呼吸機相關性肺炎診斷與預防策略探討(黎毅敏)

1、呼吸機相關性肺炎診斷與呼吸機相關性肺炎診斷與預防策略探討預防策略探討廣州醫(yī)學院廣州醫(yī)學院 第一臨床學院第一臨床學院廣州呼吸疾病研究所廣州呼吸疾病研究所黎毅敏黎毅敏醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機相關肺炎醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機相關肺炎 (VAP) 醫(yī)院獲得性肺炎指住院醫(yī)院獲得性肺炎指住院48小時以后發(fā)生的肺炎，呼吸小時以后發(fā)生的肺炎，呼吸機相關性肺炎機相關性肺炎(VAP)指接受機械通氣指接受機械通氣(MV)48小時或以小時或以后發(fā)生的肺炎后發(fā)生的肺炎 早發(fā)早發(fā)VAP：指機械通氣后：指機械通氣后4天內(nèi)發(fā)生天內(nèi)發(fā)生 晚發(fā)晚發(fā)VAP：認為：認為5天或者更后發(fā)生天或者更后發(fā)生VAP （Langer,1987；AT

2、S,1995) 氣管插管氣管插管(ET)跨越了上咽部的防御機制，并且影響咳跨越了上咽部的防御機制，并且影響咳嗽反射及粘膜纖毛的清除能力。聚集在氣管插管套囊嗽反射及粘膜纖毛的清除能力。聚集在氣管插管套囊上方的分泌物可以進入下呼吸道，同時將致病菌也帶上方的分泌物可以進入下呼吸道，同時將致病菌也帶入下呼吸道。因此，接受機械通氣的患者發(fā)生肺炎的入下呼吸道。因此，接受機械通氣的患者發(fā)生肺炎的風險增加風險增加621倍倍VAP發(fā)病機制發(fā)病機制機體呼吸道與全身防御機制受損機體呼吸道與全身防御機制受損機械通氣時病原菌侵入和定植呼吸道的方式機械通氣時病原菌侵入和定植呼吸道的方式 口咽部定植菌的口咽部定植菌的“誤吸

3、誤吸” 胃腸內(nèi)細菌的逆行胃腸內(nèi)細菌的逆行 吸入帶菌氣溶膠吸入帶菌氣溶膠 氣管導管和醫(yī)療操作如吸痰氣管導管和醫(yī)療操作如吸痰 高強度致病菌高強度致病菌醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素(1) 嚴重的急性或慢性疾?。ɡ鐞盒阅[瘤）嚴重的急性或慢性疾?。ɡ鐞盒阅[瘤） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或昏迷中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或昏迷 COPD 長時間住院長時間住院 低血壓低血壓 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 糖尿病糖尿病 氮質(zhì)血癥及酗酒氮質(zhì)血癥及酗酒 呼吸功能衰竭（呼吸功能衰竭（ARDS）醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素(2) 外科手術，特別是心胸和腦外科包括創(chuàng)傷外科手術，特別是心胸和腦外科包括

4、創(chuàng)傷 ICU預防性抗生素使用（延遲預防性抗生素使用（延遲VAP發(fā)生發(fā)生) 預防應激性潰瘍藥物預防應激性潰瘍藥物 氣管內(nèi)插管、第二次插管和氣管切開氣管內(nèi)插管、第二次插管和氣管切開 胃管、胃腸內(nèi)營養(yǎng)和病人體位胃管、胃腸內(nèi)營養(yǎng)和病人體位 呼吸機設備、濕化器和管道呼吸機設備、濕化器和管道 鼻竇炎鼻竇炎 ICU病人運輸病人運輸Jean Chastre Am J Respir Crit Care Med 165, 2002呼吸機相關肺炎呼吸機相關肺炎 (VAP)主要的危險因素主要的危險因素: 氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管 患者的危重狀態(tài)患者的危重狀態(tài) 醫(yī)院和醫(yī)院和ICU內(nèi)細菌的定植內(nèi)細菌的定植Risk Facto

