健康保險管理辦法

1、2020年4月19日1文檔僅供參考健康保險管理辦法第一章總則第一條為了促進健康保險的發(fā)展，規(guī)范健康保險的經(jīng)營行為，保護健康保險活動當事人的合法權益，根據(jù)中華人民共和國保險法（以下簡稱保險法），制定本辦法。第二條本辦法所稱健康保險，是指保險公司經(jīng)過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。本辦法所稱疾病保險，是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。本辦法所稱醫(yī)療保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。本辦法所稱失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷

2、害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。本辦法所稱護理保險，是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出2020年4月19日文檔僅供參考提供保障的保險。第三條健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。長期健康保險是指，保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。短期健康保險是指，保險期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。保證續(xù)保條款是指，在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。第四條醫(yī)療保險按照保險

3、金的給付性質(zhì)分為費用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。費用補償型醫(yī)療保險是指，根據(jù)被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用支出，按照約定的標準確定保險金數(shù)額的醫(yī)療保險。定額給付型醫(yī)療保險是指，按照約定的數(shù)額給付保險金的醫(yī)療保險。費用補償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用金額。第五條中國保險監(jiān)督管理委員會（以下簡稱“中國保監(jiān)會”）依法對保險公司經(jīng)營健康保險的活動進行監(jiān)督管理。2020年4月19日文檔僅供參考第六條保險公司開展不承擔保險風險的委托管理服務，不適用本辦法。第二章經(jīng)營管理第七條依法成立的人壽保險公司、健康保險公司，經(jīng)中國保監(jiān)會核定，能夠經(jīng)營健康保險業(yè)務。前款規(guī)定以外的保險公司，

4、經(jīng)中國保監(jiān)會核定，能夠經(jīng)營短期健康保險業(yè)務。第八條保險公司經(jīng)營健康保險，應當持續(xù)具備下列條件：（一）建立健康保險業(yè)務單獨核算制度；（二）建立健康保險精算制度和風險管理制度；（三）建立健康保險核保制度和理賠制度；（四）建立健康保險數(shù)據(jù)管理制度；（五）建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)；（六）配備具有相關專業(yè)知識的精算人員、核保人員和核賠人員；（七）中國保監(jiān)會規(guī)定的其它條件。第九條保險公司應當對從事健康保險的核保、理賠以及銷售等工作的從業(yè)人員進行健康保險專業(yè)培訓。第十條保險公司經(jīng)營費用補償型醫(yī)療保險，應當加強與醫(yī)療2020年4月19日文檔僅供參考服務機構和健康管理服務機構的合作，加強對醫(yī)

5、療服務成本的管理，監(jiān)督醫(yī)療費用支出的合理性和必要性。保險公司與醫(yī)療服務機構和健康管理服務機構之間的合作，不得損害被保險人的合法權益。第十一條保險公司應當高度重視被保險人的隱私保護，建立健康保險客戶信息管理和保密制度。第三章產(chǎn)品管理第十二條保險公司擬定健康保險的保險條款和保險費率，應當按照中國保監(jiān)會的有關規(guī)定報送審批或者備案。第十三條保險公司擬定的健康保險產(chǎn)品包含兩種以上健康保障責任的，應當由精算責任人按照一般精算原理判斷主要責任，并根據(jù)主要責任確定產(chǎn)品類型。第十四條長期健康保險中的疾病保險產(chǎn)品，能夠包含死亡保險責任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。前款規(guī)定以外的健康保險產(chǎn)品不得包含死亡保險責任，但因疾病引發(fā)的死亡保險責任除外。醫(yī)療保險產(chǎn)品和疾