調(diào)脂治療的重點與難點問題課件

1、調(diào)脂治療的重點與難點問題調(diào)脂治療的重點與難點問題調(diào)脂治療的重點與難點問題調(diào)脂治療的重點與難點問題長城國際心臟病學(xué)會議長城國際心臟病學(xué)會議/未經(jīng)長城國際心臟病學(xué)會議組委會許可,任何組織和個人不得任意修改本PPT幻燈片.該課件發(fā)布于心血管網(wǎng).使用范圍僅限于個人學(xué)習(xí),不得使用于商業(yè)用途.調(diào)脂治療的重點與難點問題主要內(nèi)容一、調(diào)脂治療的重點一、調(diào)脂治療的重點: 高危患者高?；颊?早期、強化早期、強化治療治療二、調(diào)脂治療的難點二、調(diào)脂治療的難點:1）糖尿病患者調(diào)脂治療2）特殊性脂質(zhì)異常的處理3）他汀類藥物的安全性問題4）聯(lián)合用藥中的問題5）提升治療達標率 調(diào)脂治療的重點與難點問題高危患者的早期、強化治療高

2、?；颊叩脑缙凇娀委熞?、調(diào)脂治療的重點一、調(diào)脂治療的重點:調(diào)脂治療的重點與難點問題確定高危病人確定高危病人有多重危險因素的病人冠心病及冠心病等危癥急性冠脈綜合征冠脈血管重建術(shù)后調(diào)脂治療的重點與難點問題ACS患者有多個不穩(wěn)定斑塊血管造影和IVUS顯示的典型的多個不穩(wěn)定斑塊。罪犯血管為左前降支的堵塞部分（A. 箭頭所指為管腔）；IVUS 在（B）和（ C）又發(fā)現(xiàn)2個破裂斑塊。 Rioufol et al, Circulation 2002; 106: 804-808.調(diào)脂治療的重點與難點問題不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊Unstable PlaqueLipid coreStable PlaqueLipid

3、coreFibrous capInflammatory cellsFewerinflammatory cellsFibrous cap調(diào)脂治療的重點與難點問題NCEPATP III 新報告強調(diào)新報告強調(diào):高危病人強化降脂高危病人強化降脂 190190mg/dLmg/dL(160-190(160-190mg/dLmg/dL；可選可選考慮降考慮降LDLLDL藥物藥物 160160mg/dLmg/dL160160mg/dLmg/dL低危：低危：0 01 1危險危險因素因素 160160mg/dLmg/dL 130130mg/dLmg/dL130130mg/dLmg/dL中等風(fēng)險：中等風(fēng)險：2 2危危

4、險因素（險因素（1010年風(fēng)年風(fēng)險險10%10%） 130130mg/dLmg/dL(100-129md/dL;(100-129md/dL;可選可選考慮藥物考慮藥物) ) 130130mg/dL#mg/dL#130130mg/dLmg/dL( (可選目標：可選目標：100100mg/dLmg/dL) )中等高危：中等高危：2 2危危險因素（險因素（1010年風(fēng)年風(fēng)險險10102020） 100100mg/dLmg/dL(100mg/dL;(100mg/dL;可選考慮可選考慮藥物藥物) ) 100100mg/dL#mg/dL#100100mg/dLmg/dL( (可選目標：可選目標：7020%2

5、0%）考慮藥物治療考慮藥物治療開始開始TLCLDL-C目標風(fēng)險類別風(fēng)險類別# 對于高危和中等高?；颊?，只要存在生活方式相關(guān)的危險因素，就應(yīng)考慮TLC，而無論LDL水平如何NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39調(diào)脂治療的重點與難點問題NCEP新報告提示：強化治療降膽固醇治療的新趨勢極高危病人極高危病人可以選擇的LDL-C 目標為70mg/dL( 1.8 mmol/L)當在高?；蛑械雀呶；颊吒呶；蛑械雀呶；颊呤褂媒礚DL藥物治療時，建議治療強度至少至少應(yīng)達到將LDL-C水平降低3040（標準劑量）。NCEP Report. Circulation. 20