5、rs for VAP Serum albumin 60 yrs ARDS, COPD, coma Burns, trauma Multi-organ failure Large volume gastric aspiration Gastric & tracheal colonizationChastre J, Fagon J-Y AJRCCM 2002 Paralysis, continuous sedation 4 units blood products MV (? intubation) 2 d Frequent ventilator circuit changes Reint

6、ubation Nasogastric tube Supine position Prior or no abx Rx宿主方面的因素干預因素VAP流行病學和致病菌流行病學和致病菌 近近8年來在世界一流專業(yè)雜志年來在世界一流專業(yè)雜志400多篇文章研究多篇文章研究VAP 所有機械呼吸病人中所有機械呼吸病人中VAP并發(fā)癥發(fā)生率為并發(fā)癥發(fā)生率為8-28%，造成的死亡率，造成的死亡率24-50%，如果為耐藥的致病菌達，如果為耐藥的致病菌達76% 有關有關VAP的定義、診斷手段及方法學、早期處理及治療、如何預的定義、診斷手段及方法學、早期處理及治療、如何預防等各方面爭議很多，尚無定論。防等各方面爭議很多，

7、尚無定論。 最常見致病菌是銅綠假單胞菌（最常見致病菌是銅綠假單胞菌（24%），金黃色葡萄球菌和腸桿），金黃色葡萄球菌和腸桿菌屬。菌屬。Jean Chastre Am J Respir Crit Care Med 165, 2002 State of ArtICU患者的醫(yī)院獲得性肺炎患者的醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率 10%3-21 x （如接受（如接受 MV）VAP 發(fā)生率發(fā)生率 8-67%, 一般為一般為 20-28%VAP ARDS 患者發(fā)生率患者發(fā)生率死亡率：死亡率： 2-3 x VAP than withoutG 桿菌的肺炎的預后比桿菌的肺炎的預后比G+

8、球菌感染更差球菌感染更差Chastre J, Fagon J-Y AJRCCM 2002VAP的診斷的診斷臨床診斷的臨床診斷的VAP常常只有常常只有50左右得到細菌學的證實左右得到細菌學的證實Fagon Am Rev Respir Dis 139,1989Tejada Crit Care Med 28, 2000And 8 other studiesBacteriological confirmation of clinically suspected VAPAuthor Clinically BacteriologicalSuspected VAP confirmation(n)(n)%Fa

9、gon842732Croce1364634Rodriguez1104541Luna1326549Bonten1387252Kollef1306046Sanchez513671Ruiz764255Fagon2049044Tejada1032322The diagnosis of VAP is usually based on three components: systemic signs of infection, new or worsening infiltrates seen on the chest roentgenogram, and bacteriological evidence

10、 of pulmonary parenchymal infection.Andrews C P, Chest 1981;80 t 38,3 C WBC 12 X 109 /ml 膿性氣管分泌物膿性氣管分泌物 影像學異常表現(xiàn)影像學異常表現(xiàn) 敏感性敏感性69%，特異性，特異性75%（尸檢病理）（尸檢病理）Torres A. Am J Respir Crit Care Med 1994;149臨床診斷標準臨床診斷標準 24個個ARDS機械通氣病人機械通氣病人 回顧性研究回顧性研究 病理證實肺炎病理證實肺炎 : 14 病人病人 臨床診斷肺炎臨床診斷肺炎 :敏感性敏感性 : 64%特異性特異性 : 80

11、%Andrews et al. Chest 81臨床診斷標準問題臨床診斷標準問題臨床肺部感染評分臨床肺部感染評分Clinical Pulmonary Infection Score （CPIS）* temperature C 36.5 and 38.5 and 39 or 4,000 and 11,000 : 0 point 11,000 : 1 point + band forms 500 = + 1 point* tracheal secretions absence of tracheal secretions = 0 point presence of tracheal secreti

