常用B-內(nèi)酰胺類抗菌藥物

1、常用B-內(nèi)酰胺類抗菌藥物主要內(nèi)容主要內(nèi)容v抗菌藥物相關(guān)概念v-內(nèi)酰胺環(huán)類抗菌藥物的分類及使用注意事項(xiàng)常用的概念常用的概念v抗生素：是由微生物（包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬）或高等動(dòng)植物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類次級(jí)代謝產(chǎn)物，能干擾其他生活細(xì)胞發(fā)育功能的化學(xué)物質(zhì)?，F(xiàn)臨床常用的抗生素有微生物培養(yǎng)液中提取物以及用化學(xué)方法合成或半合成的化合物。v抗菌藥物：抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類等化學(xué)合成藥物。由細(xì)菌、放線菌、真菌等微生物經(jīng)培養(yǎng)而得到的某些產(chǎn)物，或用化學(xué)半合成法制造的相同或類似的物質(zhì)，也可化學(xué)全合成。常用的概念常用

2、的概念v 時(shí)間依賴性抗菌藥物：藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達(dá)到對(duì)細(xì)菌MIC的45倍時(shí)，殺菌速率達(dá)到飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時(shí)，其殺菌活性及速率并無明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過細(xì)菌MIC時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)，血或組織內(nèi)藥物濃度低于MIC值時(shí)，細(xì)菌可迅速重新生長(zhǎng)繁殖。此類藥物無明顯的PAE。包括大多數(shù)內(nèi)酰胺類抗生素。常用的概念常用的概念v濃度依賴性抗菌藥物：藥物濃度越高，殺菌活性越強(qiáng)，此類藥物通常具有較長(zhǎng)的抗菌后續(xù)作用，即抗生素后效應(yīng)（PAE）。包括氨基糖苷類、氟喹諾酮類和二性霉素B、達(dá)托霉素、甲硝唑等。vPAE:指抗生素或抗菌藥作用于細(xì)菌一定時(shí)間，停止接觸后，其抑制細(xì)菌生

3、長(zhǎng)的作用仍可持續(xù)一段時(shí)間，此時(shí)間即為PAE。內(nèi)酰胺類抗菌藥的共同特性v為臨床最常用的一類抗菌藥物，屬速效殺菌劑。v結(jié)構(gòu)上均具有B-內(nèi)酰胺環(huán)。v多數(shù)品種半衰期1h左右，需每日多次給藥。v臨床應(yīng)用指征廣，可用于各類細(xì)菌性感染。v多數(shù)品種不良反應(yīng)少，必要時(shí)可大劑量給藥。v相同特性品種間存在交叉耐藥。內(nèi)酰胺類抗菌藥的不同特性v分為多個(gè)亞類，各亞類內(nèi)品種間抗菌譜也不完全相同，如第三代頭孢之間的抗菌譜不同。v各品種間的代謝、排泄途徑不同，在臟器功能不全的特殊人群中，劑量需做不同調(diào)整。v各品種間的不良反應(yīng)不同。內(nèi)酰胺類抗菌藥的分類v青霉素類青霉素類v頭孢菌素類頭孢菌素類v頭霉素類頭霉素類v單單環(huán)環(huán)類類v碳青

4、霉烯類碳青霉烯類v青霉烯類青霉烯類v氧頭孢烯類氧頭孢烯類v-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑青霉素類特點(diǎn)青霉素類特點(diǎn)v殺菌作用強(qiáng)，毒性低。v新品種抗菌譜廣、價(jià)廉。v青霉素G大劑量、多次給藥CSF（腦脊液）濃度高，可達(dá)治療劑量。v過敏反應(yīng)率高。不耐酶青霉素不耐酶青霉素v青霉素G：v臨床適應(yīng)證：v首選用藥：溶鏈、肺球、腦膜炎球菌所致肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎，螺旋體所致的梅毒、鉤端螺旋體v其他病原體所致的氣性壞疽、淋病、鼠咬熱v注意事項(xiàng)：靜滴時(shí)給藥速度不能超過50萬單位每分鐘；用前必需進(jìn)行青霉素皮試，皮試液濃度為500單位/毫升，皮內(nèi)注射0.05-0.1毫升。v青霉素水溶液在室溫下不穩(wěn)定，須現(xiàn)用現(xiàn)

