顱內(nèi)靜脈竇血栓形成,影像學(xué)

1、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成顱內(nèi)靜脈竇血栓形成,影像學(xué)影像學(xué)l患者趙紅俠，女，患者趙紅俠，女，3939歲歲l主訴：頭痛主訴：頭痛1 1周，右上肢麻木無力周，右上肢麻木無力3 3天，右下肢麻木無力天，右下肢麻木無力1 1天天l現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者1 1周前于生氣后出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛，視物模糊，耳鳴，無視物旋周前于生氣后出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛，視物模糊，耳鳴，無視物旋轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，無意識障礙，無飲水嗆咳，無惡心嘔吐，自服轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，無意識障礙，無飲水嗆咳，無惡心嘔吐，自服“去痛片去痛片（用法用量不詳）（用法用量不詳）”后無緩解，于后無緩解，于“新民醫(yī)院新民醫(yī)院”行頭行頭CTCT平掃檢查平掃檢查“未見未見異常異?！薄? 3

2、天前，患者右上肢麻木無力，并進(jìn)行性加重。天前，患者右上肢麻木無力，并進(jìn)行性加重。1 1天前患者出現(xiàn)天前患者出現(xiàn)右下肢麻木無力，攙扶可行走?；颊咦蛉杖臻g嘔吐胃內(nèi)容物右下肢麻木無力，攙扶可行走?；颊咦蛉杖臻g嘔吐胃內(nèi)容物2 2次，右下肢次，右下肢無力加重，昨日夜間來我院急診就診時，出現(xiàn)不能行走，夜內(nèi)嘔吐胃內(nèi)無力加重，昨日夜間來我院急診就診時，出現(xiàn)不能行走，夜內(nèi)嘔吐胃內(nèi)容物一次，急診給予營養(yǎng)神經(jīng)等治療，患者現(xiàn)自述周身麻木、游走性疼容物一次，急診給予營養(yǎng)神經(jīng)等治療，患者現(xiàn)自述周身麻木、游走性疼痛不適，以頸部為著，今日為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我病房?；颊咦园l(fā)病以痛不適，以頸部為著，今日為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我病房。

3、患者自發(fā)病以來精力差，體力差，食欲近來精力差，體力差，食欲近2 2日差，睡眠差，大小便正常，體重未見明顯日差，睡眠差，大小便正常，體重未見明顯減輕。今日追問病史，患者減輕。今日追問病史，患者5 5月前曾行人工流產(chǎn)手術(shù)，人流后至今一直口月前曾行人工流產(chǎn)手術(shù)，人流后至今一直口服避孕藥（具體成分、用法用量不詳）。服避孕藥（具體成分、用法用量不詳）。l既往史：患者長期失眠既往史：患者長期失眠4-54-5年；休息不良后頭痛年；休息不良后頭痛3-43-4年，自服年，自服“去痛片去痛片（用法用量不詳）等（用法用量不詳）等”可緩解；可緩解；1010年前曾行甲狀腺腺瘤切除術(shù)；否認(rèn)高年前曾行甲狀腺腺瘤切除術(shù)；否認(rèn)

4、高血壓、冠心病、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)輸血、血壓、冠心病、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)輸血、外傷史，否認(rèn)毒物接觸史。外傷史，否認(rèn)毒物接觸史。l家族史：其母曾有長期頭痛，家族史：其母曾有長期頭痛，4040歲左右時去世。歲左右時去世。lT36.6,Bp120/80mmHg，神清語明，情緒煩躁，查體欠合作，雙瞳等大正圓，D=3.0mm，對光反射靈敏，雙眼球各向運動充分，雙眼無眼震，額紋對稱，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌不偏，咽反射存在，雙耳聽力正常，轉(zhuǎn)頸有力，右側(cè)上下肢肌力0級，左側(cè)上下肢肌力IV/III級，四肢肌張力正常，四肢深淺感覺不配合，掄替試驗不合作，指鼻不合作

5、，雙下肢跟膝脛試驗不合作，BCR L+R+， PSRL+R+，Babinski征L-R-, Hoffmann征L+-R+，掌頦反射L-R-，頸軟。外院頭外院頭CT：本院頭本院頭MRIMRI： l l一組由于多種病因?qū)е碌哪X靜脈系統(tǒng)血管一組由于多種病因?qū)е碌哪X靜脈系統(tǒng)血管病，病因、病變部位不同，臨床癥狀各異。病，病因、病變部位不同，臨床癥狀各異。lCVST是是Ribes于于1825年最先描述報道的，年最先描述報道的，最初病例的診斷主要靠尸檢。最初病例的診斷主要靠尸檢。l特發(fā)性病因不明，繼發(fā)性典型者于易感特發(fā)性病因不明，繼發(fā)性典型者于易感狀態(tài)有關(guān)，如產(chǎn)褥期，脫水及營養(yǎng)不良，狀態(tài)有關(guān)，如產(chǎn)褥期，脫水

