心臟介入術(shù)前術(shù)后處理

1、心臟介入術(shù)前術(shù)后處理玉林市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 心內(nèi)科介入手術(shù) 1、冠狀動脈造影（CAG）+冠狀動脈介入 治療（ PCI）、導(dǎo)管射頻消融術(shù)、起搏器植入術(shù)、經(jīng)皮球囊擴(kuò)張(二尖瓣、肺動脈瓣狹窄)、先天性心臟病介入治療 6、右心導(dǎo)管術(shù)、肺動脈造影、肢體動脈造影 7、主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù) 8、肥厚梗阻型心肌病化學(xué)消融術(shù) 9、心臟干細(xì)胞移植胸肋面冠狀動脈造影示意圖左冠狀動脈-正位+頭左冠狀動脈-左前斜+頭右冠狀動脈-左前斜右冠狀動脈-右前斜冠狀動脈介入治療PCI導(dǎo)絲導(dǎo)絲支架支架冠狀動脈介入治療PCIPTCA支架支架CAG適應(yīng)癥 用于診斷目的。 用于治療目的。 用于評價目的。發(fā)作6小時以內(nèi)的急性心肌梗

2、死或發(fā)病在6小時以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)；冠狀動脈造影的適應(yīng)證以確立冠狀動脈疾患診斷為目的1、不典型胸痛如胸痛綜合征、上腹部癥狀 包括胃、食道及膽囊等所致癥狀，臨床 上難以與心絞痛進(jìn)行鑒別，為明確診斷者； 2、有典型的缺血性心絞痛癥狀，無創(chuàng)性檢查如運(yùn)動平板試驗、心肌核素顯像等提示心肌缺血改變者；3、無創(chuàng)性檢查如動態(tài)心電圖、運(yùn)動平板試驗及心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變，而無臨床癥狀者；4、不明原因的心律失常，如惡性室性 心律失?；蛐掳l(fā)傳導(dǎo)阻滯；5、不明原因的左心功能不全，主要見于擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病，進(jìn)行鑒別；6、冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋 磨或PCI等）或CABG

3、術(shù)后反復(fù)發(fā)作的難 以控制的心絞痛；7、無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如： 飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動員及消 防隊員等或醫(yī)保需要；8、非冠狀動脈病變?nèi)缦忍煨孕呐K病和瓣膜病等重大手術(shù)前，其易合并有冠狀動脈畸形或動脈粥樣硬化，可以在手術(shù)的同時進(jìn)行干預(yù)：1）風(fēng)濕性心瓣膜病欲行瓣膜置換術(shù)前，且年齡40歲或有胸痛癥狀者；2）老年性心瓣膜病換瓣手術(shù)前；3）心室壁瘤手術(shù)前；4）特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄術(shù)前；5）先天性心臟病行矯正手術(shù)前，尤其法洛氏 四聯(lián)癥、大血管轉(zhuǎn)位等可能合并先天性冠狀動脈畸形者； 6）其它非心血管疾病 腫瘤或胸腹部大手術(shù)前須排外冠狀動脈病變，了解冠狀動脈病變情 況以及評價左心室功能。禁忌

4、癥：沒有絕對禁忌癥，只有相對禁忌癥、 不能控制的嚴(yán)重充血性心力衰竭。、 嚴(yán)重肝、腎功能障礙、 發(fā)熱及感染性疾病。4、 碘制劑過敏者。5、 急性心肌炎。6、 凝血功能障礙者。7、 低鉀血癥。8、預(yù)后不好的心理或軀體疾病，病理、精神障礙，嚴(yán)重臆癥。 術(shù)前檢查 ECG、超聲心動圖、胸片、三大常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、血糖血脂、心肌酶、輸血全套、檢查雙側(cè)股動脈、足背動脈、橈動脈 經(jīng)橈動脈穿刺者行ELLEN試驗術(shù)前用藥 單純冠造無需特殊用藥如有可能做PCI，應(yīng)給予阿司匹林0.3g qd波利維三天前開始 75mg qd po.或術(shù)前小時一次300mg。同時予保護(hù)胃粘膜藥物（洛賽克或奧米拉唑膠囊） 術(shù)前準(zhǔn)

