高血壓治療新策略

1、高血壓治療新策略 2025年，全球高血壓患者人數(shù)將超過15億Patricia M Kearney, Megan Whelton, Kristi Reynolds, et al. Lancet 2005; 365: 21723.2000年，全球約有26.4% 的成年人為高血壓患者2025年，全球?qū)⒂?9.2%的成年人為高血壓患者2000年和年和2025年，全球高血壓患者人數(shù)年，全球高血壓患者人數(shù)注：高血壓定義為收縮壓140 mmHg，舒張壓90 mmHg，或使用降壓藥物。中國心血管病報(bào)告：“中國有2億高血壓患者”中國各地區(qū)高血壓發(fā)病率(億)*西北17%(0.3)東北25%(0.4)西南12%(0

2、.2)中南17%(0.2)華東19%(0.3)Circulation. 2008;118:2679-2686中國心血管病報(bào)告2006年*數(shù)據(jù)源自2002年中國營養(yǎng)和健康調(diào)查華北27%(1.2) 目前,我國控制高血壓所面臨的嚴(yán)峻問題高血壓患者知曉率、治療率和控制率水平低高血壓患者知曉率、治療率和控制率水平低百百分分比比中國心血管病報(bào)告2006年血壓不達(dá)標(biāo)的原因發(fā)病機(jī)制的多元性 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS) 鹽敏感、體液容量系統(tǒng) 交感神經(jīng)活性等多個(gè)方面一種藥物往往只能針對其中一種機(jī)制進(jìn)行調(diào)整，因而單藥治療效果不佳（治療反應(yīng)率僅為40%60%）治療依從性差治療方案不合理利尿劑治療不充分及高鹽

3、攝入引起的容量負(fù)荷過重經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療衛(wèi)生體系問題Messerli FH. Am J Hypertens 1999; 12(8 Pt 2): 86S-90S.2005中國高血壓防治指南多項(xiàng)臨床研究證明，血壓達(dá)標(biāo)需多種藥物聯(lián)合治療ALLHATUKPDSUKPDSABCDABCDMDRDMDRDHOTHOTIDNTIDNTBakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4:39

4、3-405. http:/ (mm Hg)BP (mm Hg)聯(lián)合使用降壓藥物數(shù)量聯(lián)合使用降壓藥物數(shù)量SBP 140/DBP 90SBP 140/DBP 90DBP 85DBP 85DBP 75DBP 75DBP 80DBP 80SBP 135/DBP 85SBP 135/DBP 85MAP 92MAP 92聯(lián)合治療的降壓療效是單藥劑量加倍的5倍1.0411.160.891.00.370.20.811.21.4噻嗪類利尿劑受體阻滯劑ACEICCB各類降壓藥物SBP降低增量的觀察值/預(yù)期值的比值加用其他類別降壓藥(標(biāo)準(zhǔn)劑量)單藥劑量加倍(標(biāo)準(zhǔn)劑量增至

5、雙倍劑量)聯(lián)合治療的SBP降低增量預(yù)期值/觀察值的比值是1.01單藥劑量加倍的血壓降低增量預(yù)期值/觀察值的比值是0.22The American Journal of Medicine 2009;122: 290-300得到眾多權(quán)威指南推薦指南指南地位描述地位描述JNC 7 2003大多數(shù)高血壓患者大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合治療當(dāng)患者血壓超過正常值20/10mmHg時(shí)，應(yīng)該起始聯(lián)合治療起始聯(lián)合治療ESH/ESC 2007對于大多數(shù)患者大多數(shù)患者而言，達(dá)到目標(biāo)血壓需要應(yīng)用一種以上的藥物2-3級高血壓患者以及總心血管危險(xiǎn)因素級高血壓患者以及總心血管危險(xiǎn)因素為高?；驑O高危的患者，應(yīng)該采用起始聯(lián)合治療起

6、始聯(lián)合治療加拿大加拿大(CHEP)2009SBP/DBP高于目標(biāo)20/10mmHg時(shí)采用起始聯(lián)合治療起始聯(lián)合治療日本日本(JSH) 2009血壓達(dá)標(biāo)通常通常需要2種或3種藥物聯(lián)合治療起始小劑量聯(lián)合降壓起始小劑量聯(lián)合降壓適用于：2-3級高血壓患者；高危人群級高血壓患者；高危人群，目標(biāo)血壓值較低的1級高血壓患者中國中國 20052級以上高血壓級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療根據(jù)基線水平及有無并發(fā)癥，高血壓低劑量兩種藥物低劑量起始聯(lián)合是合理的？證據(jù)！ESC高血壓防治指南高血壓防治指南ESH高血壓指南再評價(jià)高血壓指南再評價(jià)ESC Committee for Practice Guideli