6、及營養(yǎng)不良，感染（中耳、乳突、鼻竇炎）感染（中耳、乳突、鼻竇炎） 以及凝血以及凝血病、白血病和白塞病等。病、白血病和白塞病等。l可見靜脈竇內(nèi)栓子富含紅細(xì)胞和現(xiàn)無蛋白，可見靜脈竇內(nèi)栓子富含紅細(xì)胞和現(xiàn)無蛋白，含少量血小板（紅色血栓），隨時間推移含少量血小板（紅色血栓），隨時間推移栓子被纖維組織替代。血栓性靜脈竇閉塞栓子被纖維組織替代。血栓性靜脈竇閉塞使靜脈回流受阻，靜脈壓升高，導(dǎo)致腦組使靜脈回流受阻，靜脈壓升高，導(dǎo)致腦組織淤血、水腫及顱內(nèi)壓增高，腦皮質(zhì)和皮織淤血、水腫及顱內(nèi)壓增高，腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下出現(xiàn)點片狀出血灶。感染性靜脈竇內(nèi)質(zhì)下出現(xiàn)點片狀出血灶。感染性靜脈竇內(nèi)可見膿液，常伴腦膜炎或腦膿腫?？梢娔?/p>

7、液，常伴腦膜炎或腦膿腫。l臨床表現(xiàn)多樣，共同特征為顱內(nèi)壓增高癥狀突出，頭痛嚴(yán)重而持續(xù)，嘔吐多為噴射性，可見視乳頭水腫，以及意識障礙、癲癇發(fā)作和局灶性神經(jīng)功能缺損等。腦脊液壓力增高，化膿性血栓形成CSF粒細(xì)胞數(shù)增多。l累及不同的靜脈竇會有不同的癥狀及體征。l頭部影像學(xué)：CTMRI增強(qiáng)、MRVDSAl腰穿：壓力l降顱壓l控制癲癇發(fā)作l抗凝l對癥l溶栓l抗感染l一般資料一般資料 搜集2004-062007-07，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的經(jīng)頭部影像學(xué)和臨床確診的6例孕產(chǎn)婦并發(fā)CVST，診斷符合1995年全國第四屆腦血管病會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)4。6例孕產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦，年齡2435歲，平均28.

8、7歲。起病時間為妊娠37周至產(chǎn)后1個月：1例發(fā)生在妊娠37周，1例發(fā)生在引產(chǎn)后17天，另4例分別發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后7天18天18天1個月。均以急性或亞急性起病，發(fā)病時癥狀及體征：頭痛4例、頭痛伴惡心嘔吐2例、抽搐發(fā)作2例、頭暈2例、肢體癱瘓3例、腦膜刺激征陽性3例、意識障礙1例、發(fā)熱1例。行腰穿檢查1例，顱內(nèi)壓大于400mmH2O(3.92kPa)，常規(guī)及生化正常。6例起病后行頭部CT掃描5例、MRI掃描6例、MRV掃描4例、MRI增強(qiáng)掃描3例和DSA檢查1例。l5例頭部CT檢查時間依次為起病第2、3、1、3、1天。頭CT均表現(xiàn)出非特異性間接征象：普遍性單側(cè)或雙側(cè)頂葉、額葉、顳葉皮層及皮層下低密

9、度影，其內(nèi)可見點片狀高密度影，周圍可見腦水腫、腦室受壓等征象。1例CT伴有縱裂內(nèi)高密度索帶征及高密度三角征的直接征象（圖1）。5例頭部CT檢查均有異常征象，其中出血性梗死4例。l6例患者分別于起病后第4、2、1、3、2、1天做頭部MRI檢查。T1WI提示單側(cè)或雙側(cè)頂葉、額葉、顳葉皮層及皮層下低密度灶，T2WI提示相應(yīng)部位高信號，其內(nèi)可見等及低信號。主要表現(xiàn)受累部位可見大片狀混雜信號區(qū)，邊界不清，以長T1長T2信號為主，其內(nèi)可見多發(fā)斑片狀短T1短T2信號影（圖2-5）。還有2例同時可見靜脈竇流空信號消失，T1為等信號，T2為等及短T2信號（圖3、圖4）。6例患者的MRI均表現(xiàn)出異常征象。l3例頭

