深靜脈靜脈血栓形成及診治

1、LOGOLOGO 深靜脈血栓形成的診斷深靜脈血栓形成的診斷及治療指南及治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（DVT）概念）概念DVTDVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢：血栓脫落回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢：血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（可引起肺動(dòng)脈栓塞（PEPE），兩者合稱(chēng)為靜脈），兩者合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞征。血栓栓塞征。急急 性性 期：發(fā)病后期：發(fā)病后1414天以?xún)?nèi)天以?xún)?nèi)亞急性期：發(fā)病亞急性期：發(fā)病15153030天天慢慢 性性 期：發(fā)病期：發(fā)病3030天天DV

2、TDVT臨床分期臨床分期DVTDVT病因和危險(xiǎn)因素病因和危險(xiǎn)因素 DVT DVT病因：病因： 靜脈壁損傷靜脈壁損傷 血流緩慢血流緩慢 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) DVT DVT危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素： 原發(fā)性因素原發(fā)性因素 繼發(fā)性因素繼發(fā)性因素DVTDVT危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 原發(fā)性危險(xiǎn)因素：原發(fā)性危險(xiǎn)因素： 抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥先天性異常纖維蛋白原血癥 高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥 抗心磷脂抗體陽(yáng)性抗心磷脂抗體陽(yáng)性 纖溶酶原激活物抑制劑過(guò)多纖溶酶原激活物抑制劑過(guò)多 凝血酶原凝血酶原20210A20210A基因變異基因變異DVTDVT危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素繼發(fā)性危險(xiǎn)因素：

3、繼發(fā)性危險(xiǎn)因素：髂靜脈壓迫綜合癥髂靜脈壓迫綜合癥 維生素維生素C缺乏缺乏 心、肺功能不全心、肺功能不全損傷、骨折損傷、骨折 因子缺乏因子缺乏 長(zhǎng)時(shí)間坐位長(zhǎng)時(shí)間坐位腦卒中、癱瘓或長(zhǎng)期臥床腦卒中、癱瘓或長(zhǎng)期臥床 纖溶酶原缺乏纖溶酶原缺乏 口服避孕藥口服避孕藥高齡高齡 異常纖溶酶原血癥異常纖溶酶原血癥 狼瘡抗凝物狼瘡抗凝物中心靜脈置管中心靜脈置管 蛋白蛋白S缺乏缺乏 人工血管人工血管 下肢靜脈功能不全下肢靜脈功能不全 因子缺乏因子缺乏 血管腔內(nèi)移植物血管腔內(nèi)移植物吸煙吸煙 血小板異常血小板異常 血栓病病史血栓病病史妊娠、產(chǎn)后妊娠、產(chǎn)后 手術(shù)與制動(dòng)手術(shù)與制動(dòng) 重癥感染重癥感染克羅恩病克羅恩病 長(zhǎng)期使用

4、雌激素長(zhǎng)期使用雌激素腎病綜合癥腎病綜合癥 良性腫瘤良性腫瘤血液高凝血液高凝 肥胖肥胖DVTDVT臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)DVTDVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減組織張力增高；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病發(fā)病1-21-2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。張。DVTDVT臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的嚴(yán)重的DVTDVT可表現(xiàn)為可表現(xiàn)為股白腫股白腫，甚至是，甚至是股青腫股青腫。股白腫：股白腫：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘

5、窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴有體腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴有體溫升高和心率增快。溫升高和心率增快。股青腫：股青腫：由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流受阻，組織張力高，導(dǎo)致動(dòng)脈痙塞，靜脈回流受阻，組織張力高，導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣，肢體缺血；故患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫攣，肢體缺血；故患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈波動(dòng)消失，體色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈波動(dòng)消失，體溫升高，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。溫升高，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。DVTDVT診斷診斷DVTDVT不能僅憑臨床表現(xiàn)做出診斷，還需要輔助檢查加以證不能僅憑臨床表現(xiàn)做出診斷

