單忠艷妊娠甲狀腺

1、妊娠甲狀腺疾病的診治妊娠甲狀腺疾病的診治解讀解讀妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南一、指南簡(jiǎn)介J Clin Endocrinol Metab 92: S1-S47,2007美國(guó)美國(guó) TES 指南指南 Thyroid 21: 1-45, 2011美國(guó)美國(guó) ATA 指南指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)合作，遵循“立足國(guó)情，循證為本，求新求實(shí)，資源共享”的原則，以ATA2011年的妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理指南為藍(lán)本，加入我國(guó)學(xué)者的研究?jī)?nèi)容，結(jié)合我國(guó)臨床工作和婦幼保健工作的實(shí)際情況編撰本指南。指南編撰原則指南編撰原則 一、 妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)正常值二、

2、 臨床甲狀腺功能減退癥三、 亞臨床甲狀腺功能減退癥四、 單純低甲狀腺素血癥五、 甲狀腺自身抗體陽(yáng)性六、 產(chǎn)后甲狀腺炎七、 妊娠期甲狀腺毒癥八、 碘缺乏九、 甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌十、 先天性甲狀腺功能減退癥十一、妊娠期甲狀腺疾病篩查指南目錄指南目錄1111個(gè)章節(jié)個(gè)章節(jié)6868項(xiàng)問(wèn)題條款項(xiàng)問(wèn)題條款5757項(xiàng)推薦條款項(xiàng)推薦條款推薦條款根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的強(qiáng)度分為推薦條款根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的強(qiáng)度分為5級(jí)級(jí)強(qiáng)度分級(jí)強(qiáng)度分級(jí) 推推 薦薦 強(qiáng)強(qiáng) 度度 涵涵 義義 A強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊 B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊推薦。有很

3、好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊 C不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，但是利弊接近均等的結(jié)局，但是利弊接近均等 D反對(duì)推薦。因?yàn)樽C據(jù)不夠有力或者對(duì)于健康結(jié)局弊大于利反對(duì)推薦。因?yàn)樽C據(jù)不夠有力或者對(duì)于健康結(jié)局弊大于利 I缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無(wú)法確定缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無(wú)法確定對(duì)健康結(jié)局的利弊對(duì)健康結(jié)局的利弊推薦條款推薦條款序序 號(hào)號(hào)推推 薦薦 內(nèi)內(nèi) 容容推薦推薦級(jí)別級(jí)別一、妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)（一、妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)（Thyroid function tests i

4、n pregnancy） 1-1診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠期（立妊娠期（T1、T2、T3）特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)參）特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)參考值?？贾?。A1-2血清甲狀腺功能指標(biāo)參考值制定方法采取美國(guó)國(guó)家生化血清甲狀腺功能指標(biāo)參考值制定方法采取美國(guó)國(guó)家生化研究院（研究院（NACB）推薦的方法。參考值范圍是）推薦的方法。參考值范圍是2.5th 97.5th 。A二、妊娠亞臨床甲減診斷和治療二、妊娠亞臨床甲減診斷和治療亞臨床甲減診斷（本指南亞臨床甲減診斷（本指南 vs ATA） 三、亞臨床甲減（ Subclinical

5、 hypothyroidism）3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th -97.5th）。AATA Thyroid 21: 1-45,2011SCH is defined as a serum TSH between 2.5 and 10 mIU/L with a normal FT4 concentration血清血清TSH正常范圍的確定正常范圍的確定美國(guó)國(guó)家臨床生化研究院(NACB) 我國(guó)學(xué)者獲得的我國(guó)學(xué)者獲得的TSH參考值參考值 試劑公司試劑公司 TSH（mIU/L） FT4 （pmol/L） T1 T

6、2T3 T1 T2 T3DPC70.13-3.930.26-3.500.42-3.8512.00-23.3411.20-21.469.80-18.20Abbott80.03- 3.60.27-3.80.28-5.0711.49-18.849.74-17.159.63-18.33Roche80.05- 5.170.39-5.220.6-6.8412.91-22.359.81-17.269.12-15.71Bayer90.03- 4.510.05-4.500.47-4.5411.80-21.0010.6-17.609.20-16.70中國(guó)妊娠婦女血清TSH、FT4參考值（2.5th 97.5th

7、）李佳、滕衛(wèi)平、單忠艷等，中華內(nèi)分泌代謝雜志 2008，24：605-608 羅 軍、韓 密、范建霞等，中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，待發(fā)表 Yan Y, Dong Z, Dong L et al: Clinical Endocrinology 2011, 74: 262-269 我國(guó)學(xué)者獲得的我國(guó)學(xué)者獲得的TSH參考值參考值 TSH上限顯著高于2.5mIU/L測(cè)定試劑差異對(duì)TSH參考值影響較大地區(qū)碘攝入量對(duì)TSH參考值影響較大同地區(qū)的TSH參考值呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)亞臨床甲減：干預(yù)亞臨床甲減：干預(yù) 三、亞臨床甲減（ Subclinical hypothyroidism）3-2妊娠期亞臨床甲減增加不良

