口腔內(nèi)科醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)

1、現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共70頁(yè)1. 1.掌握口腔內(nèi)科病歷基本內(nèi)容和正確書(shū)寫(xiě)掌握口腔內(nèi)科病歷基本內(nèi)容和正確書(shū)寫(xiě)2. 2.掌握牙記錄格式的符號(hào)法和掌握牙記錄格式的符號(hào)法和FDIFDI記錄法記錄法3. 3.熟悉知情同意書(shū)簽署的重要性熟悉知情同意書(shū)簽署的重要性課堂目標(biāo)課堂目標(biāo)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共70頁(yè)問(wèn)診：?jiǎn)栐\： 1. 1.主訴主訴 2. 2.現(xiàn)病史現(xiàn)病史 3. 3.既往史既往史 4. 4.家族史家族史一般檢查法一般檢查法現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共70頁(yè)視診視診現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共70頁(yè)探診項(xiàng)目齲病牙周袋竇道工具5號(hào)廉形探針尖頭探針牙周探針尖探針內(nèi)容1）范圍、深度、洞底軟硬及牙髓暴露的情況2）邊緣密合度

2、，懸突和繼發(fā)齲1）齦下牙石的位置和數(shù)量2）牙周袋的深淺和范圈方向深度確定來(lái)源要點(diǎn)順序、支點(diǎn)使用、記錄支點(diǎn)、方法移動(dòng)、位點(diǎn)順勢(shì)推進(jìn)，忌猛力探診探診現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共70頁(yè)叩診：叩診： 1. 1.工具工具 2. 2.方法（方法（方向方向） 3. 3.注意事項(xiàng)（注意事項(xiàng)（順序、力量順序、力量） 4. 4.結(jié)果記錄結(jié)果記錄現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共70頁(yè)觸（捫）診觸（捫）診現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共70頁(yè)1. 1.依松動(dòng)幅度分依松動(dòng)幅度分度松動(dòng)：松動(dòng)幅度在度松動(dòng)：松動(dòng)幅度在1mm1mm以內(nèi)。以內(nèi)。度松動(dòng)：松動(dòng)幅度為度松動(dòng)：松動(dòng)幅度為1-2mm1-2mm度松動(dòng)：松動(dòng)幅度大于度松動(dòng)：松動(dòng)幅度大于2mm2mm2

3、. 2.依松動(dòng)方向分依松動(dòng)方向分度松動(dòng)：唇（頰）舌向松動(dòng)度松動(dòng)：唇（頰）舌向松動(dòng)度松動(dòng)：唇（頰）舌向松動(dòng)，伴近遠(yuǎn)中向松動(dòng)度松動(dòng)：唇（頰）舌向松動(dòng)，伴近遠(yuǎn)中向松動(dòng)度松動(dòng)：唇（頰）舌向松動(dòng)，伴近遠(yuǎn)中向與垂直向松動(dòng)度松動(dòng)：唇（頰）舌向松動(dòng)，伴近遠(yuǎn)中向與垂直向松動(dòng)牙齒松動(dòng)度檢查牙齒松動(dòng)度檢查現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共70頁(yè)（一）溫度測(cè)試（一）溫度測(cè)試 利用低于利用低于1010或高于或高于6060的溫度刺激測(cè)驗(yàn)牙髓反應(yīng)，以的溫度刺激測(cè)驗(yàn)牙髓反應(yīng)，以判斷牙髓情況。判斷牙髓情況。 牙髓炎癥時(shí)，對(duì)溫度耐受性降低，較為敏感；牙髓炎癥時(shí)，對(duì)溫度耐受性降低，較為敏感； 牙髓退變或壞死時(shí)，則對(duì)溫度刺激反應(yīng)遲鈍或消失。牙髓

