(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)中醫(yī)診療方案.docx

1、膝痹（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎0A）中醫(yī)診療方案膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎又稱膝骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)病、肥大性關(guān)節(jié)病，是 一種常見的慢性、進(jìn)展性關(guān)節(jié)疾病。其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞、軟骨下骨硬化、關(guān) 節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生、骨贅形成。臨床上以美節(jié)疼痛，僵硬，活動(dòng)受限，活動(dòng)時(shí)可 有摩擦響聲為特征，屬中醫(yī)“膝痹病”范疇。一、中西醫(yī)病名中醫(yī)病名：膝痹?。═CD編碼：BNV090）西醫(yī)病名：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（ICD-10編碼：M17.901）二、診斷（一）疾病診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)診治指南（2007年版）。1、臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無力、活

2、動(dòng)障礙。2、影像學(xué)檢查X線檢查：骨關(guān)節(jié)炎的X線特點(diǎn)表現(xiàn)為非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性 變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位。3、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見C反應(yīng)蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性4、具體診斷標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)條件近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、 關(guān)節(jié)緣骨贅形成關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏捌，WBCV2000個(gè)/ml中老年患者（wo歲）晨僵 3 min活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感） 減肥：改變不良的飲食時(shí)間及飲食習(xí)慣

3、，防止骨質(zhì)疏松。 避免引起疼痛的動(dòng)作，如上下樓梯，爬山，長(zhǎng)時(shí)間行走，可騎自行車運(yùn)動(dòng)。 注意關(guān)節(jié)的保暖，使血循正常，防止疼痛，如藥物護(hù)膝。(2) 加強(qiáng)肌力，肌力增強(qiáng)防止關(guān)節(jié)破壞，與關(guān)節(jié)囊攣縮之后的關(guān)節(jié)屈伸障礙。(3) 最大限度的伸展和屈曲膝關(guān)節(jié)。四、西醫(yī)治療方案(供參考)1、一般治療(1) 物理治療微波照射：患者仰臥位，微波探頭與皮膚間隔l-2cm左右，對(duì)正膝局部，治療時(shí)間為 20min, 7天為一療程。紅外線理療儀(TDP): 般配合針灸進(jìn)行電熱針灸治療。也可單獨(dú)使用?；颊哐雠P位, 燈頭距離膝部30-40cm左右，以患者不覺灼燙為度，照射時(shí)間為30min, 7天為一療程。(2) 減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，

4、保護(hù)關(guān)節(jié)功能。2、藥物治療(1) 控制癥狀的藥物：非苗體抗炎藥(NSAIDs)及其它止痛劑。(2) 改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑：如鹽馥/硫酸兼基葡萄糖、菊糖胺聚糖等。(3) 根據(jù)病情靜點(diǎn)骨肽針營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，調(diào)節(jié)骨代謝；靜點(diǎn)七葉皂昔鈉改善局部循環(huán), 消腫止痛。3、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射：適用于中度骨關(guān)節(jié)慢性期的治療。幫助恢復(fù)軟骨層高度及彈性 并可保護(hù)軟骨創(chuàng)面促進(jìn)軟骨修復(fù)，從而達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能和癥狀的目的。透明質(zhì)酸鈉5周， 每周1次。4、手術(shù)治療對(duì)于病情較重、具有相應(yīng)適應(yīng)癥的患者，可以選擇關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔沖洗、清理術(shù)，截骨、 軟骨移植和關(guān)節(jié)置換等治療。五、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、臨床治

5、愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感。2、顯效：靜息無膝痛，無腫脹，偶有活動(dòng)時(shí)疼痛，行走時(shí)無疼痛，不影響工作及生活。3、有效：膝痛時(shí)發(fā)時(shí)止，行走時(shí)仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限。4、無效：膝痛、腫脹及活動(dòng)時(shí)疼痛無明顯改善。（二）評(píng)價(jià)方法采用國(guó)際膝骨關(guān)節(jié)炎WOMAC量表（v3.1）進(jìn)行關(guān)節(jié)指數(shù)評(píng)分判定法WOMAC問卷（由患者了解以下說明后自行填寫）患者須知三個(gè)部分的問題將用以下格式提出。您必須在直線上打一個(gè)“X”作出回答舉例:一、如果您把“X”劃在直線的左端（如圖下所示），即表示您無疼痛感。無疼痛感*I極度疼痛極度疼痛二、如果您把“X”劃在直線的右端（如圖下所示），即表示

