經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)圍護理

1、主要內(nèi)容u概述u經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)前護理u經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后護理腎結(jié)石(calculus of kidney)指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石。多數(shù)位于腎盂腎盞內(nèi)，腎實質(zhì)結(jié)石少見。腎是泌尿系形成結(jié)石的主要部位，其他任何部位的結(jié)石都可以原發(fā)于腎臟，輸尿管結(jié)石幾乎均來自腎臟，而且腎結(jié)石比其他任何部位結(jié)石更易直接損傷腎臟，因此早期診斷和治療非常重要。病因1.腎結(jié)石有很多發(fā)病原因，首先可以確定的是腎結(jié)石的發(fā)生和飲水有著密切的關(guān)系。2.結(jié)石的發(fā)生，也有可能與病人的其它疾病有關(guān)系，如有甲狀旁腺亢進的患者腎結(jié)石發(fā)生的機會就高。3. 結(jié)石的發(fā)生還與職業(yè)有關(guān)，如煉鋼工人，平日里出汗很多，就容易出現(xiàn)結(jié)石

2、。4.發(fā)生腎結(jié)石，與飲食關(guān)系密切，如吃菠菜、楊梅、番茄、可可、巧克力、胡椒、土豆、辣椒等容易促使雜質(zhì)在尿中沉積的食品。 5.如果單純的補鈣而不運動，也易生成結(jié)石。 臨床表現(xiàn)1.血尿、疼痛。2.腎絞痛。3.鏡下血尿。 4.尿頻、尿痛。 5.無尿。 輔助檢查1.尿常規(guī)檢查：主要確定有無感染，以及感染的具體情況。 2.X線檢查：通過X線檢查，目的是確定結(jié)石的特點及解剖形態(tài)，確定合適的治療方法。 3.B超：能顯示結(jié)石的特殊聲影，也能評價由腎結(jié)石導致的腎積水所引起的腎包塊或腎實質(zhì)萎縮等，更可發(fā)現(xiàn)x線檢查不能顯示的小結(jié)石。在結(jié)石的檢查中也是最常用的一種檢查方法。 4.內(nèi)窺鏡檢查：包括腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡

3、檢查3種 。 治療原則 對癥治療：解痙、止痛、補液、抗炎、中藥治療。 排石治療：結(jié)石直徑1.0厘米，腎功能好，無合并感染，病程短，能活動的患者選用。 溶石治療：服用藥物，大量飲水，調(diào)節(jié)尿液ph值，控制飲食種類等方法。適合于尿酸鹽及胱氨酸結(jié)石。 體外震波碎石術(shù)。 經(jīng)皮腎鏡取石，碎石術(shù)。 手術(shù)切開取石治療：根據(jù)不同病情選用腎盂切開取石術(shù)，腎實質(zhì)切開取石術(shù)，腎部分切除術(shù)，腎切除術(shù)，腎造瘺術(shù)和體外腎切開取石術(shù)等。PCNL的優(yōu)點是：能直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石并碎石取石；可一次將結(jié)石擊碎、當時全部取出；操作可以隨時停止、分期進行；可與ESWL配合治療結(jié)石；損傷比開放手術(shù)小，比反復ESWL小。傳統(tǒng)開放性手術(shù)的手術(shù)切口

4、經(jīng)皮腎鏡術(shù)后只有極小的傷口PCNL適應(yīng)癥：1、各種腎、輸尿管上段結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡的適應(yīng)證。下列幾種要首選經(jīng)皮腎鏡：（1）大于2.5cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石；（2）復雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等；（3）胱氨酸結(jié)石、ESWL無效的一水草酸鈣結(jié)石。2、輸尿管上段或連接部狹窄。3、取腎盂、輸尿管上段的異物。PCNL禁忌癥u1.絕對禁忌癥是不能控制的凝血功能障礙。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥 24 周以上，復查凝血功能正常才可以進行手術(shù)。 u 2.嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者。 u 3. 重度糖尿病和高血壓者未糾正的。 u 4.結(jié)石合并同側(cè)