4、退變或壞死時(shí)，則對(duì)溫度刺激反應(yīng)遲鈍或消失。 測(cè)驗(yàn)時(shí)需與對(duì)側(cè)同名牙或鄰牙對(duì)比。測(cè)驗(yàn)時(shí)需與對(duì)側(cè)同名牙或鄰牙對(duì)比。特殊檢查法特殊檢查法現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共70頁(yè)（1 1）方法步驟）方法步驟1 1）醫(yī)囑說(shuō)明）醫(yī)囑說(shuō)明 說(shuō)明可能出現(xiàn)的感覺(jué)，并請(qǐng)患者在有感覺(jué)時(shí)舉手示意。說(shuō)明可能出現(xiàn)的感覺(jué)，并請(qǐng)患者在有感覺(jué)時(shí)舉手示意。2 2）測(cè)試牙隔離）測(cè)試牙隔離 隔離測(cè)試牙區(qū)域，棉球擦干待測(cè)牙面。隔離測(cè)試牙區(qū)域，棉球擦干待測(cè)牙面。3 3）選擇工具）選擇工具 冷測(cè)：小冰棒、氯乙烷。冷測(cè)：小冰棒、氯乙烷。 熱測(cè)：牙膠棒。熱測(cè)：牙膠棒。4 4）測(cè)試位置）測(cè)試位置 刺激源放置在牙齒的正常刺激源放置在牙齒的正常唇（頰）面頸唇（頰

5、）面頸1/31/3處。處。（注：燒熱牙膠棒時(shí)使之變軟，但不要冒煙燃燒）（注：燒熱牙膠棒時(shí)使之變軟，但不要冒煙燃燒） 5 5）對(duì)照牙選擇及測(cè)試順序）對(duì)照牙選擇及測(cè)試順序 選擇同頜同名牙作為對(duì)照牙，先測(cè)對(duì)照牙，再測(cè)測(cè)試牙。選擇同頜同名牙作為對(duì)照牙，先測(cè)對(duì)照牙，再測(cè)測(cè)試牙?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共70頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共70頁(yè)（2 2）結(jié)果的描述）結(jié)果的描述1 1）正常正常：牙髓有反應(yīng)，但不疼痛，與對(duì)照牙相同，表示牙髓活：牙髓有反應(yīng)，但不疼痛，與對(duì)照牙相同，表示牙髓活力正常；力正常；2 2）敏感敏感：測(cè)試牙對(duì)溫度刺激（尤其冷刺激）反應(yīng)迅速，有疼痛測(cè)試牙對(duì)溫度刺激（尤其冷刺激）反應(yīng)迅速，有疼痛感覺(jué)

6、，持續(xù)時(shí)間極短暫，一般為可復(fù)性牙髓炎。感覺(jué)，持續(xù)時(shí)間極短暫，一般為可復(fù)性牙髓炎。 測(cè)試牙對(duì)溫度刺激反應(yīng)迅速，疼痛劇烈，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一測(cè)試牙對(duì)溫度刺激反應(yīng)迅速，疼痛劇烈，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般為急性般為急性牙髓炎早期。牙髓炎早期。 熱診試驗(yàn)疼痛，冷診試驗(yàn)緩解疼痛，一般為化膿性牙髓炎。熱診試驗(yàn)疼痛，冷診試驗(yàn)緩解疼痛，一般為化膿性牙髓炎。3 3）遲鈍遲鈍：冷熱診試驗(yàn)遲鈍，表示牙髓有部分壞死；：冷熱診試驗(yàn)遲鈍，表示牙髓有部分壞死；4 4）無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)：冷熱診試驗(yàn)均無(wú)感覺(jué)，表示牙髓壞死；：冷熱診試驗(yàn)均無(wú)感覺(jué)，表示牙髓壞死； 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共70頁(yè)（3 3）常見(jiàn)問(wèn)題）常見(jiàn)問(wèn)題1 1）檢查前未做必要的

7、醫(yī)囑說(shuō)明。）檢查前未做必要的醫(yī)囑說(shuō)明。2 2）測(cè)試時(shí)未隔濕。）測(cè)試時(shí)未隔濕。3 3）未選對(duì)照牙或?qū)φ昭肋x擇錯(cuò)誤，測(cè)試順序顛倒。）未選對(duì)照牙或?qū)φ昭肋x擇錯(cuò)誤，測(cè)試順序顛倒。4 4）測(cè)試部位有缺損或充填體。）測(cè)試部位有缺損或充填體。5 5）測(cè)試時(shí)用三用槍的水或氣。）測(cè)試時(shí)用三用槍的水或氣。6 6）牙膠太熱或燙傷口腔粘膜。）牙膠太熱或燙傷口腔粘膜。7 7）結(jié)果記錄錯(cuò)誤。不能用（）結(jié)果記錄錯(cuò)誤。不能用（- -）、（）、（+ +）、疼痛、不疼痛表）、疼痛、不疼痛表示。示。8 8）冷測(cè)時(shí)，如有多個(gè)可疑牙，應(yīng)從后部向前逐個(gè)測(cè)驗(yàn)。）冷測(cè)時(shí)，如有多個(gè)可疑牙，應(yīng)從后部向前逐個(gè)測(cè)驗(yàn)。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共70頁(yè)