5、備 術(shù)前討論 術(shù)前談話 簽手術(shù)同意書病人術(shù)前訓(xùn)練（臥床大小便）備皮，碘過敏試驗，術(shù)前適當(dāng)禁食 備皮1、冠狀動脈造影、冠狀動脈介入治療、經(jīng)皮球囊導(dǎo)管先心臟介入治療、右心導(dǎo)管術(shù)、肺動脈造影、肢體動脈造影、主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)、肥厚梗阻型心肌病化學(xué)消融術(shù)、心臟干細(xì)胞移植（會陰部及腹股溝區(qū)） 如果經(jīng)撓動脈途徑則備皮右手腕部、導(dǎo)管射頻消融術(shù)備皮會陰部及腹股溝區(qū)+腋窩 3、起搏器植入術(shù)備皮腋窩 更衣1、務(wù)必不穿內(nèi)褲2、上衣里面必為手術(shù)衣，女性病人去除文胸。術(shù)后處理吸氧，心電血壓監(jiān)護(hù)，床旁心電圖，（急查心肌酶，尿常規(guī)，必要性不是太強(qiáng)）腎功能，電解質(zhì)，凝血四項多飲水，適當(dāng)補(bǔ)液， 促 進(jìn) 造 影 劑 排泄

6、（小時800ml尿）抗生素應(yīng)用問題低分子肝素PCI應(yīng)用天冠造后 阿司匹林，波利維可不用PCI后阿司匹林片0.3qd po， 一月后改為100mg qd po. 波利維（泰嘉） 75mg qd po.普通金屬裸支架三個月，藥物洗脫支架cypher（雷帕霉素）Firebird支架半年，TAXSIS（紫杉醇）九個月有條件者可以延長至一年甚至更長注意穿刺滲血、血腫，冠造后立即壓迫20-30分鐘加壓包扎，PCI后4-6小時后拔管，拔管前測ACT 200S以下，壓迫30分鐘加壓包扎，術(shù)后沙袋壓迫六小時，下肢制動12小時，平臥24小時橈動脈靜臥小時以上，右側(cè)抬高撓動脈壓迫器6小時后放氣5-8毫升，24小時解

7、除。彈力繃帶加壓包扎6-8小時后解除（相當(dāng)于沙袋）CAG+PCI并發(fā)癥及處理（一）冠脈并發(fā)癥及處理、 急性心肌梗塞原因：血栓栓塞，冠狀內(nèi)膜脫落或撕裂，持續(xù)冠脈痙攣，空氣栓塞，異物梗塞處理：溶栓，解痙等2、 持續(xù)心絞痛及處理 明確病因-行心電圖檢查 硝酸甘油，合貝爽，異搏定，嗎啡等 3、 冠脈氣體栓塞及處理 回收氣體，用力注入鹽水或血 4、 心率失常及處理 室速、室顫 ： 電除顫，復(fù)律。 心臟停搏、竇性停搏、-AVB ： 心肺復(fù)蘇，臨時起器 二、非冠脈并發(fā)癥及處理、穿刺局部動脈血栓形成，栓塞及處理：穿刺血管遠(yuǎn)端血栓溶栓，外科取栓、重要臟器栓塞及處理：腦A,腎A，腸系膜動脈栓塞溶栓 .動脈夾層及處

8、理多發(fā)生在髂動脈及降主動脈，股動脈總是與血流方向相反：對癥處理冠脈夾層：按急性心梗處理，可行急診PTCA，支架，急診CABG.局部出血及處理（1）小包快或少量出血如不壓迫神經(jīng)或造成血流障礙，無癥狀者可不予處理，小包腫可自然吸收大包腫或失血過多，引起血壓下降者，可重新壓迫，包扎（2）補(bǔ)液，輸血（3） 外科手術(shù)（凝血酶注射穿刺口）（4）穿刺過高引起腹膜后包腫，病人血壓降低，酸疼，應(yīng)作檢查腹穿，稍后輸血或外科處理 .假性動脈瘤：穿刺后天發(fā)熱，包塊，有搏動和雜音，小的可局部包扎壓迫，大的外科手術(shù).動靜脈瘺：搏動性包快早期壓迫自然關(guān)閉瘺道，個月后外科手術(shù)，行走時感側(cè)肢體無力。 .血管迷走反應(yīng)及處理最早表

9、現(xiàn)為打阿欠，面色蒼白，大汗淋離，頭暈，氣促，心悸，心動過緩，低血壓，休克阿托品mg iv ,多巴胺3-5mg iv,快速補(bǔ)液，低分子右旋糖酐 .急性冠脈閉塞 原因：分支血管閉塞，冠脈血管夾層，導(dǎo)管損傷冠脈口，支架內(nèi)血栓形成等 處理：引起AMI，硝甘，嗎啡等對癥處理溶栓，再PCI，CABG等應(yīng)用替羅非班 .心包填塞：球囊壓力過高致冠脈破裂或鋼絲穿破小冠脈（表現(xiàn)為血壓低，心律快）可立即床邊心臟B超檢查。 處理：心包穿刺引流，必要時豬尾巴導(dǎo)管引流導(dǎo)管射頻消融術(shù) .PSVT （ AVNRT，AVRT，AT） 2. 房撲 3. 特發(fā)性室速 .室性早搏，室速，半折返性室速 .房顫 .心梗后室速方法及步驟.