5、腎腫瘤。 u 5.急性感染或有腎結(jié)核者不宜行 PCNL 。 u 6.嚴重慢性肝、腎功能不全者應(yīng)注意出血傾向。u 7.未控制好的尿路感染。u 8.身體體型不能建立安全的腎。術(shù)前護理u心理護理u評估患者的健康狀況u術(shù)前準備心理護理u患者普遍對手術(shù)存在恐懼、焦慮、緊張等不良心理反應(yīng)，對PCNL和EMS不了解，擔心手術(shù)效果及術(shù)后的恢復，針對些心理特點，我們給患者耐心講解腎結(jié)石的手術(shù)方式，PCNL和EMS的優(yōu)越性，介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平和手術(shù)經(jīng)驗，說明術(shù)中、術(shù)后可出現(xiàn)的不適及應(yīng)該注意的問題，請已經(jīng)行該類手術(shù)的患者介紹體會，消除患者的思想顧慮，使其愉快地接受治療和護理，增強對手術(shù)的信心。護士應(yīng)加強健康教育

6、，增加與病人溝通的時間，使病人了解手術(shù)方式。重點指導術(shù)中、術(shù)后注意事項，鼓勵病人消除顧慮，以良好心態(tài)迎接手術(shù)。同時還應(yīng)該使病人了解此手術(shù)并非無創(chuàng)傷手術(shù)，仍需做13 cm的切口，術(shù)后腰部留置引流管，會造成一些不適 。評估患者的健康狀況u所有病例均按入院評估表對患者進行全面評估，對患者存在或潛在的健康問題進行診斷，重點解決手術(shù)相關(guān)問題，對合并高血壓、冠心病、糖尿病者先內(nèi)科治療糾正后再行手術(shù)治療，對有泌尿系急性感染者應(yīng)先控制感染再行手術(shù)。 術(shù)前常規(guī)準備 u1）.查血檢尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、出凝血時間，血糖化驗及胸片、心電圖，了解重要器官功能，掌握手術(shù)指征；u2).常規(guī)行B超檢查、腹部平片、靜脈腎

7、盂造影檢查，必要時行逆行插管造影檢查明確結(jié)石部位，結(jié)石造成尿路梗阻的程度，結(jié)石以上積水程度及腎臟功能狀況等；u3).了解患者是否服用阿司匹林等抗凝藥，若有應(yīng)在術(shù)前2周停藥；對有吸煙史的老年患者做肺功能檢查；高血壓、糖尿病病人應(yīng)將血壓、血糖控制在正常范圍內(nèi)。u4).對有吸煙喝酒習慣的勸其戒煙戒酒，并指導深呼吸、咳嗽、排痰功能鍛煉；u5).為防止肺部感染和肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生而致使手術(shù)中斷，術(shù)前指導患者進行呼吸功能訓練，增加肺活量，改善肺功能，方法是有效咳嗽訓練。u6).做好腕帶標識，入院時常規(guī)為病人右前臂佩戴腕帶，腕帶上標注：病人姓名、性別、年齡、住院號、血型、診斷、手術(shù)部位等信息，術(shù)晨再次確認

8、病人信息，避免手術(shù)病人、手術(shù)部位錯誤。u7).做好備血、皮試等常規(guī)術(shù)前準備，做好皮膚及腸道準備（禁食12h，禁飲4h）；u8).術(shù)晨取下假牙、發(fā)夾等飾品；術(shù)前指導穿好手術(shù)衣；u9).遵醫(yī)囑使用術(shù)前針。控制及預防感染 活動性尿路感染是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的禁忌。因此，圍手術(shù)期需遵醫(yī)囑留取尿培養(yǎng)加藥敏試驗，并使用抗生素控制感染。術(shù)前常規(guī)靜脈使用抗生素可以降低術(shù)中、術(shù)后腎反流性感染，防止術(shù)后敗血癥發(fā)生。術(shù)后護理u病情觀察u飲食護理u心理護理u基礎(chǔ)護理u重要管道的護理u并發(fā)癥的觀察及護理u出院指導一.密切觀察病情變化u全麻清醒后返回病房，去枕平臥8小時，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物引起窒息。及時向手術(shù)醫(yī)生了解術(shù)中腎