8、（二）牙髓活力電測(cè)驗(yàn)（二）牙髓活力電測(cè)驗(yàn) 利用不同強(qiáng)度的電流，通過(guò)牙硬組織刺激牙髓誘發(fā)反應(yīng)利用不同強(qiáng)度的電流，通過(guò)牙硬組織刺激牙髓誘發(fā)反應(yīng)，使患者感到牙有刺麻感，然后根據(jù)電壓強(qiáng)度表所示的數(shù)，使患者感到牙有刺麻感，然后根據(jù)電壓強(qiáng)度表所示的數(shù)字，推測(cè)牙髓敏感度，判斷牙髓活力，但不易辨別牙髓炎字，推測(cè)牙髓敏感度，判斷牙髓活力，但不易辨別牙髓炎癥性質(zhì)。癥性質(zhì)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共70頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共70頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共70頁(yè)（3 3）結(jié)果及臨床意義：）結(jié)果及臨床意義：測(cè)試牙電流強(qiáng)度與正常牙相同，表示牙髓活力正常；測(cè)試牙電流強(qiáng)度與正常牙相同，表示牙髓活力正常；測(cè)試牙電流強(qiáng)度低于正

9、常牙，表示牙髓炎；測(cè)試牙電流強(qiáng)度低于正常牙，表示牙髓炎；測(cè)試牙電流強(qiáng)度高于正常牙，表示牙髓有部分壞死；測(cè)試牙電流強(qiáng)度高于正常牙，表示牙髓有部分壞死；測(cè)試牙電流強(qiáng)度無(wú)反應(yīng)，表示牙髓全部壞死；測(cè)試牙電流強(qiáng)度無(wú)反應(yīng)，表示牙髓全部壞死； 差值大于差值大于1010，才有意義，才有意義現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共70頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共70頁(yè)2022-4-282022-4-28二、診斷性備洞二、診斷性備洞判斷牙髓活力最有效的方法。判斷牙髓活力最有效的方法。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共70頁(yè)三、局部麻醉法三、局部麻醉法 急性牙髓炎急性牙髓炎 三叉神經(jīng)痛（正在疼痛）三叉神經(jīng)痛（正在疼痛）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共

10、70頁(yè)四、四、X X線檢查線檢查重要的輔助檢查方法重要的輔助檢查方法最最常常用用全景片全景片觀察全口牙和牙槽骨的大致情況，有助觀察全口牙和牙槽骨的大致情況，有助于了解全口病變狀況于了解全口病變狀況口內(nèi)片口內(nèi)片根尖片根尖片檢查牙冠和牙根，應(yīng)用最廣檢查牙冠和牙根，應(yīng)用最廣咬合翼片咬合翼片觀察上下觀察上下牙冠牙冠，用于檢查鄰面，用于檢查鄰面齲和修復(fù)體，但不能照出牙根齲和修復(fù)體，但不能照出牙根。咬合片咬合片檢查上頜骨、下頜骨病變和埋伏牙檢查上頜骨、下頜骨病變和埋伏牙現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共70頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共70頁(yè) 1. 1.血液檢查血液檢查 2. 2.活體組織檢查：活體組織檢查： 可靠