6、，還需要輔助檢查加以證實(shí)。實(shí)。1.1.血漿血漿D-D-二聚體測(cè)定二聚體測(cè)定 診斷急性診斷急性DVTDVT靈敏度靈敏度99%99%，（，（500ug/L500ug/L）2.2.多普勒超生檢查多普勒超生檢查 靈敏度，準(zhǔn)確性均較高，可作為診斷首選。靈敏度，準(zhǔn)確性均較高，可作為診斷首選。3.3.螺旋螺旋CTCT靜脈成像靜脈成像4.MRI4.MRI靜脈成像靜脈成像5.5.靜脈造影靜脈造影 判斷有無(wú)血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循判斷有無(wú)血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況環(huán)情況病史及臨床表現(xiàn)病史及臨床表現(xiàn)評(píng)分評(píng)分腫瘤腫瘤1 1癱瘓或近期下肢石膏固定癱瘓或近期下肢石膏固定1 1近期臥床近期臥

7、床3 3天或近天或近4 4周內(nèi)大手術(shù)周內(nèi)大手術(shù)1 1沿深靜脈行走的局部壓痛沿深靜脈行走的局部壓痛1 1雙下肢水腫雙下肢水腫1 1與健側(cè)相比，小腿周徑與健側(cè)相比，小腿周徑3cm3cm1 1DVTDVT病史病史1 1凹陷性水腫（患肢）凹陷性水腫（患肢）1 1淺靜脈側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張）淺靜脈側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張）1 1與下肢與下肢DVTDVT相近或類(lèi)似的診斷相近或類(lèi)似的診斷-2-2DVTDVT診斷的臨床特征評(píng)分診斷的臨床特征評(píng)分0為低度；為低度；1-2分為中度；分為中度；3為高度為高度DVTDVT診斷流程診斷流程DVT可能性評(píng)估可能性評(píng)估低度可能低度可能中、高度可能中、高度可能D-二聚體檢測(cè)二聚體

8、檢測(cè)超聲檢查超聲檢查陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性排除診斷排除診斷超聲檢查超聲檢查陽(yáng)性陽(yáng)性診斷成立診斷成立陰性陰性排除診斷排除診斷陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性診斷成立診斷成立影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性診斷成立診斷成立排除診斷排除診斷DVTDVT早期治療早期治療抗凝是抗凝是DVTDVT的基本治療，可以抑制血栓蔓的基本治療，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕延，利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀和降低肺栓塞發(fā)生率和病死率。癥狀和降低肺栓塞發(fā)生率和病死率。 普通肝素普通肝素一般采用靜脈給藥，起始劑量為一般采用靜脈給藥，起始劑量為80-100U/Kg,80-100U/Kg,之后以之后以10-20U/

9、10-20U/（KgKgh h）靜脈泵入，以后每）靜脈泵入，以后每4-64-6小時(shí)根據(jù)小時(shí)根據(jù)APTTAPTT再做調(diào)整，使再做調(diào)整，使INRINR保持在保持在1.5-1.5-2.52.5。在使用的第。在使用的第3-63-6天復(fù)查血常規(guī)，若血小天復(fù)查血常規(guī)，若血小板減少癥（板減少癥（HITHIT）診斷成立，應(yīng)停用。）診斷成立，應(yīng)停用。DVTDVT早期治療早期治療 低分子肝素低分子肝素出血性不良反應(yīng)少，出血性不良反應(yīng)少，HITHIT發(fā)生率較低于普通發(fā)生率較低于普通肝素，使用時(shí)無(wú)需檢測(cè)凝血功能。肝素，使用時(shí)無(wú)需檢測(cè)凝血功能。每次每次100U/Kg100U/Kg，每，每12h12h一次，皮下注射，腎一

10、次，皮下注射，腎功能不全者慎用。功能不全者慎用。 直接直接aa因子抑制劑（阿加曲班）因子抑制劑（阿加曲班）相對(duì)分子量較低，容易進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血相對(duì)分子量較低，容易進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。HITHIT及存在及存在HITHIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合應(yīng)用。風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合應(yīng)用。DVTDVT早期治療早期治療 間接間接aa因子抑制劑（磺達(dá)肝葵鈉）因子抑制劑（磺達(dá)肝葵鈉）治療劑量個(gè)體差異小，每日一次，無(wú)需檢測(cè)凝治療劑量個(gè)體差異小，每日一次，無(wú)需檢測(cè)凝血功能。對(duì)腎功能的影響小于低分子肝素。血功能。對(duì)腎功能的影響小于低分子肝素。 維生素維生素K K 拮