7、nes, European Heart Journal (2007) 28, 14621536.Giuseppe Mancia, Stephane Laurent, Enrico Agabiti-Rosei, et al. Journal of Hypertension 2009, 27:21212158.+利尿劑利尿劑ARBCCB受體受體阻滯劑阻滯劑受體受體阻滯劑阻滯劑ACE抑抑制劑制劑經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證，適合臨床使用的藥物聯(lián)合方式主要有：利尿劑 /ARBCCB利尿劑CCB2009 ESH高血壓指南再評價(jià):優(yōu)選聯(lián)合方案SOLACE研究研究與基線相比時(shí)的血壓變化值與基線相比時(shí)的血壓變化值(mmH

8、g)GUARD研究研究SELECT研究研究收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓貝那普利貝那普利/CCB N=182貝那普利貝那普利/HCTZ N=151貝那普利貝那普利/CCB N=149Kidney International (2008) 73, 13031309J Clin Hypertens. 2005;7:641646) AJH 2004; 17:495501 43%改善13%無改善42%完全改善2%惡化0102030405060708090改善沒有改善 8515Am J Hypertens 2002; 15:550556貝那普利改善CCB外周水腫的不良反應(yīng)水腫改善的患者(%)Messerli.

9、 Am J Hypertens 2001;14:9789Weir. J Clin Hypertens 2003;5:3305動(dòng)脈擴(kuò)張動(dòng)脈擴(kuò)張靜脈不擴(kuò)張靜脈不擴(kuò)張液體滲漏液體滲漏液體滲漏液體滲漏毛細(xì)血管床與CCB相關(guān)的外周水腫發(fā)生機(jī)制Messerli et al. Am J Hypertens 2001;14:9789動(dòng)脈擴(kuò)張動(dòng)脈擴(kuò)張(CCB 和和ACEI)靜脈擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張(ACEI)毛細(xì)血管床ACCOMPLISH 研究研究ACCOMPLIS 研究(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Liv

10、ing with Systolic Hypertension)， 是全球首個(gè)國際多中心隨機(jī)對照臨床研究,比較起始聯(lián)合治療方案對CVD發(fā)生率和死亡率的臨床試驗(yàn)。ACCOMPLIS研究將患者隨機(jī)分組，起始即接受兩種方案聯(lián)合治療，目的是評估ACEI/CCB聯(lián)合是否比ACEI/利尿劑聯(lián)合能顯著降低高危患者CVD的發(fā)病率和死亡率。N Engl J Med. 2008; 359:241728貝那普利 40 mg + HCTZ 12.5 mg貝那普利 40 mg+氨氯地平 5 mg貝那普利 40 mg + 氨氯地平 10 貝那普利 20 mg +氨氯地平 5 mg *阻滯劑; a阻滯劑;可樂定; (袢利尿劑

11、)14 天 第1天 1月 2月 5年篩選隨機(jī)分組貝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg自由加藥*3月自由加藥*貝那普利 20 mg + 氫氯噻嗪（HCTZ） 12.5 mg滴定至血壓 BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg（糖尿病或腎病患者）強(qiáng)制性滴定N Engl J Med. 2008; 359:241728Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428P0.001（平均血壓控制率，滴定后結(jié)果）（平均血壓控制率，滴定后結(jié)果） 控制定義為血壓控制定義為血壓 140/90 mmHg基線控制率37.237.9貝那普利 / H

12、CTZ貝那普利 / CCB 控制率控制率 (%)10203040506070809072.475.4Dahlof B, et al. Lancet. 2002; ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002; Julius S, et al. Am J Hypertens. 2003; Dahlof B, et al. Lancet. 2005; Jamerson K, et al. Blood Press. 20075360.546.565.875.40102030405060708090100ACCOMPLISHASCOT-BPLAVALU

13、ELIFEALLHAT臨床試驗(yàn)% 患者BP達(dá)標(biāo)的比率*針對不同類型患者, ,以貝那普利為基礎(chǔ)的起始聯(lián)合治療均能有效降壓-12.5mmHg-12mmHg-13mmHgmmHgBlood Pressure. 2007; 16: 8086ACCOMPLISH研究:主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)累積事件率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)20% 風(fēng)險(xiǎn)下降風(fēng)險(xiǎn)下降第一個(gè)第一個(gè)CV事件事件/死亡出現(xiàn)的時(shí)間死亡出現(xiàn)的時(shí)間 (天天)p = 0貝那普利 / HCTZ貝那普利/ CCB.0002N Engl J Med. 2008; 359:241728研究中使用的藥物組合的差異 ACEI聯(lián)合CCB：

