腹部外傷的處理原則

1、腹部外傷2017年03月13日 穿入性腹部外傷 鈍性腹部外傷腹部外傷分類 需要急診剖腹探查的穿入性腹部外傷需要急診剖腹探查的穿入性腹部外傷1. 失血性休克（實(shí)質(zhì)臟器破裂出血）2. 彌漫性腹膜炎（空腔臟器破裂）穿入性腹部外傷 臨床表現(xiàn)為失血性休克的患者（實(shí)質(zhì)臟器破裂出血臨床表現(xiàn)為失血性休克的患者（實(shí)質(zhì)臟器破裂出血）1. 積極液體復(fù)蘇，血壓維持在低水平2. 生命體征尚穩(wěn)定：放射介入科DSA3. 生命體征不穩(wěn)定：急診剖腹探查穿入性腹部外傷 臨床表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎的患者（空腔臟器破裂）臨床表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎的患者（空腔臟器破裂）1. 查體前囑患者排空膀胱，觸診應(yīng)遠(yuǎn)離損傷部位2. 影像學(xué)：立位胸片、側(cè)臥

2、位腹部平片、CT3. 網(wǎng)膜或腸管外露必須行剖腹探查4. 殘留的傷口器具務(wù)必去手術(shù)室拔除穿入性腹部外傷 臨床表現(xiàn)不明顯的患者可選擇臨床表現(xiàn)不明顯的患者可選擇臨床觀察臨床觀察1. 暫時(shí)不需要手術(shù)探查，完善影像學(xué)檢查2. 禁食、輸液、監(jiān)測(cè)生命體征和尿量3. 一般無需鎮(zhèn)痛劑、抗生素4. 用記號(hào)筆標(biāo)記出傷口周圍壓痛范圍5. 觀察24小時(shí)，無休克和腹膜炎體征，可排除內(nèi)臟損傷穿入性腹部外傷 不同部位穿入傷的注意事項(xiàng)不同部位穿入傷的注意事項(xiàng)1. 上腹部：注意膈肌損傷，容易造成繼發(fā)性膈疝，尤 其是左側(cè)膈肌受損。2. 腰部：注意十二指腸及結(jié)腸的后腹膜部分是否受損， 這些患者往往腹膜炎體征不明顯，而后腹膜 感染較嚴(yán)

3、重。3. 會(huì)陰部：警惕腹部穿入傷可能，行直腸指檢，必要 時(shí)行腸鏡檢查。穿入性腹部外傷 鈍性腹部外傷特點(diǎn)鈍性腹部外傷特點(diǎn)1. 實(shí)質(zhì)臟器受損多見，空腔臟器受損少見2. 往往為多發(fā)臟器損傷而非單一臟器損傷3. 失血性休克多見，也要警惕心源性和神經(jīng)源性休克鈍性腹部外傷鈍性腹部外傷，臨床評(píng)估往往不可靠，處理上應(yīng)該適當(dāng)激進(jìn)！鈍性腹部外傷，臨床評(píng)估往往不可靠，處理上應(yīng)該適當(dāng)激進(jìn)！ 鈍性腹部鈍性腹部外傷的三大輔助診斷手段外傷的三大輔助診斷手段1. 診斷性腹腔穿刺：排除腹腔內(nèi)大出血可能，主要用 于生命體征不穩(wěn)定的患者2. 超聲檢查：對(duì)心源性休克的判斷有較大幫助3. 螺旋CT：生命體征穩(wěn)定的患者鈍性腹部外傷 鈍性

4、腹部外傷急診手術(shù)適應(yīng)癥鈍性腹部外傷急診手術(shù)適應(yīng)癥1. 生命體征不穩(wěn)定，診斷性腹穿提示腹腔內(nèi)有游離積血2. 影像學(xué)檢查提示存在實(shí)質(zhì)性臟器損傷（肝臟、脾臟、胰腺）2.影像學(xué)檢查提示存在空腔臟器損傷或腹腔內(nèi)游離氣體3. 影像學(xué)檢查提示存在創(chuàng)傷性膈疝或膈肌損傷4. 腹腔內(nèi)有積血，實(shí)質(zhì)臟器無損傷，需警惕腸系膜血管損傷可能5. 影像學(xué)診斷不明確，但有彌漫性腹膜炎體征或者膿毒血癥者鈍性腹部外傷 膈肌損傷膈肌損傷1.膈肌穿透性撕裂傷要求用高強(qiáng)度縫線行間斷縫合修補(bǔ)2. 膈肌周邊的缺損可以將膈肌縫合到偏向頭側(cè)的肋骨上3. 膈肌中央的大塊缺損需要使用補(bǔ)片修補(bǔ)缺損4. 不管是否有氣胸，術(shù)后常規(guī)放置傷側(cè)胸腔閉式引流腹部