11、，結(jié)論性診斷方法可靠，結(jié)論性診斷方法主要方法：切取活檢、吸取活檢、切除活檢、冷凍活檢主要方法：切取活檢、吸取活檢、切除活檢、冷凍活檢3. 3.口腔微生物涂片和培養(yǎng)口腔微生物涂片和培養(yǎng)4. 4.脫落細(xì)胞學(xué)檢查脫落細(xì)胞學(xué)檢查五、五、實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共70頁(yè)六、光纖透照檢查六、光纖透照檢查 主要用于死髓牙、牙隱裂、牙折的診斷時(shí)選用。主要用于死髓牙、牙隱裂、牙折的診斷時(shí)選用。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共70頁(yè)七、穿刺七、穿刺了解腫脹或腫塊內(nèi)容物的性質(zhì)，診斷或鑒別診斷了解腫脹或腫塊內(nèi)容物的性質(zhì)，診斷或鑒別診斷囊液、膿液、血液囊液、膿液、血液囊液囊液膽固醇結(jié)晶或少量炎癥細(xì)胞膽固

12、醇結(jié)晶或少量炎癥細(xì)胞膿液膿液急性：中性粒細(xì)胞為主急性：中性粒細(xì)胞為主 慢性：淋巴細(xì)胞為主慢性：淋巴細(xì)胞為主血液血液主要是紅細(xì)胞主要是紅細(xì)胞現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共70頁(yè)病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字文字、符號(hào)、圖表、影像、切片、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。等資料的總和。包括門（急）診病歷、住院病歷。包括門（急）診病歷、住院病歷?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共70頁(yè)書(shū)寫(xiě)病歷的基本要求書(shū)寫(xiě)病歷的基本要求病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資輔助檢查、診斷、治療等

13、醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。錄的行為。書(shū)寫(xiě)病歷應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)病歷應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共70頁(yè)書(shū)寫(xiě)病歷的意義和作用書(shū)寫(xiě)病歷的意義和作用n法律法規(guī)的要求法律法規(guī)的要求n保證治療的連續(xù)性保證治療的連續(xù)性n醫(yī)療質(zhì)量的控制醫(yī)療質(zhì)量的控制n醫(yī)療資料的積累醫(yī)療資料的積累一一醫(yī)療措施和效果（糾紛）的證據(jù)醫(yī)療措施和效果（糾紛）的證據(jù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共70頁(yè)病歷記錄項(xiàng)目病歷記錄項(xiàng)目1 1牙記錄格式牙記錄格式2 2現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁(yè)，共70頁(yè)主訴主訴家族史家族史 既

14、往史既往史 一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目現(xiàn)病史現(xiàn)病史 病歷記錄項(xiàng)目病歷記錄項(xiàng)目現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁(yè)，共70頁(yè)診斷診斷知情同知情同意書(shū)意書(shū)治療計(jì)劃治療計(jì)劃會(huì)診記錄會(huì)診記錄病歷記錄項(xiàng)目病歷記錄項(xiàng)目治療記錄治療記錄口腔檢查口腔檢查醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁(yè)，共70頁(yè)青少年性牙周炎好青少年性牙周炎好發(fā)于年輕人，而口發(fā)于年輕人，而口腔癌多見(jiàn)于老年人腔癌多見(jiàn)于老年人例如藏族的患齲率例如藏族的患齲率較漢族低。如牙骨較漢族低。如牙骨質(zhì)瘤常見(jiàn)于黑種人質(zhì)瘤常見(jiàn)于黑種人例如汞中毒、鉛中例如汞中毒、鉛中毒、牙齒酸蝕癥等毒、牙齒酸蝕癥等某些地區(qū)由于飲水及某些地區(qū)由于飲水及食物種類關(guān)系，可以食物種類關(guān)系，可以影響牙疾病的

15、發(fā)生。影響牙疾病的發(fā)生。 姓名姓名 年齡年齡 性別性別 白斑多見(jiàn)于男性，白斑多見(jiàn)于男性，而播散性紅斑狼瘡而播散性紅斑狼瘡主要是女性患者。主要是女性患者。 每位患者的就診身每位患者的就診身份份民族民族 職業(yè)和勞動(dòng)條件職業(yè)和勞動(dòng)條件 出生地、成長(zhǎng)地出生地、成長(zhǎng)地一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁(yè)，共70頁(yè)主訴主訴 是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間?；颊呋颊叩恼Z(yǔ)言，簡(jiǎn)明扼要的語(yǔ)言，簡(jiǎn)明扼要n 部位部位+ +癥狀癥狀+ +發(fā)病時(shí)間（或病程日期）發(fā)病時(shí)間（或病程日期）n有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時(shí)間（如要求修復(fù)缺失牙或有些主訴可不含癥狀或發(fā)