5、配。耐酶青霉素v常用品種：常用品種：氟氯西林、萘夫西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林v臨床適應(yīng)癥：MSSA所致敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎、皮膚軟組織感染，對(duì)于MSSA療效優(yōu)于萬古霉素。v注意事項(xiàng)：0.25-1g q6h 緩慢靜滴，稀釋液4小時(shí)內(nèi)用完。2歲以下按成人劑量的1/4給藥，2-10歲按成人劑量的1/2給藥。v少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)暫時(shí)性轉(zhuǎn)氨酶升高，也有致急性肝臟膽汁淤積黃疸的報(bào)道。用藥前后及用藥時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能。v在骨組織濃度高，可透過血腦屏障。氨基青霉素v常用品種：阿莫西林(膠囊）、氨芐西林v臨床適應(yīng)癥：腸球菌、李斯特、流感嗜血桿菌所致腦膜炎、肺部感染、尿路感染等。v其他：溶鏈、肺鏈、傷寒沙門

6、菌所致呼吸道感染、傷寒、心內(nèi)膜炎等。v給藥頻次：34次/日。氨基青霉素v注意事項(xiàng)：靜滴給藥，成人一次0.51g，每68小時(shí)1次。口服給藥，成人一次0.5g(2粒)，每68小時(shí)1次，一日劑量不超過4g(16粒)。老年人和腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)可能須調(diào)整劑量。有報(bào)道少數(shù)患者因阿莫西林過量引起腎功能不全、少尿，但腎功能損害在停藥后可逆。青霉素過敏及青霉素皮膚試驗(yàn)陽性患者禁用。 抗假單胞菌青霉素v常用品種：哌拉西林、替卡西林、羧芐西林、磺芐西林v臨床適應(yīng)癥：銅綠假單胞菌和各種敏感G-桿菌所致敗血癥，呼吸道感染、泌尿系感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染，骨、關(guān)節(jié)感染等。用于中性粒細(xì)胞減少患者和免疫缺陷患

7、者感染的治療（嚴(yán)重感染，常與氨基糖苷類聯(lián)用）?？辜賳伟嗝顾豽注意事項(xiàng)：有青霉素類藥物過敏史或青霉素皮試陽性患者禁用；在腎功能不全患者可導(dǎo)致出血，腎功能減退者應(yīng)適當(dāng)減量。v用法用量：成人中度感染，4g / q12h 靜滴；重度感染，3-4g /q4h或q6h 靜滴，一日總劑量不超過24g。v替卡西林、羧芐西林、磺芐西林的抗菌活性較差，臨床應(yīng)用少。脲基青霉素v常用品種：阿洛西林、美洛西林v臨床適應(yīng)癥：銅綠假單胞菌和各種敏感G-桿菌所致敗血癥，下呼吸道感染、尿路感染、生殖系統(tǒng)感染及敗血癥、腦膜炎等。v注意事項(xiàng)：靜脈滴注通常加入5%葡萄糖氯化鈉注射液或5%10%葡萄糖注射液溶解后使用。用藥前須做青

8、霉素皮膚試驗(yàn)，陽性者禁用。美洛西林應(yīng)避免與酸堿性較強(qiáng)的藥物配伍，pH4.5以下會(huì)有沉淀發(fā)生，pH4.0以下及pH8.0以上效價(jià)下降較快。青霉素復(fù)合制劑v常用品種：阿莫西林/氟氯西林、阿莫西林/克拉維酸鉀、阿莫西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。v臨床適應(yīng)癥：擴(kuò)大了抗菌譜，適用于產(chǎn)B-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌所致下呼吸道感染、腹腔感染等。v注意事項(xiàng)：阿莫西林/氟氯西林、阿莫西林/克拉維酸鉀在使用時(shí)應(yīng)采用 0.9% 氯化鈉注射液稀釋，并在 4 小時(shí)內(nèi)用完。阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦無兒童用法用量。哌拉西林/他唑巴坦早產(chǎn)兒、新生兒禁用。v用藥前均須做青霉素皮膚試驗(yàn)，陽