10、 放置電極. 電生理檢查. 標(biāo)測放電術(shù)前準(zhǔn)備： ?？剐穆墒СＫ幬鍌€半衰期，病人進(jìn)院有PSVT發(fā)作要先問病人是否同意行射頻消融術(shù)，同意則用西地蘭，或食道調(diào)博轉(zhuǎn)復(fù)；如不同意則予抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)；其它基本同冠造術(shù)后處理： 吸氧，心電血壓監(jiān)護(hù)，床旁心電圖， 抗生素應(yīng)用問題 阿司匹林片100mg qd po三個月 注意穿刺滲血、血腫 常見并發(fā)癥及處理.穿刺部位出血，包快局部壓迫，包扎.假性動脈瘤及動靜脈瘺.血?dú)庑?，氣?肺組織壓迫小于30%無須特殊處理，大于30%穿刺抽氣。4 . 縱隔血腫5. 心包填塞6. 靜脈血栓形成致肺栓塞：早活動，低分子肝素7. AVB：嚴(yán)重者度AVB，起搏器治療，-AVB可觀

11、察，有的可以恢復(fù)，有的可以轉(zhuǎn)為AVB，無需處理起搏器 大小：如男式手表 重量：20-80克 外殼：鈦金屬 壽命：10年左右 控制：程控儀遙控起搏器置入過程局部麻醉經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)線和測試3、制作囊代、置入起搏器起搏器植入術(shù) 適應(yīng)癥 (1）單純性心動過緩40次/分；（2） 出現(xiàn)心臟停搏3秒以上者；（3） 因心動過緩出現(xiàn)癥狀、心動過緩伴有心力衰竭和心臟擴(kuò)大者；（4） 需應(yīng)用對心臟自律性有抑制作用的藥物而加重心動過緩；（5） 對慢-快綜合征患者，藥物治療快速心律失常會加重心動過緩，有癥狀者應(yīng)予起搏治療后再聯(lián)合使用抗心律失常藥物； （6）有心動過緩癥狀的度和度房室傳導(dǎo)阻滯；（7） 停搏時間3秒或逸搏心

12、率40次/分的無癥狀度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）患者；（8）原有的雙束支和三束支阻滯發(fā)展為高度AVB（間隙性度或度型）；（9） 急性心肌梗死后阻滯水平在HIS水平的持續(xù)性度AVB ，伴隨雙束支阻滯或在HIS以內(nèi)、以下的度AVB；（10）急性心肌梗死后短暫的高度（-度）AVB，在HIS以下的AVB以及相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯經(jīng)電生理檢查明確阻滯部位的；（11） 急性心肌梗死后持續(xù)有癥狀的度或度AVB；(12)對單純的心臟抑制型頸動脈過敏患者，對頸動脈竇受刺激而出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯，長間歇3S時，應(yīng)考慮頸動脈過敏綜合征，起搏有顯著的預(yù)防作用。 肥厚梗阻型心肌病 心力衰竭 長Q-T綜合征常見起搏器類型 單腔

13、 VOO AAI VVI AAT VVT雙腔 VAT DVI VDD DDD頻率應(yīng)答 VVIR DDDR三腔ICD術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前檢查術(shù)前談話 簽手術(shù)同意書病人術(shù)前訓(xùn)練術(shù)后處理 加壓包扎或沙袋壓迫 吸氧，心電血壓監(jiān)護(hù)，床旁心電圖， 抗生素應(yīng)用問題（3天）絕對平臥24小時1-3月后，大體上運(yùn)動量無妨礙，但應(yīng)避免劇烈活動體位問題：無須特別強(qiáng)調(diào)3個月后才可回醫(yī)院領(lǐng)起搏器保證卡并發(fā)癥（） 出血，血腫（） 感染：囊袋感染（） 皮膚破潰（） 導(dǎo)線移位：常見于術(shù)后個月，天內(nèi)最常見，致起搏及感知功能障礙，必要時重新定位 （5） 心肌穿孔（6） 導(dǎo)線斷裂：上肢經(jīng)常作規(guī)則活動在鎖骨下及第一肋處可引起，致局部肌肉抽動