16、病時(shí)間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等）。拔除殘根等）。1. 1. 復(fù)診：同一患牙或疾病治療后自覺(jué)癥狀。復(fù)診：同一患牙或疾病治療后自覺(jué)癥狀。注意：不能用專業(yè)術(shù)語(yǔ)注意：不能用專業(yè)術(shù)語(yǔ)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁(yè)，共70頁(yè)示例：示例：主訴：右上后牙自發(fā)痛主訴：右上后牙自發(fā)痛1 1周，加重周，加重2 2天天主訴：牙齦出血伴口臭主訴：牙齦出血伴口臭1 1年余年余主訴：要求鑲復(fù)右側(cè)下頜缺失牙主訴：要求鑲復(fù)右側(cè)下頜缺失牙復(fù)診：患牙遇冷熱疼痛癥狀緩解復(fù)診：患牙遇冷熱疼痛癥狀緩解現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁(yè)，共70頁(yè)現(xiàn)病史現(xiàn)病史 圍繞主訴，記錄疾病發(fā)生（病因或誘因）、發(fā)展過(guò)程，圍繞主訴，記錄疾病發(fā)生（病因或誘因）、發(fā)展過(guò)程

17、，曾做過(guò)的檢查（檢查結(jié)果）、曾做過(guò)的治療（何種治療，曾做過(guò)的檢查（檢查結(jié)果）、曾做過(guò)的治療（何種治療，效果如何）、目前的狀況。必要的一些和疾病有關(guān)的效果如何）、目前的狀況。必要的一些和疾病有關(guān)的陰性陰性癥狀也要記錄癥狀也要記錄。 有有邏輯性邏輯性。時(shí)間應(yīng)和主訴一致。時(shí)間應(yīng)和主訴一致。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁(yè)，共70頁(yè)示例：示例：現(xiàn)病史：一月前右上后牙出現(xiàn)自發(fā)隱痛，近一周來(lái)患牙現(xiàn)病史：一月前右上后牙出現(xiàn)自發(fā)隱痛，近一周來(lái)患牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重（或熱加重，冷緩解），自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重（或熱加重，冷緩解），夜間疼痛加劇，向同側(cè)面部放散，無(wú)咬合痛，自服消炎夜間疼痛加劇，向同側(cè)面部放散，

18、無(wú)咬合痛，自服消炎藥無(wú)緩解。未在外院治療。今日來(lái)我院求診。藥無(wú)緩解。未在外院治療。今日來(lái)我院求診?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁(yè)，共70頁(yè)既往史和家族史既往史和家族史 有選擇地記錄與主訴有關(guān)的部分。包括既往一般健康有選擇地記錄與主訴有關(guān)的部分。包括既往一般健康狀況、疾病史、手術(shù)史、狀況、疾病史、手術(shù)史、藥物過(guò)敏史藥物過(guò)敏史等。等。 例如個(gè)別前牙變色，要了解有無(wú)外傷史。氟斑牙要記錄生活例如個(gè)別前牙變色，要了解有無(wú)外傷史。氟斑牙要記錄生活史。牙頜畸形要記錄家族史。如沒(méi)有，可記錄為史。牙頜畸形要記錄家族史。如沒(méi)有，可記錄為“無(wú)特殊無(wú)特殊” 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁(yè)，共70頁(yè)n 例如：例如：n 既往史：體鍵。（

19、既往口腔其他治療）既往史：體鍵。（既往口腔其他治療）n 家族史：無(wú)遺傳性及傳染病病史。（發(fā)育性家族史：無(wú)遺傳性及傳染病病史。（發(fā)育性/ /牙周病性牙周病性/ /口腔腫瘤）口腔腫瘤）例如：例如：既往史：既往史：“一年前患過(guò)浸潤(rùn)性肺結(jié)核一年前患過(guò)浸潤(rùn)性肺結(jié)核”，“注射鏈霉素時(shí)發(fā)生注射鏈霉素時(shí)發(fā)生過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克”等。等。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁(yè)，共70頁(yè)檢查檢查 應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。n 按照檢查順序記錄：視、探、叩、捫、觸、嗅；按照檢查順序記錄：視、探、叩、捫、觸、嗅；n 按照主訴部位、相關(guān)部位、其它部位順序檢查；按照主訴部位、相關(guān)部位、其它部位順序檢查；n 按