6、04:110;227-39調(diào)脂治療的重點與難點問題在在AMI24小時內(nèi)用他汀可使早期死亡率減半小時內(nèi)用他汀可使早期死亡率減半國家心肌梗死注冊300823例AMI病人,根據(jù)病人服用他汀情況,將病人分為四組:1組:AMI 入院前接受他汀治療,入院后仍繼續(xù)(17118人)2組:在入院24小時內(nèi)新開始他汀治療(21978人)3組:未早期接受他汀治療(126128人)4組:中斷他汀治療(9411人)比較各組病人住院期間事件的發(fā)生率死亡危險:1組: 5.3% 2組:4.0%3組: 15.4%4組:16.5%早期應(yīng)用能夠他汀心源性性休克、心律失常、心臟停搏以及心臟破裂的危險性也降低可能機制：減少在缺血心肌的

7、炎癥細胞聚集、氧化應(yīng)激和單核細胞附著等Am J Cardiol 2005, 96:611調(diào)脂治療的重點與難點問題 高危患者（ACS）早期強化他汀治療的意義1)穩(wěn)定斑塊2)逆轉(zhuǎn)斑塊3)減少心血管事件作用主要源于他汀降低LDL-C的作用，部分源于抗炎、抗氧化、抗栓作用。調(diào)脂治療的重點與難點問題GAIN（德國阿托伐他汀IVUS）研究131名PCI后患者隨機接受阿托伐他汀20-80mg/日與常規(guī)治療一年阿托伐他汀LDL-C降低42%(平均劑量36mg/天），常規(guī)治療組降低16%阿托伐他汀組斑塊體積縮小，而且hyperechogenicity（高回聲）指數(shù)增加（提示斑塊密度和纖維組織增加）（提示斑塊密度

8、和纖維組織增加）Schartl M et al, Circulation 2001; 104: 387-392.Peter Libby et al, Am J cadiol 2003; 91 (suppl): 4B-8B.調(diào)脂治療的重點與難點問題Plaque VolumeHyperechogenicityHypoechogenicityp=NSp=.02p=NS“立普妥組斑塊高回聲的變化意味著斑塊組成的改變，而這種改變可能減少斑塊破裂的風(fēng)險立普妥組斑塊高回聲的變化意味著斑塊組成的改變，而這種改變可能減少斑塊破裂的風(fēng)險.” GAIN 研究顯示： 立普妥能夠延緩斑塊的進展和穩(wěn)定斑塊 （3D IVU

9、S) Source: Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.治療治療12月后的改變月后的改變 (%)AtorvastatinUsual Care立普妥組： LDL-C，15586mg/dL常規(guī)治療組：LDL-C，166140mg/dL調(diào)脂治療的重點與難點問題阿托伐他汀阿托伐他汀(立普妥立普妥)20mg逆轉(zhuǎn)斑塊進展逆轉(zhuǎn)斑塊進展Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68ESTABLISH研究:ACS病人早期他汀治療病人早期他汀治療(日本日本)6個月間平均百分比改變p6 個月個月穩(wěn)定穩(wěn)定 CAD一級

10、預(yù)防一級預(yù)防二級預(yù)防二級預(yù)防Schwartz GG et al. Am J Cardiol 1998;81:578581.隨訪時間: 15.0年; 26.1年; 35.4年.調(diào)脂治療的重點與難點問題MIRACL結(jié)果：阿托伐他?。⑵胀祝娀委焹H16周即顯著減少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰劑0510150481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時間 (周)16累積事件發(fā)生率（）累積事件發(fā)生率（）主要終點事件發(fā)生率主要終點事件發(fā)生率Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.曲線在曲線在1個月就分離個月就分離立普妥立普妥80

11、mg組：組：124（3.2）72（1.9）安慰劑組：安慰劑組：124（3.2） 135（3.5）患者群：N:3086n患者有不穩(wěn)定性 心絞痛或非Q波急 性心肌梗死 n入院后24-96小時內(nèi)隨機分組調(diào)脂治療的重點與難點問題PRavastatin Or AtorVastatin Evaluation and Infection Therapy (TIMI 22)普伐他汀、阿托伐他汀治療評估和抗感染治療普伐他汀、阿托伐他汀治療評估和抗感染治療Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10調(diào)脂治療的重點與難點問題PROVE IT結(jié)果:阿托伐