11、抗劑（華法林）拮抗劑（華法林）長(zhǎng)期抗凝的主要口服藥物，效果評(píng)價(jià)需檢測(cè)長(zhǎng)期抗凝的主要口服藥物，效果評(píng)價(jià)需檢測(cè)INRINR。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合，建議劑量肝素聯(lián)合，建議劑量2.5-6.0mg/d2.5-6.0mg/d，2-32-3天后開(kāi)始天后開(kāi)始檢測(cè)檢測(cè)INRINR，使其穩(wěn)定在，使其穩(wěn)定在2.0-3.02.0-3.0，并持續(xù)，并持續(xù)24h24h后停后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。DVTDVT早期治

12、療早期治療 直接直接aa因子抑制劑（利伐沙班）因子抑制劑（利伐沙班）治療劑量個(gè)體差異較小，無(wú)需檢測(cè)血凝。治療劑量個(gè)體差異較小，無(wú)需檢測(cè)血凝。單藥治療急性單藥治療急性DVTDVT與標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素+ +法法華林）療效相當(dāng)。華林）療效相當(dāng)。急性期急性期DVTDVT，建議使用維生素，建議使用維生素K K拮抗劑聯(lián)合低分拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或者普通肝素，當(dāng)子肝素或者普通肝素，當(dāng)INRINR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h24h后，后，停用低分子肝素或者普通肝素。停用低分子肝素或者普通肝素。高度懷疑高度懷疑DVTDVT者，如無(wú)抗凝禁忌，在等待檢查者，如無(wú)抗凝禁忌，在等待檢查結(jié)果期間可行

13、抗凝治療，根據(jù)結(jié)果決定是否繼結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。續(xù)抗凝。DVTDVT早期治療早期治療溶栓藥物首選溶栓藥物首選尿激酶尿激酶，對(duì)急性期血栓，對(duì)急性期血栓起效快、效果好，過(guò)敏反應(yīng)少，常見(jiàn)起效快、效果好，過(guò)敏反應(yīng)少，常見(jiàn)的不良反應(yīng)是出血。的不良反應(yīng)是出血。一般首次劑量一般首次劑量4000U/Kg,30min4000U/Kg,30min內(nèi)靜推；內(nèi)靜推；維持劑量：維持劑量：6060萬(wàn)萬(wàn)-120-120萬(wàn)萬(wàn)U/dU/d，持續(xù)，持續(xù)48-72h48-72h，必要時(shí)，必要時(shí)持續(xù)持續(xù)5-7d5-7d。DVTDVT早期治療早期治療溶栓的方法溶栓的方法導(dǎo)管性溶栓：導(dǎo)管性溶栓：將導(dǎo)管置入血栓

14、內(nèi)，使溶栓藥物直將導(dǎo)管置入血栓內(nèi)，使溶栓藥物直接作用于血栓，能提高溶栓效率，降低血栓后遺接作用于血栓，能提高溶栓效率，降低血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)性溶栓：系統(tǒng)性溶栓：經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。血經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。血栓溶解率較導(dǎo)管性溶栓低，但對(duì)早期的栓溶解率較導(dǎo)管性溶栓低，但對(duì)早期的DVTDVT有一有一定療效，減少血栓栓塞綜合征的發(fā)生。定療效，減少血栓栓塞綜合征的發(fā)生。DVTDVT早期治療早期治療溶栓過(guò)程中，必須檢測(cè)血漿纖維蛋白原溶栓過(guò)程中，必須檢測(cè)血漿纖維蛋白原（FGFG）和凝血酶原時(shí)間（）和凝血酶原時(shí)間（TTTT），當(dāng)），當(dāng)

