氣管導管套囊壓力與術(shù)后插管并發(fā)癥相關(guān)性分析

1、氣管導管套囊壓力與術(shù)后插管并發(fā)癥相關(guān)性分析多中心調(diào)查研究通訊作者:張曉慶，作者單位：1.同濟大學附屬同濟醫(yī)院；2.復旦大學附屬第一人民醫(yī)院；3.上海市第十人民醫(yī)院；4.交通大學附屬仁濟醫(yī)院 劉健慧1 張曉慶1 龔尉2 傅舒昆3 張馬忠4摘要 目的觀察氣管導管套囊壓力監(jiān)測與控制對插管后相關(guān)并發(fā)癥的影響。方法 多中心擇期全麻患者600例，男女不限，分為未測壓組和測壓組，記錄患者手術(shù)時間、帶管時間，拔管后24小時隨訪兩組患者相關(guān)插管并發(fā)癥，包括咳嗽、咽痛、血絲痰等。結(jié)果兩組患者間性別、年齡、手術(shù)時間及帶管時間無明顯差異，未測壓組術(shù)后咽痛及血絲痰的發(fā)病率明顯高于測壓組。兩組患者隨帶管時間延長，咽痛、血

2、絲痰發(fā)病率均增高。纖維支氣管鏡下可見氣管粘膜不同程度損傷。 結(jié)論 憑經(jīng)驗導管套囊充氣，常使囊內(nèi)壓力遠高于正常允許值；氣管導管套囊壓力監(jiān)測與控制有助于減少術(shù)后插管相關(guān)并發(fā)癥。關(guān)鍵詞 氣管插管；套囊壓力；氣管粘膜；并發(fā)癥 The Correlation Analysis of endotracheal cuff pressure and immediate complications of endotracheal intubation: a double blind, multiple-center study. LIU Jianhui, ZHANG Xiaoqing, GONG Wei, Fu

3、 Shukun, Zhang Mazhong. Corresponding author: ZHANG XiaoqingAbstract Objective To investigate the effect of cuff pressure measure and control on intubation complications postoperatively. Methods 600 patients with general anesthesia regardless of gender ,were divided into two groups control group and

4、 cuff pressure measure group. Operation time, intubation time were recorded, complications such as cough, sangia, and sputum with blood were also recorded within 24 hours postoperatively. Results The two groups were comparable with respect to gender, age, operation time, and intubation time. The inc

5、idence of angia , sprtum with blood in cuff pressure measure group was obviously higher than those in control group. The incidence of angia and sprtum with blood increased significantly with the prolonging of intubation time in both groups. Tracheal mucosa injury with different degree was seen under

6、 fiber bronchoscopy. Conclusions The cuff pressure by experience was higher than the permitted value. The cuff pressure measure and control contributes to decrease the complications related to endotracheal intubation. Key words Endotracheal intubation; Cuff pressure; Tracheal mucosa; Complications氣管

7、插管、氣管切開時導管套囊充氣不足可致漏氣從而影響有效通氣，而氣囊壓力過高可影響氣管粘膜血供，導致氣管壁局部缺血，甚至引起潰瘍出血、壞死甚或氣管食管瘺。因此，為防止套囊造成氣管粘膜損傷，應常規(guī)測定套囊壓力。本文通過多中心、雙盲法調(diào)查研究，探討套囊壓力監(jiān)測及控制在減少術(shù)后插管相關(guān)并發(fā)癥的重要性。1資料與方法1.1 一般資料 隨機選擇全麻手術(shù)患者600例，分別來自本市四家三級甲等醫(yī)院，為減少人為因素影響，對患者未作任何限制。其中男性254例，女性346例，ASA分級I級，年齡52±17歲。1.2 麻醉方法 所有患者均采用全身麻醉，麻醉前肌注苯巴比妥0.1g、阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3