14、，起搏失效，常需再手術(shù)（7） 靜脈血栓形成（8） 血、氣胸，心包填塞起搏器障礙起搏功能不良感知不良護(hù)士要觀察心律情況，每分鐘小于60次要立即報告醫(yī)生可體外程控，必要時更換 起搏閾值升高 術(shù)后710天，起搏閾值最高（達(dá)3-5倍）后逐漸降低，現(xiàn)激素電極有改善，極高者影響起搏，可重新放置起搏器綜合征 安裝起搏器后出現(xiàn)心悸，氣短，胸痛，眩暈，頭脹，面紅，冷汗嚴(yán)重者血壓和心排出量驟低，除外神經(jīng)系統(tǒng)及其它原因稱為起搏器綜合征主要原因. 1 房室收縮是非生理性的不同步 房室傳導(dǎo)不適時，多見于VVI雙腔起搏器可引起起搏器綜和征房室間期不適時起搏器介導(dǎo)性心動過速（PMT）處理若為VVI，可更換于DDD若為DDD

15、可調(diào)整A-V間期起搏器介導(dǎo)性心動過速（PMT）起搏器必需有心房感知和觸發(fā)功能，如VAT DAT DDD。室房逆?zhèn)鲿r間必需大于心房肌不應(yīng)期。心動過速頻率是起搏器上限頻率。常由室早誘發(fā)。經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備： 常規(guī)查體，ECG，胸片，超聲心動圖， 術(shù)前小時禁食水（不是很必須） 3 備皮 4 碘過敏試驗 5 術(shù)前半小時肌注安定10mg （不是很必須）術(shù)后處理. 常規(guī)體位，沙袋壓迫小時平臥小時常規(guī)體位不能彎曲，不宜抬頭，坐起注意下肢動脈的搏動皮膚疼，注意血腫，下肢靜脈血栓等. 監(jiān)測心率，心律，血壓，尿量及肺部情況術(shù)后復(fù)查心臟B超了解二尖瓣口情況。. 術(shù)后抗生素天，阿司匹林100mg日，三個月.

16、 注意心功能變化5. 40歲以下病人肌注長效青霉素1支，每月一次，5年以上。先心病介入治療Amplatzer房間隔缺損堵閉器房間隔缺損堵閉器先心病介入治療釋放釋放ASDASD堵閉器（堵閉器（Amplatzer)Amplatzer)房間隔缺損適應(yīng)癥：（1） 年齡：通常3歲； （2） 直徑4-35mm的孔型左向右分流性ASD，病理分型為中央性；（3） 缺損邊緣至冠狀靜脈竇，上、下腔靜脈的距離5mm，至房室瓣7mm；（4）房間隔的直徑大于所選用的封堵傘左房側(cè)的直徑； （5） 外科手術(shù)后殘余分流的ASD病人（左向右分流）；（6） 二尖瓣成形術(shù)后遺留的明顯左向右分流者；（7） 不合并必須外科手術(shù)的其他心

17、臟畸形；（8）伴有一定肺動脈高壓，但經(jīng)封堵試驗肺動脈壓力下降大于原壓力20%以上者 術(shù)前準(zhǔn)備.常規(guī)生化，ECG.術(shù)前當(dāng)日禁食水10-12小時.備皮 . 術(shù) 前 一 天 服 抗 凝 劑 阿 司 匹 林 5 0 - 100mgkg日5. 術(shù)前一天用抗生素6. 兒童請麻醉科配合7. 術(shù)前患者簽字術(shù)后注意事項 臥床24小時，穿刺部位加壓包扎12小時 注意有心悸，氣短，胸悶，注意有無心率不齊，心包積液， 注意體溫4 口服抗凝藥，阿司匹林5-10mgkg日，3-6個月肝素鈣1-3mgkg日，1-2天 密切觀察心律情況，主要是觀察有無房室傳導(dǎo)阻滯室間隔缺損的封堵術(shù)室間隔缺損的封堵術(shù)適應(yīng)癥：1 膜部室缺：年齡

18、：通常3歲；對心臟血流動力學(xué)有影響的單純性室缺；室缺上緣距主動脈右冠瓣2mm，無主動脈右冠瓣脫垂及返流；缺損直徑 3-15mm。 2 肌部室缺：通常缺損直徑5mm；3 外科手術(shù)后殘余分流；4 心肌梗死或外傷后室缺。 禁忌癥：（1） 活動性心內(nèi)膜炎；（2） 膜部缺損直徑15mm，解剖位置不良，放置后易影響主動脈瓣或房室瓣功能；（3） 重度肺動脈高壓伴雙向分流者。術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后處理基本同房缺動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)適應(yīng)證適應(yīng)證1 1、左向右分流不合并需外科手術(shù)的心臟、左向右分流不合并需外科手術(shù)的心臟畸形的畸形的PDAPDA；PDAPDA最窄直徑最窄直徑2.0mm2.0mm；年齡：；年齡：通常通常66個月，體重個月，體重4kg4kg2 2、外科術(shù)后殘余分流