15、FGFG1.0g/L1.0g/L應(yīng)停藥，應(yīng)停藥，INRINR應(yīng)控制在應(yīng)控制在2.0-3.0.2.0-3.0.對(duì)于急性期的對(duì)于急性期的DVTDVT，在全身情況好、預(yù)期，在全身情況好、預(yù)期生存期生存期1 1年、出血風(fēng)險(xiǎn)小的前提下，首年、出血風(fēng)險(xiǎn)小的前提下，首選選導(dǎo)管性溶栓導(dǎo)管性溶栓。如不具備條件，在考慮系。如不具備條件，在考慮系統(tǒng)性溶栓。統(tǒng)性溶栓。DVTDVT早期早期手術(shù)手術(shù)治療治療對(duì)于急性期對(duì)于急性期DVTDVT，除了溶栓和抗凝之外，我們還可以，除了溶栓和抗凝之外，我們還可以考慮手術(shù)取栓，特別是出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取考慮手術(shù)取栓，特別是出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓，可迅速解除靜脈血栓。栓，可迅速

16、解除靜脈血栓。手術(shù)取栓常用手術(shù)取栓常用FogartyFogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股靜脈用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股靜脈/ /腘靜脈血栓。腘靜脈血栓。對(duì)于多數(shù)對(duì)于多數(shù)DVTDVT患者，患者，不推薦不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，但對(duì)于抗凝治療禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝的但對(duì)于抗凝治療禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝的情況下仍發(fā)生肺栓塞者，建議植入下腔靜脈濾器。情況下仍發(fā)生肺栓塞者，建議植入下腔靜脈濾器。DVTDVT長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期治療DVTDVT患者需要長(zhǎng)期行抗凝等治療以預(yù)防血栓蔓延患者需要長(zhǎng)期行抗凝等治療以預(yù)防血栓蔓延

17、和（或）復(fù)發(fā)。和（或）復(fù)發(fā)。維生素維生素K K抑制劑、直接抑制劑、直接aa因子抑制劑（利伐沙班）因子抑制劑（利伐沙班）等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療（等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療（INR1.5-INR1.5-1.91.9）療效）療效有限有限，而且，而且不能不能減少出血風(fēng)險(xiǎn)；高標(biāo)準(zhǔn)減少出血風(fēng)險(xiǎn)；高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度（強(qiáng)度（INR3.1-4.0INR3.1-4.0）并）并不能不能提供更好的抗血栓治提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險(xiǎn)療效果，相反出血的風(fēng)險(xiǎn)增加增加。使用維生素使用維生素K K抑制劑，治療過(guò)程使抑制劑，治療過(guò)程使INRINR維持在維持在2.0-3.02.0-3.0，需定期檢測(cè)。，需定期

18、檢測(cè)。DVTDVT長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期治療療程療程評(píng)估評(píng)估對(duì)于繼發(fā)于一過(guò)性危險(xiǎn)因素的初發(fā)對(duì)于繼發(fā)于一過(guò)性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVTDVT患者，使用患者，使用維生素維生素K K拮抗劑拮抗劑3 3個(gè)月，足夠個(gè)月，足夠；危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)DVTDVT患者，使用維生素患者，使用維生素K K拮抗拮抗劑劑6-126-12個(gè)月或更長(zhǎng)；個(gè)月或更長(zhǎng)；伴有癌癥并首次發(fā)生伴有癌癥并首次發(fā)生 的的DVTDVT患者，應(yīng)用低分子肝患者，應(yīng)用低分子肝素素3-63-6個(gè)月后，長(zhǎng)期使用維生素個(gè)月后，長(zhǎng)期使用維生素K K拮抗劑；拮抗劑；對(duì)于反復(fù)發(fā)作的對(duì)于反復(fù)發(fā)作的DVTDVT患者和易栓癥患者，建議長(zhǎng)期患者和易栓癥患者，建議長(zhǎng)期抗凝，需定期行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估?？鼓?，需定期行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估。DVTDVT其他治療其他治療靜脈血管活性藥物：靜脈