8、mg?；颊呷胧液笮谐Ｒ?guī)心電監(jiān)護，麻醉誘導以咪達唑侖35mg、依托咪酯0.3mg/kg、阿曲庫銨0.6mg/kg和芬太尼4µg/kg，按患者具體情況選擇恰當氣管導管（ID7.08.0mm），氣管插管后接麻醉機行機械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)使ETCO2在3035mmHg。麻醉維持以丙泊酚24mg/kg·h靜脈輸注，輔以低流量0.51.0MAC異氟醚吸入，間斷靜注芬太尼、阿曲庫銨。待患者自主呼吸完全恢復后拔除氣管導管。1.3 實驗方法與分組 本研究分為兩部分，第一部分為未測壓組，300例，插管后由麻醉醫(yī)師憑各自經(jīng)驗自行給氣管套囊充氣，不予測壓調(diào)節(jié)；第二部分為測壓組，300例，插管后首先

9、由麻醉醫(yī)師自行充氣，然后由本實驗人員利用壓力彈簧表測定套囊壓力，并調(diào)節(jié)囊內(nèi)壓達15mmHg25mmHg范圍，聽診氣管導管周圍無漏氣。記錄調(diào)整前后套囊壓力，同時記錄患者手術(shù)時間及帶管時間，拔管后24小時由非實驗相關(guān)人員隨訪兩組患者插管并發(fā)癥，包括咳嗽、咽痛、血絲痰等。1.4 統(tǒng)計學處理 利用SPSS12.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果2.1一般情況 在剔除術(shù)前有咳嗽、咽喉疼痛，雙腔支氣管插管、困難插管、多次插管及口腔、咽喉部手術(shù)患者后，未測壓組273例，男女比例112/161

10、，測壓組236例，男女比例81/155。兩組患者年齡、性別、手術(shù)時間及帶管時間比較無明顯差異。兩組男女性別不均衡，女性多于男性，有顯著性差異，P0.05；性別與測壓分組，X20.072，P0.05無統(tǒng)計學意義；性別與帶管時間分組，X20.430，P0.05無統(tǒng)計學意義；帶管時間分組與測壓分組X20.607，P0.05無統(tǒng)計學意義（表1）。測壓組調(diào)整前囊內(nèi)壓力為43±23.3 mmHg，最高達210mmHg，調(diào)整后囊內(nèi)壓20±3.1 mmHg ，有顯著性差異，P0.05。表1 兩組患者一般資料比較組別例數(shù)性別（男/女）年齡(歲)手術(shù)時間帶管時間未測壓組273112/16152

11、±17131±74168±81測壓組23681/15553±17131±81171±872.2 并發(fā)癥發(fā)生情況兩組患者拔管后24h咳嗽發(fā)生率無明顯差異，測壓組術(shù)后血絲痰、咽喉痛發(fā)生率明顯少于未測壓組，P0.05，拔管后24h相關(guān)并發(fā)癥比較（見表2）。表2 患者拔管后24h并發(fā)癥比較 例數(shù)咳嗽血絲痰咽喉痛未測壓組2733730119測壓組236429*81*注：與未測壓組相比，*P0.05拔管后24h隨訪發(fā)現(xiàn)，隨帶管時間延長，兩組患者咳嗽、血絲痰及咽喉痛發(fā)生率均有上升趨勢，兩組合并后按時間重新分為三組，當帶管時間超過120min時，血絲

12、痰及咽喉痛的發(fā)生率上升P0.05，當帶管時間超過180min時，血絲痰及咽喉痛發(fā)生率明顯上升P0.01，帶管時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表3）。表3帶管時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較分組帶管時間(min)咳嗽血絲痰咽喉痛*A12027/15610/17362/121B120-18028/1359/154*57/106*C18024/13920/143*81/82*注：與1組比較，*P0.05， *P0.012.3 纖維支氣管鏡檢查術(shù)后拔管時，兩組各選取20例帶管時間在120180分鐘的患者行纖維支氣管鏡檢查，可見不同程度氣管粘膜損傷（見照片13），但測壓組損傷程度明顯輕于未測壓組。照片1為測壓組患者，示

