下肢深靜脈血栓形成的診治

1、下肢深靜脈血栓形成的診治下肢深靜脈血栓DVT是一種常見病，有較高的發(fā)病率及死亡率，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其死亡率約10%。傳統(tǒng)的治療方法效果差，風(fēng)險(xiǎn)大，治療不徹底。近年來(lái)隨著靜脈造影術(shù)、超聲、CT血管成像、核磁共振等輔助檢查的開展及介入治療、經(jīng)導(dǎo)管溶栓血管內(nèi)支架植入、血管成形等治療手段的引進(jìn)，下肢深靜脈血栓的診治取得了巨大的進(jìn)展。DVT的病因及危險(xiǎn)因素DVT的分型及臨床表現(xiàn)DVT的診斷DVT的治療及預(yù)防1 血流滯緩 2 血管壁損傷或異物置入3 血液高凝狀態(tài)Kakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚。細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質(zhì)均可誘

2、發(fā)血栓的形成。 因手術(shù)或重病臥床，長(zhǎng)時(shí)間行走或長(zhǎng)時(shí)間乘車船旅行、產(chǎn)程過長(zhǎng)等都可使血流滯緩，極易引起DVT。 生理?xiàng)l件下，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層含有大量的肝素、蛋白質(zhì)C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物質(zhì)。靜脈內(nèi)皮中存在的核苷酸外酶，能通過降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損，且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成。組織和細(xì)胞的損傷見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反響等。藥物所致見于長(zhǎng)期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。疾病所致見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。 根據(jù)發(fā)病部位

3、的不同可分為以下三種類型：周圍型、中央型、混合型周圍型：也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成，血栓局限于小腿深靜脈叢，血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)病癥較輕。經(jīng)治療多數(shù)可消融或機(jī)化，也可自溶。少數(shù)未治療或治療不當(dāng)，可向大腿擴(kuò)展而成為混合型。小栓子脫落可引起輕度肺動(dòng)脈栓塞，臨床上常 被無(wú)視。臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。病癥與血栓形成時(shí)間一致。主要體征為足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛(Homan征陽(yáng)性)及腓腸肌壓疼(Neuhof征陽(yáng)性)。中央型：也稱髂股靜脈血栓形成。血栓局限于髂股靜脈，左側(cè)多見。表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至

4、下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，威脅病人生命?；旌闲停杭慈轮铎o脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成。血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，開場(chǎng)病癥較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。 出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成的時(shí)間不一致?？梢杂芍車蛿U(kuò)展而來(lái)，也可以由中央型向下擴(kuò)展所致，其臨床表現(xiàn)不易與中央型鑒別。 根據(jù)血栓閉塞的范圍及再通情況可分為以下兩型： 全股型 局段型全股型：病變累及整個(gè)下肢深靜脈主干，根據(jù)再通情況不同可分為如下幾型： 型：深靜脈主干完全閉塞 型：深靜脈主

5、干局部再通 型：深靜脈主干完全再通下肢深靜脈主干完全閉塞下肢深靜脈主干完全閉塞經(jīng)腘靜脈插管造影見左髂股經(jīng)腘靜脈插管造影見左髂股靜脈腔內(nèi)充滿血栓，側(cè)支建靜脈腔內(nèi)充滿血栓，側(cè)支建立，溶栓后充盈缺損大部消立，溶栓后充盈缺損大部消失失局段型：病變只局限于局部靜脈主干，如髂靜脈、髂-股靜脈、股靜脈、股-腘靜脈、腘靜脈、腓腸肌靜脈叢等。DVT 病人相當(dāng)一局部并無(wú)病癥，當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反響，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的臨床表現(xiàn)，急性期主要表現(xiàn)為：疼痛、下肢腫脹、代償性淺靜脈曲張、全身反響。疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)的病癥，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人

6、自覺疼痛呈痙攣或緊張感，活動(dòng)后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。腫脹：下肢腫脹為最主要的表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。嚴(yán)重者，患肢皮膚顏色呈青紫，稱“股青腫。當(dāng)合并感染時(shí)，刺沖動(dòng)脈持續(xù)痙攣，可見全肢體的腫脹、皮膚蒼白及皮下網(wǎng)狀的小靜脈擴(kuò)張，稱為“疼痛性股白腫。腫脹的開展程度，須依據(jù)每天用卷帶尺準(zhǔn)確的測(cè)量，并與健側(cè)下肢對(duì)照粗細(xì)才可靠，單純依靠肉眼觀察是不可靠的。這一體征對(duì)確診深靜脈血栓具有較高的價(jià)值。左、右側(cè)膝關(guān)節(jié)上、下15cm。淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反響。如果血栓累及深靜脈主干，特