10、部MRI增強(qiáng)中受累部位未見增強(qiáng)1例，有輕微增強(qiáng)2例（圖6）。 l4例患者分別于起病第4、1、3、7天行MRV檢查，MRV可見受累靜脈竇不顯影、顯影中斷、顯示不清，或者局部信號缺失（圖7-9）。還可表現(xiàn)兩側(cè)靜脈分枝顯影不均，一側(cè)靜脈分枝顯影明顯減少（圖7）。4例MRV對靜脈竇血栓形成均有異常征象顯示。l1例患者于起病第4天行頭部DSA檢查，上矢狀竇不顯影，證實上矢狀竇血栓形成（圖10）。lCVST是是Ribes于于1825年最先描述報道的，年最先描述報道的，最初病例的診斷主要靠尸檢。近年來，人最初病例的診斷主要靠尸檢。近年來，人們對們對CVST這類疾病逐漸有所認(rèn)識，由于這類疾病逐漸有所認(rèn)識，由于

11、CVST病死率高，所以對病死率高，所以對CVST患者生前患者生前早期診斷及盡快治療尤為重要。隨著影像早期診斷及盡快治療尤為重要。隨著影像學(xué)的發(fā)展，上世紀(jì)學(xué)的發(fā)展，上世紀(jì)70年代和年代和80年代開始應(yīng)年代開始應(yīng)用用CT和和MRI，尤其是近幾年對，尤其是近幾年對MRV和和DSA的應(yīng)用，可以對的應(yīng)用，可以對CVST及時診斷、盡及時診斷、盡早治療，大大降低病死率。早治療，大大降低病死率。lCVST的的CT成像上直接征象表現(xiàn)為高密度三角征、成像上直接征象表現(xiàn)為高密度三角征、空三角征、索帶征或空三角征、索帶征或Delta征等，但出現(xiàn)率低。征等，但出現(xiàn)率低。Virapongse等分析等分析76例例CVST患

12、者，高密度三角征患者，高密度三角征和索帶征出現(xiàn)率和索帶征出現(xiàn)率24.5%，空三角征出現(xiàn)率為，空三角征出現(xiàn)率為28.6%。但但CT的非特異性間接征象不能忽視的非特異性間接征象不能忽視,由于腦脊液重由于腦脊液重吸收障礙、靜脈淤血、靜脈性腦梗死及靜脈性腦出吸收障礙、靜脈淤血、靜脈性腦梗死及靜脈性腦出血等病理生理改變所引起的間接征象血等病理生理改變所引起的間接征象:單側(cè)或雙側(cè)單側(cè)或雙側(cè)腦葉皮層及皮層下低密度影，其內(nèi)見點片狀高密度腦葉皮層及皮層下低密度影，其內(nèi)見點片狀高密度影，周圍可見腦水腫、腦室受壓等表現(xiàn)，能反映出影，周圍可見腦水腫、腦室受壓等表現(xiàn)，能反映出腦實質(zhì)受累及顱高壓。本組患者腦實質(zhì)受累及顱高

13、壓。本組患者CT檢查均呈現(xiàn)非檢查均呈現(xiàn)非特異性間接征象，只有特異性間接征象，只有1例例CT呈現(xiàn)高密度索帶征及呈現(xiàn)高密度索帶征及高密度三角征的直接征象，體現(xiàn)了直接征象出現(xiàn)率高密度三角征的直接征象，體現(xiàn)了直接征象出現(xiàn)率低的規(guī)律。低的規(guī)律。lMRI可以多個平面成像，并且無顱骨的偽影影響，對可以多個平面成像，并且無顱骨的偽影影響，對CVST的間接征象的影像反映更全面，可直觀反映出病的間接征象的影像反映更全面，可直觀反映出病灶范圍與動脈供血區(qū)不一致、腦水腫明顯、病灶內(nèi)信號灶范圍與動脈供血區(qū)不一致、腦水腫明顯、病灶內(nèi)信號不均、常常伴有出血的特點。不均、常常伴有出血的特點。MR對對CVST反映較反映較CT敏