13、氣管粘膜散在點狀出血，拔管后24h隨訪無明顯不適；照片2為未測壓組患者，示氣管粘膜局部片狀出血、滲出，拔管后24h隨訪患者有咽喉痛；照片3為未測壓組患者，示氣管粘膜斑片狀潰瘍形成伴出血，拔管后24h隨訪患者有咽喉痛及血絲痰。 照片1 氣管粘膜散在點狀出血照片2 氣管粘膜局部片狀出血、滲出照片3 氣管粘膜斑片狀潰瘍形成伴出血討 論氣管插管全麻術(shù)后咳嗽、咽喉痛等并發(fā)癥時常發(fā)生1-3 ，與氣囊對氣管粘膜的壓迫、氣管粘膜的機械刺激有關(guān)。臨床癥狀常在氣管導管拔除后24小時內(nèi)最為突出4。氣管導管氣囊充氣過多，對氣管壁的壓力過高，會阻斷氣管粘膜下層的血流灌注，導致氣管粘膜缺血壞死。適當?shù)臍夤軐Ч軞饽覊毫?，?/p>

14、減輕氣管粘膜損傷，減少人工氣道機械通氣并發(fā)癥，目前大多數(shù)專家推薦以15mmHg 25mmHg為可接受的氣囊壓力范圍。有文獻報道5，當氣管導管套囊內(nèi)壓超過22mmHg時，會使氣管粘膜血流開始減少；達到30 mmHg時，粘膜血流明顯減少，粘膜蒼白。當氣管導管套囊內(nèi)壓在50 mmHg時，15 min后氣管粘膜可出現(xiàn)明顯損傷，部分基膜剝離。因此，測量并控制套囊壓力，對防止粘膜受損極其重要 6，7。從嚴格意義上講，氣管插管后應當常規(guī)進行套囊內(nèi)壓力測定，但因種種原因臨床上并未進行監(jiān)測，而是由操作者憑經(jīng)驗以手觸摸法評估囊內(nèi)壓力。本研究未測壓組由麻醉醫(yī)師憑經(jīng)驗自行給氣管套囊充氣，測壓組調(diào)整前壓力為43

15、7;33.3 mmHg ，可見憑個人經(jīng)驗充氣，囊內(nèi)壓力多明顯高于正常允許值。更有甚者，有少數(shù)操作者為避免機械通氣時導管周圍漏氣和防止導管滑出，故意注入較多的氣體使氣囊膨大并產(chǎn)生較高壓力，這樣無疑使氣管粘膜損傷的發(fā)生率更高。纖支鏡檢查也證實未測壓組比測壓組氣管粘膜損傷重，表現(xiàn)為片狀出血、滲出及斑片狀潰瘍形成伴出血等。測壓組經(jīng)調(diào)節(jié)后壓力為20±3.1mmHg，拔管后24h血絲痰、咽喉痛的發(fā)生率明顯少于未測壓組?？梢姎夤懿骞芎蟪Ｒ?guī)監(jiān)測套囊壓力，有利于減少術(shù)后插管并發(fā)癥。本研究還提示，隨帶管時間延長，拔管后咽痛和血絲痰的發(fā)生率也會增高，考慮這主要與壓迫時間長，局部缺血加重有關(guān)，其次，帶管時間

16、越長，氣管導管對氣管粘膜刺激也相應增加。另外，通氣過程中套囊壓力不是固定不變的，它隨每個呼吸周期而波動。在N2O麻醉時，N2O可通過彌散作用，進入套囊內(nèi)，使套囊壓力進行性升高，因此，對于帶管時間較長的患者，應定期測定并調(diào)節(jié)套囊內(nèi)壓，以減少插管并發(fā)癥。參考文獻1 Bamaecmbe JKeller CPuhringer Fet a1Pharyngeal mucosal pressureand perfusion：a fiberoptic evaluation of the posterior pharynx in anesthestized adult patients with a modif

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