9、性者禁用。青霉素、頭孢菌素皮試青霉素、頭孢菌素皮試v衛(wèi)生部規(guī)定青霉素需要做皮試。v青霉素過敏發(fā)生率與藥物純度有關(guān)。v使用青霉素前需詳細(xì)詢問病史：1.既往用藥史及過敏史。2、家族史。3、食物過敏史及過敏性疾病史。v頭孢菌素和青霉素交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率約3%8%。v青霉素過敏者，慎用頭孢菌素;如有青霉素嚴(yán)重過敏反應(yīng)史著，禁用頭孢菌素。v頭孢菌素衛(wèi)生部無規(guī)定，也無相關(guān)國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)。頭孢類抗菌藥物皮試高端論壇專家共識(shí)（頭孢類抗菌藥物皮試高端論壇專家共識(shí)（2008 ）v青霉素類抗菌藥物使用必須進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)，原因是：過敏反應(yīng)的抗原主要決定簇-青霉噻唑決定簇與次要決定簇-青霉烯酸決定簇非常明確；皮試符合率可

10、達(dá)70%；皮試液的濃度與皮試方法均已規(guī)范。頭孢類抗菌藥物皮試高端論壇專家共識(shí)（頭孢類抗菌藥物皮試高端論壇專家共識(shí)（2008 ）v如果進(jìn)行頭孢類抗菌藥物的皮膚過敏試驗(yàn)，必須使用原藥配制皮試液，不能用青霉素皮試液代替，也不能用某一種頭孢菌素配制成皮試液做所有頭孢類抗菌藥物的皮膚過敏試驗(yàn)。皮試液的濃度國(guó)、內(nèi)外的差距較大，國(guó)內(nèi)目前推薦的濃度為300-500g/ml，注射量為0.1ml。v如果患者對(duì)青霉素類嚴(yán)重過敏，應(yīng)禁用頭孢類抗菌藥物；如果患者對(duì)青霉素類一般過敏，可根據(jù)病情慎重地選用頭孢類抗菌藥物，現(xiàn)有的研究表明，青霉素類與一代頭孢的交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率明顯高于二代、三代和四代，因此，宜選用二、三、四代

11、頭孢，特別三、四代頭孢更為安全。頭孢類抗菌藥物皮試高端論壇專家共識(shí)（頭孢類抗菌藥物皮試高端論壇專家共識(shí)（2008 ）v頭孢類抗菌藥物的產(chǎn)品質(zhì)量與臨床上發(fā)生的過敏反應(yīng)有相關(guān)性?，F(xiàn)已經(jīng)從頭孢噻肟等頭孢類抗菌藥物中收集到了能引發(fā)動(dòng)物過敏反應(yīng)的基本無抗菌活性的高分子聚合物。說明控制產(chǎn)品中高聚物的含量是質(zhì)量控制的關(guān)鍵之一。頭孢類抗菌藥物皮試高端論壇專家共識(shí)（頭孢類抗菌藥物皮試高端論壇專家共識(shí)（2008 ）v頭孢類抗菌藥物使用前是否需要進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)世界上尚存在爭(zhēng)議，原因在于：引發(fā)頭孢類抗菌藥物過敏反應(yīng)的半抗原主要決定簇與次要決定簇尚不明確,可能有Cephalosporoyl、Cephalosporan