14、最適合的高?；颊?ACCOMPLISH入選的患者從ACEI聯(lián)合CCB中獲益p46%患者伴有冠心病曾發(fā)生過下述三種冠心病事件之一：心梗、不穩(wěn)定心絞痛住院、冠脈重建p60%的患者伴有糖尿病p18%的患者合并慢性腎臟病p中風(fēng)史、周圍動(dòng)脈閉塞性疾病主要終點(diǎn)隨訪時(shí)間（年）貝那普利/氫氯噻嗪貝那普利/氨氯地平P=0.002HR=0.7961 主要終點(diǎn):心血管事件和死亡-20.4%AHA Scientific Sessions 2010, Nov. 17 in Chicago5314名ACCOMPLISH研究中伴發(fā)冠心病的患者,隨機(jī)接受受貝那普利/氨氯地平或貝那普利/氫氯噻嗪治療,平均隨訪3年,主要終點(diǎn)為復(fù)

15、合心血管事件和死亡.隨訪時(shí)間（月）貝那普利/氨氯地平 N=3478貝那普利/氫氯噻嗪 N=3468HR=0.79(0.68-0.92)P=0.003-21%6946例ACCOMPLISH研究中伴有糖尿病的高危高血壓患者隨機(jī)接受貝那普利/氨氯地平或貝那普利/氫氯噻嗪治療,平均隨訪3年,主要終點(diǎn)為復(fù)合心血管事件和死亡。Journal of the American College of Cardiolory Vol.56,No.1,2010累積事件發(fā)生率PROGRESS研究:ACEI為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療降低卒中風(fēng)險(xiǎn)28%95%CI17%38% 年年p1.0g/24h)和慢性腎功能減退(SCr:1.55

16、.0mg/dl)的非糖尿病CKD患者(N=360)貝那普利常規(guī)劑量(10mg/d)滴定劑量(平均20mg/d) 氯沙坦常規(guī)劑量(50mg/d)滴定劑量(50-200mg/d)血肌酐倍增、終末期腎病、死亡3.7年滴定劑量（20mg）的貝那普利較常規(guī)劑量降低主要終點(diǎn)51%ACCOMPLISH2008年高危高血壓患者(N=11506)貝那普利/CCB Vs. 貝那普利/HCTZ復(fù)合心血管事件和死亡2.9年兩組血壓達(dá)標(biāo)率約75%，貝/氨較貝/氫降低主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)20%以ACEI(洛汀新)為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療降壓達(dá)標(biāo)靶器官保護(hù)減少CCB/利尿劑的副作用加強(qiáng)了洛汀新在聯(lián)合治療中的核心地位Thank You!聯(lián)合

17、治療的降壓療效是單藥劑量加倍的5倍1.0411.160.891.00.370.20.811.21.4噻嗪類利尿劑受體阻滯劑ACEICCB各類降壓藥物SBP降低增量的觀察值/預(yù)期值的比值加用其他類別降壓藥(標(biāo)準(zhǔn)劑量)單藥劑量加倍(標(biāo)準(zhǔn)劑量增至雙倍劑量)聯(lián)合治療的SBP降低增量預(yù)期值/觀察值的比值是1.01單藥劑量加倍的血壓降低增量預(yù)期值/觀察值的比值是0.22The American Journal of Medicine 2009;122: 290-300SOLACE研究研究與基線相比時(shí)的血壓變化值與基線相比時(shí)的血壓變化值(mmHg)GUARD研究

18、研究SELECT研究研究收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓貝那普利貝那普利/CCB N=182貝那普利貝那普利/HCTZ N=151貝那普利貝那普利/CCB N=149Kidney International (2008) 73, 13031309J Clin Hypertens. 2005;7:641646) AJH 2004; 17:495501隨訪時(shí)間（月）貝那普利/氨氯地平 N=3478貝那普利/氫氯噻嗪 N=3468HR=0.79(0.68-0.92)P=0.003-21%6946例ACCOMPLISH研究中伴有糖尿病的高危高血壓患者隨機(jī)接受貝那普利/氨氯地平或貝那普利/氫氯噻嗪治療,平均隨訪3年,主要終點(diǎn)為復(fù)合心血管事件和死亡。Journal of the American College of Cardiolory Vol.56,No.1,2010累積事件發(fā)生率PROGRESS研究:ACEI為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療降低卒中風(fēng)險(xiǎn)28%95%CI17%38% 年年p0.0001安慰劑012300.050.00卒中再發(fā)生率卒中再發(fā)生率(%)Drugs Aging 2003; 20 (4): 241-251 多中心、隨機(jī)、