12、ons = 1 point + purulent secretions = + 1 point* PaO2/FiO2, mmHg 240 or ARDS = 1 point 240 and no evidence of ARDS = 0 point* pulmonary radiography no infiltrate = 0 point diffused (or patchy) infiltrate = 1 point localized infiltrate = 2 points* culture of TA (semiquantitative : 0,1,2 or 3 +) patho

13、genic bacteria cultured 1 = 1 point + same bacteria on Gram stain 1 + = + 1 pointPugin et al. ARRD 91 與肺泡灌洗（與肺泡灌洗（BAL）比較比較 : CPIS 6 敏感性敏感性 : 93 % 特異性特異性 : 100 %Pugin et al. ARRD 91臨床診斷標準臨床診斷標準Clinical Pulmonary Infection Score臨床診斷標準臨床診斷標準Clinical Pulmonary Infection Score modifiedSingh et al. 后又增加了一

14、個指標：后又增加了一個指標： 肺部肺部X片陰影片陰影 如肺部如肺部X片陰影無進展或變化，則片陰影無進展或變化，則CPIS=0 如有異常（除去心功能不全和如有異常（除去心功能不全和ARDS），）， = 2第一天計算前第一天計算前5個指標：體溫、白細胞、氣管個指標：體溫、白細胞、氣管吸出物、氧和情況和吸出物、氧和情況和X片，第三天計算全部片，第三天計算全部7個個指標，如指標，如CPIS大于大于6則提示則提示VAPSingh N, Am J Respir Crit Care med 162, 2000PSBBAL ATComb CPIS seuil =103104 104 105 106 1036T

15、orrs AJRCCM 9436/5050/45 - - - -Marquette AJRCCM 9558/8947/100 67/7567/7553/87 -Chastre AJRCCM 9582/8991/78 - - - - -Papazian AJRCCM 9533/9550/9572/8056/9544/100 67/8072/85臨床診斷標準與病理結果臨床診斷標準與病理結果相比較的研究相比較的研究敏感性敏感性/特異性特異性VAP的診斷方法的診斷方法有創(chuàng)診斷和無創(chuàng)診斷方法的矛盾有創(chuàng)診斷和無創(chuàng)診斷方法的矛盾 通過常規(guī)吸痰或盲目小灌洗對氣管分泌物進行采通過常規(guī)吸痰或盲目小灌洗對氣管分泌物

16、進行采樣，盡管能夠分離出致病菌，但同時也能夠得到樣，盡管能夠分離出致病菌，但同時也能夠得到更多的污染細菌更多的污染細菌 支氣管肺泡灌洗支氣管肺泡灌洗(BAL)或保護性毛刷技術或保護性毛刷技術(PSB)能能夠提供更為準確的資料，幫助醫(yī)生決定是否停用夠提供更為準確的資料，幫助醫(yī)生決定是否停用經(jīng)驗性抗生素，或?qū)V譜抗生素改為窄譜經(jīng)驗性抗生素，或?qū)V譜抗生素改為窄譜直接鏡檢直接鏡檢Chastre et al. Am J Med 88* 18 呼吸機病人呼吸機病人: 5 有有VAP, 13 無無VAP * VAP患者患者 : 25 % 細胞有內(nèi)含物（細菌）細胞有內(nèi)含物（細菌） : 5/5* 非非VAP患

17、者患者 : 10 % 細胞有內(nèi)含物（細菌）細胞有內(nèi)含物（細菌） : 12/13* 61 病人接受人工通氣治療病人接受人工通氣治療* 閾值閾值 = 7 %* 敏感性敏感性 = 86%* 特意性特意性 = 96%Chastre et al. Chest 89開胸活檢開胸活檢Papazian et al. Anesthesiology 98ARDS 病人病人4 年年37 例活檢例活檢床邊床邊: 25 病人病人手術室手術室: 12 病人病人 活檢前活檢前 活檢后活檢后PaO2 /FiO2* 120 47 152 60PEEP cmH2010 3 10 3 VAP病原診斷方法病原診斷方法臨床診斷：癥狀臨