14、敏感，當(dāng)靜脈竇完全被血栓堵塞后，流空現(xiàn)象消失，竇腔感，當(dāng)靜脈竇完全被血栓堵塞后，流空現(xiàn)象消失，竇腔內(nèi)出現(xiàn)異常信號。靜脈竇內(nèi)血栓演變時，其信號的改變內(nèi)出現(xiàn)異常信號。靜脈竇內(nèi)血栓演變時，其信號的改變大致與腦內(nèi)血腫信號演變類似。根據(jù)發(fā)病時間及血栓信大致與腦內(nèi)血腫信號演變類似。根據(jù)發(fā)病時間及血栓信號變化將號變化將CVST分為分為3期：急性期（期：急性期（1周內(nèi)），表現(xiàn)為周內(nèi)），表現(xiàn)為T1WI等信號，等信號，T2WI低信號；亞急性期（低信號；亞急性期（1周周1個月），個月），T1WI及及T2WI都表現(xiàn)為高信號；慢性期（都表現(xiàn)為高信號；慢性期（1個月個月數(shù)年），數(shù)年），表現(xiàn)為血栓在各脈沖序列上信號均降低并

15、且不均勻、靜表現(xiàn)為血栓在各脈沖序列上信號均降低并且不均勻、靜脈竇再通或重新出現(xiàn)流空信號。脈竇再通或重新出現(xiàn)流空信號。lMRI的不足之處是：對上矢狀竇血栓形成較敏感，但是的不足之處是：對上矢狀竇血栓形成較敏感，但是對其他靜脈竇血栓形成的成像不敏感，而且不同時期血對其他靜脈竇血栓形成的成像不敏感，而且不同時期血栓成像信號各異，容易漏診。栓成像信號各異，容易漏診。 lMRV成像技術(shù)可以三維立體直觀顯示顱內(nèi)靜脈結(jié)構(gòu)，可以彌補(bǔ)成像技術(shù)可以三維立體直觀顯示顱內(nèi)靜脈結(jié)構(gòu)，可以彌補(bǔ)MRI的不的不足，主要表現(xiàn)為：受累靜脈竇血流高信號缺失，節(jié)段性信號中斷、變細(xì)、足，主要表現(xiàn)為：受累靜脈竇血流高信號缺失，節(jié)段性信號

16、中斷、變細(xì)、顯示不清，或者管腔粗細(xì)不均等直接征象；還可表現(xiàn)兩側(cè)靜脈分枝顯影顯示不清，或者管腔粗細(xì)不均等直接征象；還可表現(xiàn)兩側(cè)靜脈分枝顯影不均，靜脈竇病變遠(yuǎn)端有靜脈側(cè)枝形成和其他途徑代償?shù)囊黛o脈異常不均，靜脈竇病變遠(yuǎn)端有靜脈側(cè)枝形成和其他途徑代償?shù)囊黛o脈異常擴(kuò)張的間接征象。擴(kuò)張的間接征象。MRI+MRV成像可以互相彌補(bǔ)缺點，檢查方便，而且成像可以互相彌補(bǔ)缺點，檢查方便，而且無創(chuàng)傷，目前認(rèn)為是診斷無創(chuàng)傷，目前認(rèn)為是診斷CVST最敏感的技術(shù)。本組最敏感的技術(shù)。本組6個病例起病早期都個病例起病早期都完善了完善了MRI成像，其中成像，其中4例還完善了例還完善了MRV成像，成像，MRI均呈現(xiàn)出均呈現(xiàn)出

17、CVST的間的間接征象，只有接征象，只有1例表現(xiàn)出上矢狀竇內(nèi)血栓形成急性期例表現(xiàn)出上矢狀竇內(nèi)血栓形成急性期T1WI等信號和等信號和T2WI低信號的直接征象。低信號的直接征象。MRV可見受累靜脈竇不顯影、顯影中斷、顯示不清、可見受累靜脈竇不顯影、顯影中斷、顯示不清、局部信號缺失、或者管腔粗細(xì)不均等直接征象；有局部信號缺失、或者管腔粗細(xì)不均等直接征象；有1例還表現(xiàn)出兩側(cè)靜脈例還表現(xiàn)出兩側(cè)靜脈分枝顯影不均，一側(cè)靜脈分枝顯影明顯減少的間接征象；分枝顯影不均，一側(cè)靜脈分枝顯影明顯減少的間接征象；1例患者起病例患者起病40天天MRI+MRV復(fù)查，復(fù)查，MRI提示病灶范圍較前有所縮小，內(nèi)部多發(fā)短提示病灶范圍