6、您極度痛感。 無疼痛感三、請(qǐng)注意a）您把“X”越向右劃，即表示您感到的疼痛越強(qiáng)烈。b）您把“X”越向左劃，即表示您感到的疼痛越微弱。c）請(qǐng)不要把“X”劃在線的兩端之外。請(qǐng)您在這種量度線上標(biāo)明您在過去48小時(shí)內(nèi)感覺到的疼痛程度，僵硬程度，或行動(dòng)障礙的程 度。當(dāng)回答調(diào)查表上的問題時(shí)，請(qǐng)想著您的（研究關(guān)節(jié)）。請(qǐng)把您感覺到的、由您的膝（研 究關(guān)節(jié)）所患關(guān)節(jié)炎引起的疼痛、僵硬和身體行動(dòng)障礙的嚴(yán)重程度表示出來。您的醫(yī)生已經(jīng)選擇了您的研究關(guān)節(jié)，如果您確定不了哪一處才是您的研究關(guān)節(jié)，請(qǐng)?jiān)谔顚懕?調(diào)查表以前詢問清楚。項(xiàng)目分值疼痛在直線上打一個(gè)“X”作出回答（1）在平坦的路上行走（Q I迭擇都下秘?zé)j（3）晚上，在

7、床上時(shí)，就是說打擾您睡覺的疼痛(4)坐著或躺著(5)挺直身體站著僵硬在直線上打一個(gè)“X”作出回答(6)您的僵硬狀況在 早晨剛醒來時(shí)有多嚴(yán) 重(7)您的僵硬狀況在 坐、臥或休息之后有 多嚴(yán)重進(jìn)行日?；顒?dòng)的 程度在直線上打一個(gè)“X”作出回答(8)下樓梯(9)上樓梯(10)由坐著站起來(11)站著(12)向地面彎腰(13)在平坦的地面上行走進(jìn)行日常活動(dòng)的 難度在直線上打一個(gè)“X”作出回答(14)進(jìn)出小轎車或上下公交車(15)出門購物(16)穿上您的短襪和長(zhǎng)襪(17)從床上站起來(18)脫掉您的短襪和長(zhǎng)襪(19)躺在床上(20)走出浴缸(21)坐著的時(shí)候(22)坐到馬桶上或從馬桶上站起來(23)做繁重

8、的家務(wù)活問題(24)做輕松的家務(wù)活如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系告知?jiǎng)h除，感謝你們的配合!綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合+條或+條或+條, 可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。5、骨性關(guān)節(jié)炎的分級(jí)根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨性關(guān)節(jié)炎分為五級(jí):分級(jí)放射學(xué)改變0級(jí)正常I級(jí)關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅I(yè)I級(jí)有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄III級(jí)中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小IV級(jí)大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān) 節(jié)肥大及明顯畸形（二）疾病分期根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為以下三期：早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上下

9、樓或站起時(shí)猶重，無明顯畸形, 關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，候骨研磨試驗(yàn)（ + ）,關(guān)節(jié)活動(dòng)可。X線表現(xiàn)（。I級(jí)）。中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動(dòng)受限，壓痛，蜓骨研磨試 驗(yàn)（ + ）,關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（IIIII級(jí)）。晚期：疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，候骨研磨試驗(yàn) （+）,關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯縮小，嚴(yán)重不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（IV級(jí)）。（三）證候診斷1、風(fēng)寒濕痹證肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動(dòng) 欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。2、風(fēng)濕熱痹證起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒

10、為特征?？砂橛腥?發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。3、瘀血閉阻證肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。4、肝腎虧虛證膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝馥軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)無力。（四）鑒別診斷1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：兩者都累及膝關(guān)節(jié)等，然而類風(fēng)濕以近指關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的病變 為突出，且關(guān)節(jié)腫痛，滑膜炎癥遠(yuǎn)較骨性關(guān)節(jié)炎明顯，很少出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)，且類風(fēng)濕 因子陽性，血沉增快。2、銀屑病關(guān)節(jié)炎：可累及膝關(guān)節(jié)，但X線表現(xiàn)與骨性關(guān)節(jié)炎不同?；颊咂つw有銀屑 病皮疹。3、假性痛風(fēng)：為焦磷酸鈣晶體沉著于關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、包膜、韌帶而引起局部關(guān)節(jié)