8、妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)。但是由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，對(duì)于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女， 本指南既不予反對(duì)，也不予推薦給予L-T4治療。C SCH has been associated with adverse maternal and fetal outcomes. However, due to the lack of randomized controlled trials there is insufficient evidence to recommend for or against universal LT4 treatment in TAb negative

9、 pregnant women with SCH. Level I-USPSTF亞臨床甲減：干預(yù)亞臨床甲減：干預(yù) 三、亞臨床甲減（ Subclinical hypothyroidism）3-3對(duì)于TPOAb陽(yáng)性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。BWomen who are positive for TPOAb and have SCH should be treated with LT4. Level B-USPSTF亞臨床甲減：調(diào)查亞臨床甲減：調(diào)查 作者作者年份年份樣本量樣本量妊娠妊娠 時(shí)間時(shí)間患病率患病率產(chǎn)科并發(fā)癥產(chǎn)科并發(fā)癥De Vivo A2010 216早期早期流產(chǎn)婦女流產(chǎn)婦

10、女 與胚胎期流產(chǎn)相關(guān)與胚胎期流產(chǎn)相關(guān)(6.5wks)Mannisto T20105,805 早期早期與以后發(fā)生甲狀腺疾病相關(guān)與以后發(fā)生甲狀腺疾病相關(guān)與以后發(fā)生與以后發(fā)生DM、高血壓無(wú)關(guān)、高血壓無(wú)關(guān)Sahu MT2010 633 中期中期6.47%胎兒窘迫而行剖宮產(chǎn)手術(shù)升高胎兒窘迫而行剖宮產(chǎn)手術(shù)升高Abalovich M2007244不孕婦女不孕婦女卵巢早衰、輸卵管異常、排卵卵巢早衰、輸卵管異常、排卵功能紊亂發(fā)生率升高功能紊亂發(fā)生率升高Casey BM 200625,756前半期前半期2.3%胎盤(pán)早剝發(fā)生升高胎盤(pán)早剝發(fā)生升高3倍倍早產(chǎn)（早產(chǎn)（34周前）發(fā)生率升高周前）發(fā)生率升高2倍倍Cleary

11、-Goldman J200810,990早期早期 中期中期2.2%2.2%與早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝等任何產(chǎn)科與早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝等任何產(chǎn)科并發(fā)癥無(wú)關(guān)并發(fā)癥無(wú)關(guān)妊娠期亞臨床甲減與產(chǎn)科并發(fā)癥妊娠期亞臨床甲減與產(chǎn)科并發(fā)癥 薛海波、單忠艷、滕衛(wèi)平等 ：中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26：4-7亞臨床甲減：調(diào)查亞臨床甲減：調(diào)查 組組 別別 例例 數(shù)數(shù) （n） 智力發(fā)育指數(shù)（智力發(fā)育指數(shù)（MDI）精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDI）xsMDI110（%） xsPDI110（%）亞臨床甲減亞臨床甲減 38111.457.82b39.47a111.268.82b 44.74a A組組 18114.616.09 1

12、6.67113.228.38 27.78 B組組 20108.608.23b 60.00b109.509.04b 60.00b正常對(duì)照組正常對(duì)照組 30118.007.88 16.67117.507.52 20.00注：亞臨床甲減A組TSH2.53.93mIU/L；亞臨床甲減B組TSH3.93mIU/L組。a P0.05, b P300 IU/mL作者年份樣本量妊娠時(shí)間對(duì)后代的影響Pop VJ1995 230妊娠晚期綜合認(rèn)知評(píng)分降低10.5分Oken E2009500G10-24后代6月-3歲智力與正常對(duì)照無(wú)區(qū)別Negro R, et al. JCEM 2006， 91：2587-2591妊娠

13、甲狀腺抗體陽(yáng)性：妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性：L-T4干預(yù)干預(yù)治療組治療組 N=57非治療組非治療組 N=583.52.413.822.47.08.2RR 1.72; 95% CI, 1.132.25; P0.05RR 4.95; 95% CI, 2.599.48, P0.01RR 1.66; 95% CI 1.182.34; P0.05RR12.18; 95% CI 7.9318.7; P0.01妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性：妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性：L-T4 干預(yù)干預(yù)Negro R, et al. JCEM 2006， 91：2587-2591治療組治療組 N=57非治療組非治療組 N=58S1 TPOAb（+）7

14、7 cases： Selenium intervention S0 TPOAb（+）74 cases： placeboNegro R：JCEM, 92: 1263, 2007妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性：硒干預(yù)妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性：硒干預(yù)Negro R. et al. JCEM 200728.648.611.720.33.7妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性：硒干預(yù)妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性：硒干預(yù)硒干預(yù)TPOAb陽(yáng)性孕婦減少PPTD和永久性甲減發(fā)生率安徽醫(yī)科大學(xué)婦幼保健教研室 陶芳標(biāo)小組 N=1017，妊娠前20周標(biāo)本Tao FB：JCEM， 2011，96：3234-3241妊娠亞甲減、低妊娠亞甲減、低T4血癥：出生缺陷血癥