7、別是髂-股靜脈段，腹股溝的淺靜脈曲張。右下肢深靜脈血栓致淺靜脈曲張全身反響：靜脈血栓形成后均會(huì)引起程度不同的全身反響，體溫升高，心率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。體溫一般不超過38.0，有些起病急促，疼痛劇烈，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失。腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的喪失，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克的發(fā)生。 根據(jù)患肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張的臨床表現(xiàn)DVT的診斷一般不難，對(duì)臨床可疑病例那么需進(jìn)一步通過一些特殊檢查來(lái)明確診斷。常用的檢查手段有以下三種： 多普勒超聲檢查 125纖維蛋白原攝入檢查 靜脈造影多普勒超聲：能準(zhǔn)確判斷主干靜脈內(nèi)是否有血栓，是一種簡(jiǎn)便有效無(wú)創(chuàng)的檢查方法，對(duì)

8、血栓的檢測(cè)有較高的敏感性和特異性，可在一定程度上代替靜脈造影檢查。125纖維蛋白原攝入檢查：包含放射性核素125的人體纖維蛋白原被血栓組織攝入后，每克血栓中的含量要比血液高5倍以上，通過對(duì)其進(jìn)展掃描從而形成放射顯影，以此判斷有無(wú)血栓形成。靜脈造影：是診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，可使靜脈直接顯影，準(zhǔn)確的判斷有無(wú)血栓及血栓的位置、范圍和側(cè)枝循環(huán)的情況。其X線表現(xiàn)主要有以下三種類型： 閉塞或中斷 充盈缺損 再通溶栓治療介入放射治療手術(shù)溶栓治療：包括抗凝、溶栓、祛聚三局部。 一般處理：臥床休息，抬高患肢，患肢制動(dòng)，穿彈力襪或打彈力繃帶?？鼓和ㄟ^抑制體內(nèi)凝血過程中的局部環(huán)節(jié)制止血栓形成和蔓延，但對(duì)已經(jīng)形成

9、的血栓沒有作用。常用藥物為低分子肝素和雙香豆素類。一般先用低分子肝素，后改用雙香豆素類。雙香豆素類多項(xiàng)選擇用華法林，成人劑量第1日5mg，第2日，維持劑量為，以凝血酶原時(shí)間保持在18-22s之間，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)應(yīng)控制在為準(zhǔn)?？鼓煼ňS持1-2年，高凝者終生服用。溶栓：通過激活纖溶酶原到達(dá)溶栓的目的。臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶。尿激酶應(yīng)用較廣泛，通常20萬(wàn)單位溶解于0.9%氯化鈉60ml中靜脈泵入，1次/12h ，療程7-10天。發(fā)病1周內(nèi)，溶栓治療效果確切，病程超過1個(gè)月后療效明顯下降。祛聚療法：是溶栓和抗凝的輔助治療，可靜脈滴注低分子量右旋糖酐250-500ml，1日1次

10、，此外還可口服氯吡格雷、腸溶阿司匹林等。通過介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)展選擇性血管內(nèi)溶栓治療 1991年Okarent報(bào)道第1例左髂股靜脈血栓行靜脈內(nèi)插管溶栓取得成功。 1994年Semba報(bào)道27條肢體經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管溶栓，有效率達(dá)92%。 1997年Bjarnason報(bào)道77例87條患肢經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈插管溶栓，取得了79%的技術(shù)成功率。 Semba指出，導(dǎo)管內(nèi)溶栓配合血管內(nèi)支架是目前治療急慢性髂股靜脈血栓性疾病的新趨勢(shì)。入路：根據(jù)下肢深靜脈血栓的部位、長(zhǎng)度及病程長(zhǎng)短的不同介入治療可選擇以下入路：同側(cè)腘靜脈對(duì)側(cè)股靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈對(duì)局限性股靜脈中上段畸形血栓經(jīng)腘靜脈穿刺插管到血栓處介入溶栓。對(duì)全下

11、肢深靜脈血栓，經(jīng)健側(cè)股靜脈逆行插管到血栓處介入溶栓。經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：溶栓藥物選用尿激酶或鏈激酶，經(jīng)靜脈留置導(dǎo)管通過微量緩慢注入40-60萬(wàn)單位/日，持續(xù)7-10天。抗凝劑應(yīng)用低分子量肝素，4100單位泵入，1日2次，持續(xù)7-10天。下腔靜脈濾網(wǎng)的置入：為防止溶栓過程中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，在行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療前應(yīng)先行下腔靜脈濾網(wǎng)置入。下腔靜脈濾網(wǎng)置入的入路及本卷須知：濾網(wǎng)置入前應(yīng)考慮適宜的置入途徑，置入部位，率濾網(wǎng)類型及規(guī)格。單側(cè)下肢深靜脈選擇健側(cè)股靜脈入路雙側(cè)股靜脈均受累，選擇右側(cè)頸靜脈入路。下腔靜脈濾網(wǎng)置入前可先行下腔靜脈造影。濾網(wǎng)應(yīng)放置在腎靜脈開口以下，下腔靜脈有血栓時(shí)，濾網(wǎng)應(yīng)放置在血