11、（其中以膝受累多見）的腫痛，X線表示關(guān)節(jié)軟骨面有鈣化線，關(guān)節(jié)液中可找到焦磷酸鈣的結(jié)晶。后兩者可與骨性關(guān)節(jié)鑒別。4、膝關(guān)節(jié)骨內(nèi)囊腫：這是以軟骨下X線透亮區(qū)，出現(xiàn)骨內(nèi)囊腔變?yōu)樘卣?。這種病損 好發(fā)于中年人，臨床癥狀輕微，無損傷病史，X線往往在長(zhǎng)股骨番部位或扁平骨、關(guān)節(jié)軟骨 面下區(qū)域出現(xiàn)囊腔變，往往孤立性，囊腔邊緣清晰，病損邊緣有硬化骨，特別是在關(guān)節(jié)非負(fù) 重區(qū)更為明顯。病理特征表現(xiàn)為單房性或多房性囊腔結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)含有白色或黃色膠狀物質(zhì)， 邊緣有纖維組織襯墊所包裹。骨內(nèi)囊腫的特點(diǎn)，包括囊腔好發(fā)在關(guān)節(jié)的非負(fù)重區(qū)，囊腔往往 單發(fā)，病灶范圍較大，相對(duì)癥狀較輕，具有較正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)等，可與退行性骨關(guān)節(jié)病相鑒 別。

12、三、中醫(yī)治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1、風(fēng)寒濕痹證治則：祛寒散寒、除濕止痛。代表方劑：防己黃茂湯加減。方藥： 防己6g黃茂15g防風(fēng)12g蕪活12g獨(dú)活12g桂枝9g秦蕪9g當(dāng)歸12g川莒12g木香6g甘草6go中成藥：可酌情使用追風(fēng)透骨膠囊等。2、風(fēng)濕熱痹證治則：清熱疏風(fēng)，通絡(luò)止痛。代表方劑：大秦芫湯加減。方藥：秦充15g羌活12g當(dāng)歸12g甘草6g防風(fēng)9g白芷12g熟地10茯苓9g石膏30g川t 9g白芍12g獨(dú)活9g黃苓12g生地12g白術(shù)12g細(xì)辛3g3、瘀血閉阻證治則：活血化淤、舒筋止痛。代表方劑：身痛逐瘀湯加減。方藥：桃仁Wg紅花6g當(dāng)歸10g五靈脂9g地龍9g川莒9g沒藥6

13、g香附12g羌活12g秦蕪20g牛膝9g甘草3g.4、肝腎虧虛證治則：滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨。代表方劑：腎氣丸加減。方藥： 熟地30g山萸肉15仙靈脾15g骨碎補(bǔ)15g炒萊殖子12g秦芫W(wǎng)g山藥15澤瀉10土茯苓30g 川牛膝15g白芍10g雞血藤15g鹿含草15g全蝎粉1 g(沖)螟蚣粉1 g(沖)、中成藥：可酌情使用六味地黃丸、骨刺膠囊、仙靈骨葆膠囊等。(二) 手法治療體位：患者先取俯臥位，下肢伸直放松，踝關(guān)節(jié)下墊低枕。(1) 治療者以拿法或滾法施于大腿后側(cè)(胭繩肌)、小腿后側(cè)約2分鐘。(2) 推、揉或一指禪推胭窩部2分鐘。體位：患者仰臥，下肢伸直放松，膝關(guān)節(jié)下墊低枕。(3) 先以滾法施于患肢

14、闊筋膜張肌、股四頭肌、內(nèi)收肌群約3分鐘。(4) 然后摩、揉或一指禪推法施于內(nèi)外膝眼、阿是穴，每穴操作約40秒。體位：患者仰臥，下肢伸直放松，移去墊枕。(5) 推齦骨。向上下內(nèi)外各方向推動(dòng)醵骨，先輕柔的推動(dòng)數(shù)次，再將骸骨推至極限位, 維持2-3秒，反復(fù)3次。(6) 膝關(guān)節(jié)拔伸牽引：治療者雙手握持小腿遠(yuǎn)端拔伸并持續(xù)2秒，力量以有膝關(guān)節(jié)牽 開感為度，反復(fù)5次；然后，以同法作持續(xù)牽引約30秒(如有助手，可由助手固定大腿遠(yuǎn) 端，再行上述操作）。（7）被動(dòng)屈伸，收展髓關(guān)節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度），反復(fù)3次；被動(dòng)屈伸膝 關(guān)節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度），反復(fù)3次。手法：滾法、點(diǎn)、揉、一指禪椎法、拔伸

15、、牽引等手法。實(shí)施方案：其中（1） （2） （3）（4）（5） （6）為基本手法；關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者加手法（7）; 有明顯關(guān)節(jié)腫脹疼痛者去手法（5）,并降低手法強(qiáng)度。實(shí)施手法前可用按摩油劑或膏（如青鵬軟膏）涂抹患處，增加消腫止痛的作用。手法劑量：手法力量要求均勻柔和，患者舒適耐受為度。每次治療約20分鐘，每周2次，三周為一療程。（三）中藥外用根據(jù)病情在膝部疼痛部位貼敷云南白藥膏、消痛貼膏等膏藥。同時(shí)可以用科室自制“活 血散”、止痛消炎軟膏等中藥膏劑外敷疼痛部位治療。（四）中藥熏洗療法按病人辨證分型加減不同方藥，具體參考辨證論治。【基本處方川萼15g U葉10g 牛膝30g 羌活12g獨(dú)活12g 桂