12、yl和產(chǎn)品中的雜質(zhì)等;皮試符合率30%；皮試液濃度與皮試方法未統(tǒng)一（國(guó)內(nèi)皮試液和國(guó)外皮試液的種類、濃度和皮試液用量相差很大）。目前美國(guó)和大部分歐洲國(guó)家不進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)，而日本和北歐的一些國(guó)家仍規(guī)定進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)。頭孢類抗菌藥物皮試高端論壇專家共識(shí)（頭孢類抗菌藥物皮試高端論壇專家共識(shí)（2008 ）v臨床使用頭孢類抗菌藥物，必須仔細(xì)詢問病人藥物過敏史，不管是否進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)，或皮膚過敏試驗(yàn)陰性，在首次使用后的0.5-1小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)征兆，應(yīng)迅速處理。過敏反應(yīng)是難以預(yù)測(cè)的，過敏反應(yīng)的發(fā)生不是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，但發(fā)生后處理不當(dāng)或沒有相應(yīng)的救治措施，醫(yī)院則要面臨一定的法律風(fēng)險(xiǎn)。頭

13、孢菌素類v第一代：頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢硫脒、頭孢替唑、頭孢噻吩v第二代：頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯v第三代：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟v第四代：頭孢吡肟、頭孢克羅v三代頭孢+酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦、頭孢曲松/舒巴坦、頭孢曲松/他唑巴坦各代頭孢菌素特性比較各代頭孢菌素特性比較 G+菌 G-菌 銅綠 腎毒性 酶穩(wěn)定v 一代 + + + +v二代 + + + +v 三代 + + +/+ +v四代 + + + +第一代頭孢菌素v常用品種：頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢硫脒、頭孢

14、替唑、頭孢噻吩v特點(diǎn)：對(duì)G+抗菌活性強(qiáng)（除腸球菌MRSA外），G-效果較差。對(duì)-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，血半衰期大多短，不易進(jìn)CSF，對(duì)腎臟有一定毒性。v注意事項(xiàng)：v頭孢唑林：早產(chǎn)兒及新生兒不推薦應(yīng)用。v頭孢替唑：用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問病人過敏史，并進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)。v頭孢硫脒：在冷暗（210）干燥處保存。第二代頭孢菌素v 常用品種：頭孢呋辛、頭孢尼西、頭孢孟多、頭孢替安。v 特點(diǎn)：對(duì)G+菌作用與第一代相似，對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有較好抗菌作用，對(duì)綠膿無活性，-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定，頭孢呋辛等在CSF中達(dá)一定濃度，腎毒性輕。v 注意事項(xiàng)：v 頭孢呋辛：3個(gè)月以下的兒童不推薦應(yīng)用。v 頭孢尼西：在溶液中不穩(wěn)定，配制后應(yīng)

15、立即使用。無兒童用藥依據(jù)。v 頭孢孟多：用藥期間飲酒可出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，故在用藥期間和以后數(shù)天內(nèi)，應(yīng)避免飲酒和含酒精飲料。大劑量應(yīng)用可導(dǎo)致出血傾向，1個(gè)月內(nèi)的新生兒和早產(chǎn)兒不推薦應(yīng)用本藥。v 頭孢替安：1個(gè)月內(nèi)的新生兒和早產(chǎn)兒不推薦應(yīng)用本藥。給藥前應(yīng)詳細(xì)問診，最好在注射前做皮膚敏感試驗(yàn)。第三代頭孢菌素v常用品種：頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢克肟。v特點(diǎn)：對(duì)葡萄球菌的作用較第一、二代弱，對(duì)G-菌包括腸桿菌科中的耐藥菌具強(qiáng)大抗菌作用，部分品種對(duì)銅綠假單胞菌作用良好，對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，腦脊液中達(dá)一定濃度，基本無腎毒性。v注意事項(xiàng)：v頭孢曲松：該藥嚴(yán)禁與鈣劑同時(shí)使用,特別是兒童在使用過程中,應(yīng)注