9、臟穿刺部位及出血情況，出血量多者應(yīng)絕對臥床休息。24h內(nèi)心電監(jiān)護應(yīng)用嚴密觀察患者生命體征變化，監(jiān)測患者血壓、呼吸、脈搏及血氧飽和度，并做好詳細記錄。遵醫(yī)囑給予患者吸氧，妥善固定各引流管，保持引流通暢，防滑脫、受壓。密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。 飲食護理u患者術(shù)后第1天腸蠕動恢復后進流質(zhì)飲食，如菜湯、肉湯、黑魚湯等；如進食流質(zhì)后胃腸道無不適，第2天可進半流質(zhì)飲食，如稀飯、蒸蛋、米糊等；第3天進食營養(yǎng)豐富、高熱量、高蛋白質(zhì)軟食。患者術(shù)后忌食牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣類食物，以免引起胃腸道脹氣?？蛇m當攝入水果蔬菜，無糖尿病的患者可多食香蕉和蜂蜜，以促進胃腸道的蠕動。 u基礎(chǔ)護理：術(shù)

10、后回病房后平臥8h后取半坐臥位，有利于腎造瘺引流。8h后每2h翻身及按摩受壓皮膚1次，以防止褥瘡。術(shù)后絕對臥床休息68天，以防止過早活動引起術(shù)區(qū)出血。注意造瘺口周圍皮膚清潔干燥，觀察有無尿液外漏，如有浸濕，應(yīng)及時更換，以免刺激造瘺處周圍皮膚。同時還應(yīng)保持病床單位的清潔干燥，患者衣褲應(yīng)經(jīng)常更換，為患者做皮膚按摩，讓患者保持清潔舒適，促進康復。 心理護理u掌握患者術(shù)后的心理變化，在經(jīng)歷了手術(shù)后，患者會因疼痛和不適而產(chǎn)生新的焦慮與不安，護士應(yīng)根據(jù)需要對患者進行疏導和心理護理，使其積極配合術(shù)后治療及護理。安慰患者，創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，讓病人能得到充分休息，合理安排睡眠時間，有利于疾病的康復。 腎造瘺

11、管的護理u腎造瘺口是取石的重要通道，術(shù)后常規(guī)放置16F腎造瘺管1-2根，用于引流尿液及壓迫止血，可預防局部水腫、粘連、狹窄，便于引流、防止腎積水。尤其是需要期取石的患者，妥善固定，嚴防脫落，保持通暢。u術(shù)后5-7天拔除，如術(shù)后持續(xù)血尿或有殘留結(jié)石則保留管道5-10天，或再次復查B超后決定拔管4時間。腎造瘺管的護理l腎造瘺管應(yīng)妥善固定、引流通暢、定時擠壓，防止小血塊和殘余結(jié)石堵塞腎造瘺管；必要時，用生理鹽水510ml小劑量低壓沖洗，保持引流通暢。l嚴格記錄24h腎造瘺管引流量，嚴密觀察引流物的顏色、性狀。l定時更換引流袋。l拔管前夾管2448小時，觀察有無腹脹不適l拔管后應(yīng)健側(cè)臥位，觀察敷料，必

12、要時及時更換，保護好皮膚。 雙J管的護理u兩端盤曲固定u全管均有許多側(cè)空，使管腔不易阻塞。u臨床意義：起到支架、內(nèi)引流的作用，防止術(shù)后漏尿和輸尿管狹窄，且無外引流管的限制和不適。u對輸尿管功能的影響：輸尿管處于相對靜止狀態(tài)，減弱了輸送尿液的生理功能。 雙J管的護理u防感染：多飲水u防反流：避免腹壓增高u防移位、出血：恰當活動u膀胱痙攣的護理：可通過熱敷、減少活動、調(diào)整體位、轉(zhuǎn)移注意力、解痙止痛處理留置導尿的護理u術(shù)后常規(guī)留置導尿管，注意導尿管引流的顏色和保持導尿管的通暢，如有凝血塊堵塞應(yīng)及時沖洗疏通或更換導尿管。尿道口每天用0.5%碘伏棉球擦拭23次，及時清除尿道外口的分泌物，一般術(shù)后46 d

13、拔除導尿管; 并發(fā)癥的觀察及護理u1. 血尿 與擴張通道時損傷腎皮質(zhì)內(nèi)的血管、碎石過程中損傷了黏膜血管等有關(guān)，一般在23天內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)清?？蓢诨颊叨囡嬎?，加強會陰部護理，給予止血抗炎補液的治療后，大部分血尿癥狀可消失。如出現(xiàn)鮮紅色血尿應(yīng)報告醫(yī)生處理，同時監(jiān)測血壓、脈搏情況，嚴密觀察腎造瘺管及保留尿管引流液的量、色、性狀，并做好記錄。手術(shù)后710天易出現(xiàn)繼發(fā)性出血，主要是感染、假性動脈瘤或炎性肉芽腫所引發(fā)。術(shù)后積極止血和抗炎對一般出血可以控制，對活動性出血可夾閉造瘺管2 h再開放，多數(shù)患者可以止血，仍有活動性出血可再行夾閉46 h再開，對反復出血可行腎動脈栓塞治療。 并發(fā)癥的觀察及護理u 2.全身或