16、枝18g 桑枝25g 伸筋草30g透骨草30g枳殼9g 海桐皮30g方法將諸藥置于盆中，加水15002000ml煎沸2030分鐘，將患肢放在盆口上方高 于藥液30cm左右，并在膝關(guān)節(jié)處蓋上毛巾，熏蒸1015分鐘（注意防止?fàn)C傷），待藥液溫 度在60°C左右時(shí)，將患膝放入盆中浸洗，邊洗邊按摩膝關(guān)節(jié)，并做主動(dòng)伸屈關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)至 藥液變涼。每日早、晚各熏洗1次，每日1劑，10劑為1療程。也可借助腿浴治療器、熏 蒸床（坐式）等設(shè)備進(jìn)行治療。（五）其他療法根據(jù)病情需要選擇牽引、外敷、矯形鞋墊、中藥離子導(dǎo)入療法等。（六）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)治療：以輕微的肌肉活動(dòng)為主。包括肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。當(dāng)患者關(guān)節(jié)

17、發(fā)炎、 腫脹時(shí)，為了避免關(guān)節(jié)攣縮，可以使用主動(dòng)輔助性運(yùn)動(dòng)。由于患者運(yùn)動(dòng)時(shí)可以控制自己的關(guān) 節(jié)，比較不會(huì)引起肌肉痙攣，對(duì)關(guān)節(jié)亦較無傷害。應(yīng)鼓勵(lì)患者在白天進(jìn)行每小時(shí)23分鐘 的肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)，以防止肌萎縮。這種部分輔助運(yùn)動(dòng)練習(xí)方法可減少發(fā)生拉傷的可能， 而促進(jìn)了在被動(dòng)活動(dòng)時(shí)不能被激發(fā)的本體感受反射。醫(yī)生必須仔細(xì)觀察患者的耐受性，控制 活動(dòng)量。如在運(yùn)動(dòng)后疼痛和痙攣時(shí)間超過1小時(shí)，就意味著運(yùn)動(dòng)過度，在下次治療時(shí)必須減 少運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。1) 股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉：直腿抬高(約30度)，用力將腿伸直，盡可能堅(jiān)持， 雙腿交替進(jìn)行。每次1520分鐘，每天35次。2) 提踵zh6ng|訓(xùn)練：扶墻站立，腳跟抬起

18、，腳尖站立，堅(jiān)持2030秒，雙腿交替進(jìn)行。 每次1015分鐘，每天35次。3) 抱膝鍛煉：仰臥位，將一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，盡量貼向胸部，用雙手將膝關(guān)節(jié)固定15 30秒，然后逐漸伸直。兩腿交替進(jìn)行。重復(fù)進(jìn)行3050次，每天3次。4) 坐位伸膝：坐在椅子上，逐漸將一條腿的膝關(guān)節(jié)伸直，并保持直腿姿勢(shì)，雙腿交替 進(jìn)行。重復(fù)練習(xí)3050次，每天3次。5) 跪壓法：跪坐床上，自行向后跪壓以增加屈膝角度，感覺小腿稍有麻脹感為止。每 次13分鐘，每天60次。(七) 護(hù)理1、一般護(hù)理(1) 耐心細(xì)致向病人講述疾病治療及康復(fù)的過程、注意事項(xiàng)，介紹同種疾病不同個(gè)體 成功的例子，消除緊張和顧慮，積極配合治療和護(hù)理。(2) 注意休息，適當(dāng)進(jìn)行一些活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。疼痛嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息, 膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高下肢。(3) 膝關(guān)節(jié)注意保暖，勿受寒冷刺激，戴護(hù)膝保暖，保護(hù)膝關(guān)節(jié)。(4) 進(jìn)行必要的鍛煉，如練氣功、游泳、散步等，以維持肌力和保持關(guān)節(jié)活動(dòng)，但應(yīng) 注意避免過度活動(dòng)引起損傷。(5) 病人因體位改變，出現(xiàn)劇烈的疼痛和功能障礙，應(yīng)立即扶病人平躺，協(xié)助醫(yī)生幫 助病人松解關(guān)節(jié)，減輕疼痛。(6) 病人行走不方便，臥床期間要做好生活護(hù)理，定時(shí)洗頭抹身、修剪指甲胡須，整 理床單位，使病人舒適。(7) 飲食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、發(fā)物及煎炸品。(8) 膝關(guān)節(jié)腫脹較甚，疼痛加重，應(yīng)警惕關(guān)