15、：出生缺陷Tao FB：JCEM， 2011，96：3234-3241妊娠亞甲減、低妊娠亞甲減、低T4血癥：出生缺陷血癥：出生缺陷Tao FB：JCEM， 2011，96：3234-3241妊娠結(jié)局妊娠結(jié)局 甲狀腺疾病甲狀腺疾病 患病率患病率（%）對(duì)照組對(duì)照組（%）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)OR胎兒死亡胎兒死亡臨床甲減臨床甲減11.10.844.24流產(chǎn)流產(chǎn)臨床甲減臨床甲減22.22.244.24循環(huán)系統(tǒng)畸形循環(huán)系統(tǒng)畸形臨床甲減臨床甲減11.11.310.44低體重兒低體重兒臨床甲減臨床甲減14.31.89.05早產(chǎn)早產(chǎn)亞臨床甲減亞臨床甲減12.84.13.32呼吸窘迫綜合征呼吸窘迫綜合征亞臨床甲減亞臨

16、床甲減15.44.73.65視力發(fā)育障礙視力發(fā)育障礙亞臨床甲減亞臨床甲減5.11.05.34神經(jīng)發(fā)育障礙神經(jīng)發(fā)育障礙亞臨床甲減亞臨床甲減2.60.210.49低體重兒低體重兒低低T4血癥血癥7.02.33.55聽(tīng)力發(fā)育不良聽(tīng)力發(fā)育不良臨床甲亢臨床甲亢5.60.512.14流程流程五、妊娠甲狀腺疾病篩查五、妊娠甲狀腺疾病篩查推薦條款推薦條款十一、妊娠期甲狀腺疾病篩查 ( Screening )11-1 篩查高危妊娠人群有30-80%的甲狀腺疾病漏診A11-2成本效益分析顯示，篩查整個(gè)妊娠人群優(yōu)于不篩查 BThere is insufficient evidence to recommend fo

17、r or against universal TSH screening at the first trimester visit.Level I-USPSTF推薦條款推薦條款十一、妊娠期甲狀腺疾病篩查 ( Screening )11-3根據(jù)我國(guó)國(guó)情，本指南支持國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門(mén)對(duì)妊娠早期婦女開(kāi)展甲狀腺疾病篩查。篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4、TPOAb。篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠8周以前。本指南支持在懷孕前開(kāi)展甲狀腺指標(biāo)篩查，經(jīng)有效治療后再擇機(jī)懷孕。 BBecause no studies to date have demonstrated a benefit to treatment

18、of isolated maternal hypothyroximenia, universal FT4 screening of pregnant women is not recommended.Level D-USPSTF妊娠期進(jìn)行甲狀腺疾病篩查的高危人群妊娠期進(jìn)行甲狀腺疾病篩查的高危人群 有甲亢、甲減、產(chǎn)后甲狀腺炎或甲狀腺手術(shù)史 有甲狀腺疾病家族史 患有甲狀腺腫 甲狀腺自身抗體陽(yáng)性 (已知) 提示存在甲狀腺低功或高功癥狀或體征（包括貧血、 高膽固醇水平和低鈉血癥） 患有1型糖尿病 患有其他自身免疫性疾病 不孕 具有頭頸部放射史 具有早產(chǎn)史Abalovich M et al.J Clin

19、 Endocrinol Metab,2007,92:S1-S47.10. 肥胖癥的婦女 BMI40Kg/m211. 30歲以上婦女12. 曾用胺碘酮的婦女13. 用過(guò)鋰治療的婦女14. 6周內(nèi)碘造影劑暴露的婦女對(duì)高危人群進(jìn)行篩查的局限對(duì)高危人群進(jìn)行篩查的局限Bijay Vaidya JCEM 92: 203-207, 2007 1,560例妊娠婦女; GA: 6 22 周 (中位數(shù): 9周)高危組413例(25.6%)甲狀腺疾病個(gè)人史（包括接受治療）具有T1DM和其他自身免疫性疾病個(gè)人史甲狀腺疾病家族史低危組1147例(74.4%)TSH,FT4,FT3,TPOAb 1,327例 ( 85%)

20、僅在高危婦女中篩查甲狀腺功能，1/3 TSH升高的患者被漏診N=40 (18.4%)N=177 (81.6%)N=10 (19.6%)N=41 (80.4%)高危人群篩查策略的局限性高危人群篩查策略的局限性Wang W, Teng W, Shan Z et al. Euro J Endocrinol, 2011, 164: 263268結(jié)果：僅對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)妊娠婦女實(shí)施篩查會(huì)漏掉80.4%甲亢 和81.6%的甲減婦女 2899名妊娠早期婦女名妊娠早期婦女成本效益成本效益（Cost-effectivenessCost-effectiveness）分析分析用Markov狀態(tài)轉(zhuǎn)移模型對(duì)不篩查、篩查T(mén)SH、篩查T(mén)