用。3 3、FFPFFP用于提高敗血癥用于提高敗血癥患

9、兒的免疫功能還未被患兒的免疫功能還未被證實，敗血癥證實，敗血癥患兒使用患兒使用FFPFFP可能增加可能增加死亡率，死亡率，原因不明，但可以使用原因不明，但可以使用CryoCryo出生時混雜了母親和嬰兒的血液標本多胎新生兒 血小板的及時供應(yīng)為現(xiàn)代輸血做出了很大貢獻 血小板使用量持續(xù)增加 發(fā)展目標：提高療效、減少副作用 骨髓衰竭：血小板10109/L時，發(fā)生出血的可能性很小 急性白血?。貉“褰档椭?0109/L時輸注。如果發(fā)熱38，沒有出血，血小板輸注閾值可降低至5109/L M3型白血?。喝绻嬖谀系K、出血，血小板應(yīng)20109/L 表面看來，手術(shù)中血小板和凝血因子丟失、內(nèi)源性和外源性凝血途

10、徑激活消耗，需要同時補充凝血因子和血小板 大量研究表明，只有失血量達到整個血容量時，凝血機制方被破壞 稀釋性血小板減少（ 50109/L）是止血異常的最重要的原因 整個創(chuàng)面彌漫性滲血 滲出的血液無凝塊或凝塊很少 滲出的血液淡紅色，有形成分較少 輸注冷沉淀或血漿有效 微血管出血：外科切口和靜脈插管部位持續(xù)出血 流出的血液無凝塊或凝塊很少 流出的血液接近全血成分 輸注血小板有效 手術(shù)的預(yù)防性輸注：腰穿、硬膜外麻醉、胃鏡和胃組織活檢、留置管插入、支氣管活檢、肝活檢、剖腹手術(shù)，血小板計數(shù)應(yīng) 50109/L 重要部位如腦或眼部手術(shù)，血小板計數(shù)應(yīng) 100109/L 輸注血小板不一定能升高血小板計數(shù) 極少需

11、要輸注血小板 初次月經(jīng)可能發(fā)生嚴重出血 可以加重已有凝血功能受損患者的出血 為了預(yù)防同種免疫，過去常推薦HLA配合的血小板，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)去除白細胞的血液成分很少引起HLA同種免疫 重組a可以預(yù)防和治療此類患者的出血 當發(fā)生與嚴重血小板減少相關(guān)的胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位出血并危及生命時，應(yīng)輸注血小板 需要大劑量血小板濃縮液才能取得止血效果 同時配合其他治療措施，如靜脈注射甲強和丙球，可增強止血效果和提升血小板計數(shù) TTP。除非出血危及生命，否則禁止輸注血小板。血小板輸注與TTP惡化有關(guān) 肝素引起的血小板減少癥：是一種藥物誘發(fā)的免疫性血小板減少癥，常伴有嚴重的血栓形成，輸注血小板會導(dǎo)

12、致急性動脈血栓形成 首選ABO同型輸注 緊急情況下可以ABO不同型輸注，雖然升高血小板計數(shù)不理想，但止血效果沒有差異 不含高效價抗A和抗B時，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也適用于ABO相容的原則 有溶血危險，特別是小兒科病例 RhD陽性血小板輸給RhD陰性的具有生育能力的婦女，推薦使用抗D抗體，一個劑量為250IU，皮下注射，足以在6周內(nèi)封閉5個成人治療量的RhD陽性血小板 對于男性或沒有生育能力的婦女，不必使用抗D抗體 注意細菌污染的異常顏色或混濁 成人30分鐘內(nèi)輸完，兒童2030ml/kg.h 血小板輸入體內(nèi)，約33%將匯集在脾臟 應(yīng)使用新的輸血器，最好是血小板專用輸血器，這種

13、輸血器死腔較小，可減少血小板浪費 輸注血小板過敏反應(yīng)多見 PT、APTT1.5倍 INR 1.5 20U紅細胞，盡早用FFP 需要補充抗凝血酶 創(chuàng)面彌漫性滲血凝血因子 血漿水平（mg/ml） 半衰期 （h) 最低凝血水平(%) 24109 90120 50100 120 65100 40 10 1525 510 1 5 510 0.05 10 30 4 2025 30 2 4065 610 6 4565 2030 40 5060 0 20 150200 1 含有、 、vWF 含有Slit蛋白、纖維結(jié)合蛋白 是濃縮的凝血因子 主要用于大出血、DIC出血期及低凝期 還用于抗感染治療 治療劑量812