14、腎周感染： 應(yīng)觀察體溫有無發(fā)熱，遵醫(yī)囑及時查血、尿常規(guī)，注意尿液引流的量、色、性狀的觀察。 并發(fā)癥的觀察及護理u3.尿道刺激癥狀 ： 是留置雙J管常見的并發(fā)癥，原因是雙J管刺激膀胱三角區(qū)及放置雙J管后損傷尿道黏膜引起，拔除雙J管后癥狀多可自行消失。術(shù)后第二天起囑患者每日飲水2 0003 000 ml，勤排尿，適當轉(zhuǎn)移注意力，可緩解癥狀并發(fā)癥的觀察及護理u4.水、電解質(zhì)失衡：u 是由于術(shù)中灌注液吸引所致，易引起心臟前負荷加重。年老體弱且手術(shù)持續(xù)時間長者術(shù)后要注意觀察有無血容量增加引起的急性左心衰癥狀，有 無電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)。 并發(fā)癥的觀察及護理u5.腎盂穿孔及鄰近臟器損傷 ：主要是因為穿刺點

15、選擇不當、進針角度不當或進針過深等因素引起，術(shù)后應(yīng)嚴密觀察腹部體征及有無氣促、紫紺等氣胸體征，如確診有腎盂穿孔或鄰近臟器的損傷，應(yīng)積極配合醫(yī)生進行處理。 出院指導u1 專科指導 囑患者多飲水，養(yǎng)成及時排尿的習慣。 患者出院后要定期復查B超或腹部X線平片，3個月內(nèi)避免重體力勞動和劇烈運動。u2 飲食指導 向患者講解飲食結(jié)構(gòu)與尿路結(jié)石的形成有著重要的關(guān)系，注意飲食調(diào)護，多食富含維生素B6的食物，每日動物蛋白質(zhì)攝入量不超過100 g，減少脂肪和糖的攝入，每日食鹽總量不超過5 g，少食含草酸多的食物，如菠菜、土豆等，避免飲咖啡、茶和酒。出院指導u3 留置雙J管指導 留置雙J管患者應(yīng)告知患者常見的不良反

16、應(yīng)及注意事項。如出現(xiàn)鮮紅色尿液或腎區(qū)不適應(yīng)及時上醫(yī)院就診，如無不適術(shù)后4周準時來院拔除雙J管。思考題 1.PCNL術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥？ 2.腎造瘺管的護理？病因1.腎結(jié)石有很多發(fā)病原因，首先可以確定的是腎結(jié)石的發(fā)生和飲水有著密切的關(guān)系。2.結(jié)石的發(fā)生，也有可能與病人的其它疾病有關(guān)系，如有甲狀旁腺亢進的患者腎結(jié)石發(fā)生的機會就高。3. 結(jié)石的發(fā)生還與職業(yè)有關(guān)，如煉鋼工人，平日里出汗很多，就容易出現(xiàn)結(jié)石。4.發(fā)生腎結(jié)石，與飲食關(guān)系密切，如吃菠菜、楊梅、番茄、可可、巧克力、胡椒、土豆、辣椒等容易促使雜質(zhì)在尿中沉積的食品。 5.如果單純的補鈣而不運動，也易生成結(jié)石。 臨床表現(xiàn)1.血尿、疼痛。2.腎絞痛。3.鏡下血尿。 4.尿頻、尿痛。 5.無尿。 PCNL禁忌癥u1.絕對禁忌癥是不能控制的凝血功能障礙。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥 24 周以上，復查凝血功能正常才可以進行手術(shù)。 u 2.嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者。 u 3. 重度糖尿病和高血壓者未糾正的。 u 4.結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤。 u 5.急性感染或有腎結(jié)核者不宜行 PCNL 。 u 6.嚴重慢性肝、腎功能不全者應(yīng)注意出血傾向。u 7.未控制好的尿路感染。u 8.身體體型不能建立安全的腎。術(shù)前護理u心理護理u評估患者的健康狀況u術(shù)前準備出院指導