16、意詢問是否在同時(shí)使用鈣制劑。本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有鈣的溶液中使用。本品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有可能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件。新生兒（出生體重小于2kg者）的用藥安全尚未確定。有黃疸的新生兒或有黃疸嚴(yán)重傾向的新生兒應(yīng)慎用或避免使用本品.頭孢噻肟和頭孢曲松頭孢噻肟和頭孢曲松v對(duì)大腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大的抗菌作用，對(duì)G+菌有良好作用。v約40%藥物由肝膽系統(tǒng)排泄。v頭孢曲松半衰期長(zhǎng)達(dá)8h，12次/日。v臨床適應(yīng)癥：1、敏感菌所致呼吸系統(tǒng)、肝膽系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染。2、對(duì)青霉素低度耐藥的肺炎鏈球菌（PISP）所致的呼吸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染。頭孢哌酮和頭孢他啶頭孢哌

17、酮和頭孢他啶v對(duì)G+菌抗菌活性差，對(duì)銅綠假單胞菌有抗菌活性。v頭孢哌酮對(duì)B-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差，約75%從膽汁排泄，膽汁中濃度很高。有致出血的不良反應(yīng)。v臨床適應(yīng)癥：適用于G-菌包括銅綠假單胞菌所致感染，如醫(yī)院獲得性肺炎，不適用于社區(qū)獲得性肺炎。第四代頭孢菌素v常用品種： 頭孢吡肟 、頭孢匹羅 v四代特點(diǎn)：1.對(duì)G+菌包括產(chǎn)酶金葡菌有較高活性；2.對(duì)G-桿菌包括綠膿桿菌相當(dāng)于第三代頭孢；3.穿透細(xì)胞膜能力強(qiáng)；4.對(duì)-內(nèi)酰胺酶相當(dāng)穩(wěn)定，對(duì)ESBLs菌株可能 有一定抗菌活性。 5.幾乎全部由腎臟排泄，腎功能減退者需減量。第四代頭孢菌素v臨床適應(yīng)癥：1.多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染。2.中性粒細(xì)胞減少

18、所致難治性感染。3.耐藥肺炎鏈球菌所致感染。三代頭孢+酶抑制劑v 常用品種：頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦、頭孢曲松/他唑巴坦。v 特點(diǎn)：較原藥擴(kuò)大了抗菌譜，提高了抗菌活性。用于產(chǎn)內(nèi)酰胺酶細(xì)菌中重度感染，不推薦用于內(nèi)酰胺類敏感菌感染、非產(chǎn)內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染。v 注意事項(xiàng)：v 頭孢哌酮/舒巴坦：患者使用本品時(shí)，忌用含酒精類藥物及飲酒以避免發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。對(duì)青霉素類、舒巴坦、頭孢哌酮及其它頭孢菌素類抗生素類藥物過敏者禁用。v 頭孢哌酮/他唑巴坦:患者在應(yīng)用本品時(shí)應(yīng)避免飲用含有酒精的飲料。兒童不推薦應(yīng)用，無用藥依據(jù)。v 頭孢曲松/他唑巴坦：同頭孢曲松。頭霉素類v常用品種：頭孢美唑、頭孢西丁、

19、頭孢米諾。v較第二代頭孢菌素差，但頭霉素類對(duì)大多數(shù)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）穩(wěn)定，對(duì)脆弱類桿菌等厭氧菌抗菌作用較頭孢菌素類強(qiáng)。v也有將頭霉素類歸入第二代頭孢菌素。v臨床適應(yīng)癥：1.敏感菌所致呼吸道、尿路感染。2.需氧菌與厭氧菌所致混合感染，如腹腔感染。3.腹腔或盆腔手術(shù)的預(yù)防用藥。頭霉素類v使用注意事項(xiàng)：頭孢米諾、頭孢美唑需做皮試。頭孢美唑：使用本品時(shí)，原則上應(yīng)做藥敏試驗(yàn)。v頭孢米諾：本品可能引起休克，使用前應(yīng)仔細(xì)問診，如欲使用，應(yīng)進(jìn)行皮試。飲酒可能引起顏面潮紅、心悸、眩暈、頭痛、惡心等，故用藥期間及用藥后至少1周避免飲酒。新生兒、早產(chǎn)兒不推薦應(yīng)用。v頭孢西?。簝和?、老年不推薦應(yīng)用，無用藥依據(jù)。單環(huán)類v常用