18、床診斷：癥狀 體征體征 CIPS無創(chuàng)方法：無創(chuàng)方法： ETA 經(jīng)氣道吸引：定量經(jīng)氣道吸引：定量/半定量培養(yǎng)半定量培養(yǎng)有創(chuàng)的方法：有創(chuàng)的方法： PSB： 103 cfu/ml BAL/MiniBAL: 104 cfu/ml 開胸肺活檢開胸肺活檢: “可能可能” 金標準金標準有創(chuàng)檢查有創(chuàng)檢查vs.無創(chuàng)檢查技術對無創(chuàng)檢查技術對VAP的影響的影響 Ruiz M 。 AJRCCM Vol 162. pp 119125, 2000VAP患者（患者（ATS，1995，2001） 76 例患者例患者 (Group 1, 無創(chuàng)技術經(jīng)氣管吸痰無創(chuàng)技術經(jīng)氣管吸痰, n=39 Group 2, 有創(chuàng)檢查有創(chuàng)檢查, n

19、= 37 PSB = 8 PSB/+BAL = 29). Non= tracheobronchial aspirates TBAS Invasive= bronchoscopically retrieved protected specimen brush PSB and bronchoalveolar lavage BAL.結結 論論 Current evidence supports noninvasive microbial investigation as the principal approach to microbial investigation in suspected VA

20、P.有創(chuàng)檢查技術在有創(chuàng)檢查技術在VAP診療中的價值診療中的價值 Andrew FS，et al. Crit Care Med 2005;33:46-53比較有創(chuàng)檢查技術對用藥的影響：比較有創(chuàng)檢查技術對用藥的影響： 19962003年年 678項研究中項研究中 4項隨機研究項隨機研究 n= 628 pts 5項描述性研究項描述性研究 n= 635 pts結結 論論仍然缺乏系統(tǒng)和大規(guī)模的臨床研究仍然缺乏系統(tǒng)和大規(guī)模的臨床研究有創(chuàng)檢查技術降低有創(chuàng)檢查技術降低VAP的死亡率的死亡率 X影響影響VAP應用抗生素的選擇應用抗生素的選擇 VAP治療最為關鍵的階段是前治療最為關鍵的階段是前3天，此時尚無法得到

21、致病菌或藥天，此時尚無法得到致病菌或藥敏的檢查結果。敏的檢查結果。針對針對VAP錯誤的經(jīng)驗性抗生素治療錯誤的經(jīng)驗性抗生素治療能夠增加病死率能夠增加病死率參考文獻病例數(shù)病死率 （正確)病死率不正確)p-值Luna5037.5%*91.2%*p0.001Lerma43016.2%#24.7%#p=0.039Rello11315.6%#37%#p0.05*總病死率, #歸因病死率Luna CM et al Chest 111:676-85, 1997Alvarez-Lerma F Intensive Care Med 22:387-94, 1996Rello J et al Am J Resp Cr

22、it Care Med 156:196-200, 1997機械通氣時間與既往抗生素治療是機械通氣時間與既往抗生素治療是多重耐藥致病菌多重耐藥致病菌VAP的獨立危險因素的獨立危險因素多重耐藥致病菌多重耐藥致病菌N=22MV 7天天抗生素：否抗生素：否N=12MV6)immediate initiation ofantibioticsantibioticsoutweighsrisks associatedwith antibioticsoveruseStrategy for Management of Suspected VAP(2) Antoni Torres, NEJM 350;5 Jan 2

23、9, 2004Clinical ConditionStrategyRationaleStep2: reevaluation at 48-72hrClinical suspicion of VAPContinuation ofTherapeuticConfirmed (clinically,antibiotics (adjustbenefit in termsMicrobiologically, or both)according toof outcomecultures)evidentClinical diagnosis likely,No recommendationRisks of bothCultures nonsignificant,individual decisionselection pressure No sepsis or shock(usually continuelack of treatmentantibiotics)cultures?Strategy for Management of Suspected VAP(3) Antoni Torres, NEJM 350;5 Jan 29, 2004Clinical ConditionStrategyRationaleStep2: reevaluati