12、栓的上方。經(jīng)股入路經(jīng)股入路經(jīng)頸入路經(jīng)頸入路經(jīng)頸回收經(jīng)頸回收LPVTFGTFSNF適應(yīng)癥：嚴(yán)重髂-股靜脈血栓經(jīng)溶栓治療無(wú)效，特別是合并股青腫，可能出現(xiàn)患肢壞疽者。本卷須知：手術(shù)應(yīng)控制在10日內(nèi)，可用fogarty導(dǎo)管經(jīng)股總靜脈向近側(cè)取盡血栓，然后自足部開場(chǎng)向股總靜脈切開處按摩以排盡血栓，恢復(fù)血管通暢并盡可能保持正常的瓣膜功能。取栓后術(shù)中行靜脈造影以明確靜脈通暢情況。對(duì)長(zhǎng)期臥床或有高凝狀態(tài)的患者小劑量服用抗凝劑。大手術(shù)病人術(shù)后皮下注射低分子量肝素。機(jī)械物理方法：(1)間歇性腿部充氣壓迫法(2)階梯壓差性彈力襪各種手術(shù)是導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成的主要原因，術(shù)后鼓勵(lì)患者抬高低肢和早期下床活動(dòng)，是預(yù)防下肢

13、深靜脈血栓形成的可靠措施。手術(shù)時(shí)應(yīng)徹底止血，術(shù)后常規(guī)使用止血藥物以預(yù)防術(shù)后出血的錯(cuò)誤觀念，可能促使血栓形成。1.心理護(hù)理：講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除病人的恐懼與焦慮情緒。2.體位及行為護(hù)理：1體位：急性發(fā)病后10-14天內(nèi)絕對(duì)臥床休息，包括在床上大小便。抬高患肢高于心臟水平20-30厘米, 膝關(guān)節(jié)微屈,下墊寬大軟墊，并注意患肢的保暖。2急性期間不得劇烈活動(dòng)或按摩患肢，以免造成血栓脫落,如果脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈可引起肺栓塞，大塊肺栓塞可以致死。 3.病情觀察：1肺動(dòng)脈栓塞：肺動(dòng)脈栓塞是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為20%-40%，約11%在出現(xiàn)病癥的1小時(shí)內(nèi)死亡。病人如果出現(xiàn)胸痛、心悸、呼吸困難及咳血等

14、病癥，立即給予平臥，防止作咳嗽及翻身活動(dòng)。報(bào)告醫(yī)生，并給以心電監(jiān)護(hù)，高濃度氧氣吸入，密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化，積極配合治療。2測(cè)量肢體周徑：每日定時(shí)定位測(cè)量腫脹肢體周徑，觀察療效；并嚴(yán)密觀察肢體有無(wú)股青腫、股白腫出現(xiàn)，一旦發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生并行術(shù)前準(zhǔn)備。 4.藥物護(hù)理 治療期間，觀察病人有無(wú)牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜及血尿、便血等情況，每周定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能，輸液完畢，穿刺點(diǎn)按壓5-10分鐘。藥物治療包括以下三種;1抗凝療法：一般用低分子肝素鈉、低分子肝素鈣，最后使用香豆素衍生物，如華法林。2溶栓療法：常用藥物為尿激酶、重組鏈激酶。3祛聚療法：藥物有低分子右旋糖酐、丹參等。能擴(kuò)大血容量、稀釋血液、降低粘稠度，又能防止血小板聚集，常作為輔助療法。 5. 飲食護(hù)理 給予低鹽低脂、粗纖維素、富含維生素高蛋白食物。多飲水、多食維生素較高的蔬菜、瓜果，保持大便通暢,防止腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈血液回流。6.皮膚護(hù)理 由于患肢血流緩慢、循環(huán)差，受壓后易引起組織的缺血缺氧，發(fā)生壓瘡。可用軟枕墊于患肢下，以防長(zhǎng)期受壓，保持床單平整、枯燥、無(wú)污染。1.按硬膜外麻醉或局麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。2.體位：患肢高于心臟水平20-30厘米，膝關(guān)節(jié)微屈，行足背伸屈運(yùn)動(dòng)。3.病情觀察 監(jiān)測(cè)生命特征變化，觀察切口敷料有無(wú)出血，觀察患肢遠(yuǎn)端皮膚的溫度、色澤、感