5、外傷的手術(shù)處理個(gè)論 肝臟損傷肝臟損傷1.淺表出血可以用無損傷縫線修補(bǔ)或電凝燒灼止血。2. 深部出血需先雙手壓迫止血，等待麻醉師補(bǔ)足血容量，然后充分游離肝臟，仔細(xì)尋找出血部位，如有明確的肝內(nèi)血管損傷應(yīng)予鈦夾鉗夾，如果出血仍無法控制，則填塞肝臟周圍，使肝臟裂口緊閉，取得壓迫止血效果，36-72小時(shí)候撤除填塞物再次探查止血。3. 肝外大血管損傷應(yīng)盡量修補(bǔ)，死亡率較高。4. 膽管損傷應(yīng)行膽腸Roux-en-Y吻合腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論 脾臟損傷脾臟損傷1.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可選擇保守治療2. 最初24小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、血紅蛋白3. 保守成功的患者8-12周復(fù)查腹部CT評(píng)估愈合情況4. 有活動(dòng)

6、性出血者應(yīng)行脾臟切除術(shù)腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論 胰腺損傷胰腺損傷1.術(shù)前有條件可行MRCP或ERCP評(píng)估胰管的完整性2. 主胰管完整的胰腺淺表損傷，只需留置引流即可3. 主胰管有損傷，則遵循頭部引流、尾部切除的原則4. 胰頭嚴(yán)重?fù)p傷合并膽管和十二指腸損傷：Whipple腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論 胃損傷胃損傷1.胃損傷大多由穿入性損傷引起，術(shù)中應(yīng)該打開網(wǎng)膜囊檢查胃后壁是否有損傷。2. 胃壁的損傷只需要簡單的單層縫合修補(bǔ)即可腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論 十二指腸損傷十二指腸損傷1.十二指腸壁內(nèi)血腫無需切開取出，禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)等保守治療3-4周即可自行吸收。2. 十二指腸小裂傷可行一期修補(bǔ)。3. 十

7、二指腸較大的裂傷或損傷累及膽總管，應(yīng)該在十二指腸修補(bǔ)的基礎(chǔ)上行幽門隔出術(shù)（胃腔內(nèi)縫閉幽門）及胃空腸吻合，并放置空腸營養(yǎng)管。4. 嚴(yán)重的十二指腸損傷患者：Whipple腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論 小腸損傷小腸損傷1.大多數(shù)的小腸損傷可行單層縫合修補(bǔ)2. 系膜緣的小腸損傷或多發(fā)相近小腸損傷需行腸斷切除3. 水腫明顯的腸管，手工吻合比較安全可靠4. 漏診時(shí)間長，應(yīng)該行臨時(shí)腸造瘺，不宜一期修補(bǔ)5. 腸系膜廣泛撕裂可能會(huì)危及大段腸管的血供，廣泛切除會(huì)導(dǎo)致短腸綜合征，此時(shí)的最佳方案是先進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇滿意后再次評(píng)估腸管血供，決定切除范圍。腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論 結(jié)腸損傷結(jié)腸損傷1.大多數(shù)結(jié)腸單純裂傷可直接縫合修補(bǔ)2. 廣泛的去漿膜華損傷，只需行漿膜層修補(bǔ)即可3. 右半結(jié)腸切除后，一期回-結(jié)腸吻合通常是安全的4. 污染嚴(yán)重的患者，推薦結(jié)腸造瘺，不要做一期修補(bǔ)腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論 直腸損傷直腸損傷1.單純的小裂傷，沒有明顯糞便污染，可以縫合修補(bǔ)2. 有污染情況下，直腸修補(bǔ)后需行近側(cè)結(jié)腸襻式造瘺腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論 腹內(nèi)血管損傷腹內(nèi)血管損傷 ？腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論 腹膜后血腫腹膜后血腫1.穿入傷所致的腹膜后血腫均應(yīng)切開后腹膜探查。2. 鈍性傷所致腹膜后血腫，如血腫位于中央?yún)^(qū)，應(yīng)該探查，如血腫位于外側(cè)區(qū)或盆腔，除非血腫巨大、呈搏動(dòng)性或者進(jìn)行性增大，一般不