12、他?。⑵胀祝娀委熃M主要終點16%0死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16P=0.005立普妥80mg 降至降至62 mg/dL 普伐他汀40mg 降至降至95mg/dL Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.曲線很早就分離，并且獲益持續(xù)到研究結(jié)束曲線很早就分離，并且獲益持續(xù)到研究結(jié)束調(diào)脂治療的重點與難點問題PROVE-IT研究結(jié)果30天天90天天180天天隨訪結(jié)束隨訪結(jié)束危險性降低危險性降低171814160.50.751.01.251.5阿托伐他汀更好阿托伐他汀更好普伐

13、他汀更好普伐他汀更好Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.阿托伐他汀阿托伐他汀( (立普妥立普妥) )強效降脂在強效降脂在3030天時即可出現(xiàn)臨床獲益天時即可出現(xiàn)臨床獲益早期、持續(xù)地降低LDL-C至顯著低于目前治療目標值的水平（立普妥組： LDL-C中位數(shù)水平降至62mg/dl ）能使這些患者獲益。調(diào)脂治療的重點與難點問題2004年8月ESC會議上公布了A to Z研究Z部分的結(jié)果 支持高危病人強化降脂 不同他汀的強化降脂療效和安全性可能存有差異調(diào)脂治療的重點與難點問題 未達顯著性，但有趨勢（降低未達顯著性，但有趨勢（降低1111）

14、0152010504812162024患者數(shù)患者數(shù)辛伐他汀辛伐他汀40/80mg/d安慰劑辛伐他汀安慰劑辛伐他汀20mg/d2265203919501855163213771020223220041904180815711331979累積事件發(fā)生率累積事件發(fā)生率（）（）HR=0.89（95CI，0.76-1.04）；）；P=0.14安慰劑辛伐他汀安慰劑辛伐他汀20mg/d辛伐他汀辛伐他汀40/80mg/dde Lemos JA, et al. JAMA. 2004;292:1307-1316RR=16.7%RR=14.4%調(diào)脂治療的重點與難點問題對對ACS患者強化降脂研究的比較患者強化降脂研究

15、的比較009肌病事件16NA11 研究后期&1816 * 0 * 研究早期事件降低（）383417對照組間C-RP降低差值（）28NA15 研究后期336362 研究早期*對照組間LDL-C降低差值(mg/dl)416230864497進入隨機分組的患者數(shù)PROVE IT 3MIRACL 2A to Z 1*隨機分組后120天測量， 隨機分組后90天測量， &研究結(jié)束時測量， CK升高超過10倍正常上限1de Lemos JA, et al. JAMA. 2004;292:1307-1316. 2Kindy S, et al. Circulation. 2003;108:1560-1566.

16、3Cannon CP, et al.N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.調(diào)脂治療的重點與難點問題ACS患者早期強化他汀治療的意義ACS患者常常有多個不穩(wěn)定斑塊強化他汀治療可穩(wěn)定斑塊、降低再發(fā)事件、阻斷/逆轉(zhuǎn)斑塊進展其作用主要來源于他汀降低LDL-C的作用，部分來源與其抗炎、抗氧化、抗栓，達到穩(wěn)定斑塊作用Schwartz et al, A Heart J. 2005;149:377-340.調(diào)脂治療的重點與難點問題 相對危險性下降相對危險性下降RIKS-HIA - Cox 回歸分析他汀及/或 14天內(nèi)進行血管再通術(shù)比較心梗后的死亡率心梗后的死亡率(14-365天，天

17、， n=19,305)4004003003002002001001000 0Cumulative probability of deathCumulative probability of death.05.05.04.04.03.03.02.02.01.010.000.00只有他汀治療只有他汀治療(4,707)34%(p0.001)46%(p0.001)64%(p0.001)Adapted from Stenestrand U et al JAMA 2001;285(4):430-436; Stenestrand U et al XXII European Society of Cardio

18、logy Annual Congress. Amsterdam, August 2630, 2000.(天)調(diào)脂治療的重點與難點問題1、糖尿病患者調(diào)脂治療2、特殊性脂質(zhì)異常的處理3、他汀類藥物的安全性問題4、聯(lián)合用藥中的問題5、提升治療達標率 二、調(diào)脂治療的難點二、調(diào)脂治療的難點調(diào)脂治療的重點與難點問題難點難點1、糖尿病血脂異常的處理、糖尿病血脂異常的處理 （高（高TG/低低HDLC）調(diào)脂治療的重點與難點問題難點難點2.1 甘油三酯輕中度升高的處理甘油三酯輕中度升高的處理TG 200 499mg/dL(2.265.63mmol/L)主要目標：主要目標：LDL-C達標達標非非-HDL 膽固醇膽固