18、較前有所縮小，內(nèi)部多發(fā)短T2信信號轉(zhuǎn)變?yōu)殚L號轉(zhuǎn)變?yōu)殚LT2信號；信號；MRV提示上矢狀竇內(nèi)血流信號局部充盈缺損較前有提示上矢狀竇內(nèi)血流信號局部充盈缺損較前有所恢復(fù)、管腔粗細(xì)不均征象消失，反映了靜脈竇血栓再通的動態(tài)變化，所恢復(fù)、管腔粗細(xì)不均征象消失，反映了靜脈竇血栓再通的動態(tài)變化，也體現(xiàn)了治療效果。綜合也體現(xiàn)了治療效果。綜合MRI+MRV成像能夠?qū)κ芾垤o脈竇進(jìn)行定位診成像能夠?qū)κ芾垤o脈竇進(jìn)行定位診斷：斷：6例患者均累及上矢狀竇，例患者均累及上矢狀竇，1例同時還累及左側(cè)乙狀竇，另例同時還累及左側(cè)乙狀竇，另1例同時累例同時累及雙側(cè)橫竇。提示上矢狀竇在及雙側(cè)橫竇。提示上矢狀竇在CVST中最常受累，并且常

19、常還同時累及乙中最常受累，并且常常還同時累及乙狀竇、橫竇或直竇，與顱內(nèi)靜脈竇無靜脈瓣的特殊解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)狀竇、橫竇或直竇，與顱內(nèi)靜脈竇無靜脈瓣的特殊解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。l目前目前DSA仍為診斷仍為診斷CVST的金標(biāo)準(zhǔn)，可直的金標(biāo)準(zhǔn)，可直接反映靜脈竇不顯影、顯影中斷、循環(huán)時接反映靜脈竇不顯影、顯影中斷、循環(huán)時間延遲、側(cè)枝循環(huán)情況等征象。但是間延遲、側(cè)枝循環(huán)情況等征象。但是DSA是有創(chuàng)性檢查，操作復(fù)雜，不能反映顱內(nèi)是有創(chuàng)性檢查，操作復(fù)雜，不能反映顱內(nèi)受累腦組織的繼發(fā)改變，并且因為靜脈竇受累腦組織的繼發(fā)改變，并且因為靜脈竇發(fā)育異常也可出現(xiàn)假陽性。目前有發(fā)育異常也可出現(xiàn)假陽性。目前有MRI+MRV成像替代成像

20、替代DSA來確診來確診CVST的趨的趨勢。勢。l綜上所述，頭部影像學(xué)檢查能顯示綜上所述，頭部影像學(xué)檢查能顯示CVST腦組織直接和間腦組織直接和間接受累征像，接受累征像，MRI+MRV可以作為診斷可以作為診斷CVST的首選檢查的首選檢查方法，在治療過程中方法，在治療過程中CT或或MRI+MRV復(fù)查能動態(tài)觀察病復(fù)查能動態(tài)觀察病情、并且可以反映療效。妊娠及產(chǎn)褥期是情、并且可以反映療效。妊娠及產(chǎn)褥期是CVST常見原因，常見原因，因此妊娠及產(chǎn)褥期有顱高壓、精神癥狀、抽搐及神經(jīng)缺損因此妊娠及產(chǎn)褥期有顱高壓、精神癥狀、抽搐及神經(jīng)缺損體征的孕產(chǎn)婦，一定要警惕體征的孕產(chǎn)婦，一定要警惕CVST，盡早完善頭部影像學(xué)

21、，盡早完善頭部影像學(xué)檢查。熟悉檢查。熟悉CVST的早期間接和直接的早期間接和直接CT和和MRI征像，必要征像，必要時完善時完善MRV或或DSA檢查，綜合影像學(xué)及臨床癥狀快速確檢查，綜合影像學(xué)及臨床癥狀快速確診，快速治療，可大大提高治愈率，明顯降低孕產(chǎn)婦致殘診，快速治療，可大大提高治愈率，明顯降低孕產(chǎn)婦致殘率和死亡率。率和死亡率。外院頭外院頭CT：本院頭本院頭MRIMRI：l l一般資料一般資料 搜集2004-062007-07，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的經(jīng)頭部影像學(xué)和臨床確診的6例孕產(chǎn)婦并發(fā)CVST，診斷符合1995年全國第四屆腦血管病會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)4。6例孕產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦，年齡2435歲，平均28.7歲。起病時間為妊娠37周至產(chǎn)后1個月：1例發(fā)生在妊娠37周，1例發(fā)生在引產(chǎn)后17天，另4例分別發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后7天18天18天1個月。均以急性或亞急性起病，發(fā)病時癥狀及體征：頭痛4