14、U/次，必要時連續(xù)應(yīng)用 失血1000ml，無需輸血 失血2000ml，輸注紅細胞5U 失血3000ml，輸注紅細胞10U+血漿10U, 如出血不止，可能需要輸血小板10U 失血4000ml，輸注紅細胞、血漿、血小板、冷沉淀各15U（1:1:1:1），如出血量 持續(xù)增加，需增加血小板及冷沉淀比例 Hb維持在100g/L以上 PLT 100109/L 體溫正常。輸血速度50ml/kg/h時，應(yīng)使用加溫設(shè)備 凝血四項正常 Ca 1.13mmol/L20142014年世界獻血年世界獻血者日關(guān)注點是：者日關(guān)注點是：“安全血液挽救安全血液挽救母親生命母親生命” ” World Blood Donor Da

15、y （14 June） 全世界每天約800名婦女死于妊娠或分娩相關(guān)并發(fā)癥 分娩過程中和分娩后的嚴重出血是死亡的主要原因 所有病例均發(fā)生在發(fā)展中國家 被丈夫和胎兒的紅細胞致敏，如果獻血者紅細胞含有與丈夫和或胎兒相同的抗原，則會發(fā)生溶血性輸血反應(yīng) 輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI） 可能發(fā)生輸血后HDFN、流產(chǎn)、死胎 感染細菌、病毒 應(yīng)查明貧血原因 只要能采用替代手段，就不要輸血 不主張使用EPO 重度貧血時需輸注紅細胞，輸血前務(wù)必進行抗體篩查試驗 重度貧血孕婦需進行評估，能否繼續(xù)妊娠 大量急驟出血 隱性出血、顯性出血 產(chǎn)婦對出血的耐受性較強 子宮內(nèi)容物富含促凝物質(zhì)，極易誘發(fā)DIC，子宮排空后可迅速

16、緩解 大失血容易導(dǎo)致腎衰 目測法很不準確，經(jīng)常低估 如果收縮壓下降，失血量1000ml Hb測定 綜合判斷 凝血功能及D-二聚體的動態(tài)測定 AABB推薦限制性輸血策略： 非手術(shù)患者Hb70g/L 手術(shù)患者Hb80g/L 宮縮乏力產(chǎn)后出血Hb100g/L 大出血產(chǎn)婦Hb100g/L 一手肝素，一手凝血因子制品和血小板 凝血因子制品：新鮮血漿、冷沉淀 冷沉淀的首劑量：12U 注意補充AT- 出現(xiàn)凝集傾向時，肝素應(yīng)見好就收 如果凝血功能得到改善，仍不能控制出血應(yīng)在強有力的輸血支持下果斷切除子宮 病原體感染 細菌污染敗血癥 發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、TA-GVHD、PTP、TRALI、含鐵血黃素沉

17、著癥、肺微血管栓塞、循環(huán)超負荷、枸櫞酸鹽中毒、低體溫 輸血無效臨床護士臨床護士輸血輸血臨床醫(yī)師臨床醫(yī)師輸血后評估輸血后評估輸血科輸血科備血備血臨床醫(yī)師臨床醫(yī)師輸血前評估輸血前評估提出申請?zhí)岢錾暾埢颊呋颊咻斞戚斞瓢l(fā)血發(fā)血 同一患者同一天用血申請量醫(yī)務(wù)部批準醫(yī)務(wù)部批準科室主任簽字科室主任簽字科室主任簽字科室主任簽字上級醫(yī)師核準上級醫(yī)師核準上級醫(yī)師核準上級醫(yī)師核準上級醫(yī)師核準上級醫(yī)師核準中級及以上申請中級及以上申請中級及以上申請中級及以上申請中級及以上申中級及以上申請請800ml800ml1600ml1600ml 嚴格掌握輸血適應(yīng)癥 醫(yī)務(wù)人員到輸血科取血 取血、發(fā)血雙方四查 (查血袋有無凝塊、溶

18、血、細菌污染跡象、滲漏)七對( 對受血者姓名、ID號、血型、血袋編號、血量、采血日期、保質(zhì)日期) 為避免血液浪費，原則上1次只能取1袋紅細胞，血液發(fā)出，不能退回 輸血記錄至少包括：輸血原因、血液成分、血型和劑量、輸血過程觀察情況、有無輸血不良反應(yīng)等 不同的輸血方式 記錄輸血起始及終止時間：紅細胞出庫后4h內(nèi)輸完，血小板、血漿及冷沉淀出庫后30min內(nèi)輸完 輸血后療效評估 手術(shù)輸血患者的手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、術(shù)后記錄中出血量與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致 輸血治療知情同意書、輸血記錄單隨病歷保存 不備血做手術(shù) 備少量血做大手術(shù) 大量輸血不履行報批手續(xù) 擇期手術(shù)走緊急用血綠色通道 輸少量血、安慰血、搭配血、人情血、營養(yǎng)血 無效輸血不查原因，只是一味加大輸血量 輸血適應(yīng)癥不能把握 嚴重的輸血反應(yīng) 大出血病