19、醇: 次級目標次級目標非非-HDL 膽固醇膽固醇= VLDL-C + LDL-C= (總膽固醇總膽固醇 HDL-C)非非-HDL膽固醇目標值膽固醇目標值: LDL-C目標值目標值+ 30 mg/dLNCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.調(diào)脂治療的重點與難點問題難點難點2.2 甘油三酯極度升高的處理甘油三酯極度升高的處理 NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.治療極高治療極高TG 500 mg/dL(5.64mmol/L)治療的目標治療的目標

20、: 預(yù)防急性胰腺炎預(yù)防急性胰腺炎通常需服用貝特類或煙酸類盡快降低通常需服用貝特類或煙酸類盡快降低TG調(diào)脂治療的重點與難點問題難點難點2.3 低低HDL- C患者的處理患者的處理HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)的處理的處理治療的首要目標是治療的首要目標是LDL-C達標達標減輕體重，增加體力活動減輕體重，增加體力活動(如果存在代謝綜合征如果存在代謝綜合征)非非-HDL-C是治療的次級目標是治療的次級目標(如果如果TG 200 mg/dL)可考慮他汀類合用貝特類或煙酸類可考慮他汀類合用貝特類或煙酸類(對于冠心病或冠心病等危癥對于冠心病或冠心病等危癥)NCEP, Adult Treat

21、ment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.調(diào)脂治療的重點與難點問題難點難點3.他汀類藥物的安全性問題他汀類藥物的安全性問題他汀類藥物不會增加癌癥的發(fā)生率他汀類藥物不會增加癌癥的發(fā)生率 (Am J Med. 2001;110:716-723)不會增加其他非心血管疾病不會增加其他非心血管疾病常見的不良反應(yīng)：常見的不良反應(yīng)：消化道癥狀消化道癥狀(惡心、腹脹等）惡心、腹脹等）嚴重的少見不良反應(yīng)：嚴重的少見不良反應(yīng)：轉(zhuǎn)氨酶升高轉(zhuǎn)氨酶升高( 2%)肌?。〔。?/1000）橫紋肌溶解癥（橫紋肌溶解癥（12/10萬患者，萬患者，2.0mg/dL) 避免與如下藥物同用避

22、免與如下藥物同用環(huán)孢霉素環(huán)孢霉素依曲康唑，酮康唑依曲康唑，酮康唑紅霉素，克拉霉素紅霉素，克拉霉素蛋白酶抑制劑蛋白酶抑制劑胺碘酮胺碘酮維拉帕米維拉帕米 避免用于避免用于70歲老年人，特別是女性歲老年人，特別是女性 不與吉非貝齊合用不與吉非貝齊合用調(diào)脂治療的重點與難點問題難點難點5、臨床實踐中如何提高降脂達標率、臨床實踐中如何提高降脂達標率 1. 根據(jù)指南的建議為不同危險分層的患者設(shè)定相應(yīng)的根據(jù)指南的建議為不同危險分層的患者設(shè)定相應(yīng)的LDL-C 靶靶目標值目標值,特別要注意特別要注意中高?；颊叩慕抵戎辽龠_到中高?；颊叩慕抵戎辽龠_到30-40% 2. 選擇有效的藥物，有效的劑量選擇有效的藥物

23、，有效的劑量 3. 選擇安全性高的藥物，堅持長期治療選擇安全性高的藥物，堅持長期治療調(diào)脂治療的重點與難點問題在在164個臨床試驗中他汀類藥物降脂療效對比個臨床試驗中他汀類藥物降脂療效對比治療前后治療前后LDL-C的降低百分比的降低百分比 每日劑量 (mg)他汀510204080阿托伐他汀 31% 37% 43% 49% 55%氟伐他汀 10% 15% 21% 27% 33%洛伐他汀- 21% 29% 37% 45%普伐他汀 15% 20% 24% 29% 33%辛伐他汀 23% 27% 32% 37% 42%BMJ 2003:326;1-7治療組24,000人 安慰劑組 14,000人調(diào)脂治療的重點與