20、照系統(tǒng)循序記錄：頜面部、牙體、牙周、粘膜、牙按照系統(tǒng)循序記錄：頜面部、牙體、牙周、粘膜、牙列、咬合關(guān)系等。列、咬合關(guān)系等。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁(yè)，共70頁(yè)n 口腔外部檢查：口腔外部檢查：n 頜面部檢查：面部對(duì)稱。頜面部檢查：面部對(duì)稱。n 顳下頜關(guān)節(jié)檢查：關(guān)節(jié)有無(wú)壓痛、彈響；顳下頜關(guān)節(jié)檢查：關(guān)節(jié)有無(wú)壓痛、彈響； 開(kāi)開(kāi)口度正常；肌肉無(wú)緊張、痙攣。口度正常；肌肉無(wú)緊張、痙攣?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁(yè)，共70頁(yè)n 口腔內(nèi)部檢查口腔內(nèi)部檢查（齲?。x?。﹏ 齲齲n 完好充填體（包括嵌體和貼面）完好充填體（包括嵌體和貼面）n 不良充填體不良充填體n 全冠全冠n 缺失牙或未萌牙缺失牙或未萌牙現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十

21、一頁(yè)，共70頁(yè)n 口腔內(nèi)部檢查（牙周）口腔內(nèi)部檢查（牙周）n 牙齦的色、形、質(zhì)牙齦的色、形、質(zhì)n 口腔衛(wèi)生情況：良好、一般、差口腔衛(wèi)生情況：良好、一般、差n 牙石：牙石：- - ，+ + ，+ + ，+n 出血指數(shù)（出血指數(shù)（BIBI）、探診出血和牙周袋深度（）、探診出血和牙周袋深度（PDPD）n 叩痛叩痛：( - ) ( - ) ，( ( ) ) ，( + ) ( + ) ，( + ) ( + ) ，( + )( + )n 松動(dòng)度：松動(dòng)度：(-)(-)，度，度，度，度，度度現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十二頁(yè)，共70頁(yè)n 口腔內(nèi)部檢查（口腔粘膜）口腔內(nèi)部檢查（口腔粘膜）n 色色n 上皮完整性上皮完整性 （

22、捫診捫診）n 基底基底現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十三頁(yè)，共70頁(yè)示例：示例：檢查：檢查：6 6MOMO 齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，叩孔，叩( - )( - )，齦正常，松，齦正常，松( - )( - )，冷（熱）測(cè)持續(xù)疼痛，冷（熱）測(cè)持續(xù)疼痛， X X片示片示 6 6 根尖周無(wú)異常。根尖周無(wú)異常?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十四頁(yè)，共70頁(yè)示例：示例：檢查：口腔衛(wèi)生差，全口牙齦紅，松軟，齦緣處及鄰間隙積檢查：口腔衛(wèi)生差，全口牙齦紅，松軟，齦緣處及鄰間隙積存大量軟垢，探存大量軟垢，探BI=3-4BI=3-4，全口牙石，全口牙石(+)(+)，PD=2-3mmPD=2-3

23、mm，齦，齦下牙石多，未探及下牙石多，未探及CEJCEJ，不松動(dòng)。牙列擁擠，后牙咬合關(guān)，不松動(dòng)。牙列擁擠，后牙咬合關(guān)系尚可，系尚可，X X片示牙槽骨未見(jiàn)吸收。片示牙槽骨未見(jiàn)吸收?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十五頁(yè)，共70頁(yè)示例：示例：檢查：面容對(duì)稱，疼痛面容，開(kāi)口不受限。右舌體中部側(cè)緣檢查：面容對(duì)稱，疼痛面容，開(kāi)口不受限。右舌體中部側(cè)緣有一突性潰瘍，約有一突性潰瘍，約2 22.52.51.5cm1.5cm，呈，呈“火山口火山口”狀，邊狀，邊緣隆起，中央凹陷，表面覆有偽膜，觸痛明顯，基底呈緣隆起，中央凹陷，表面覆有偽膜，觸痛明顯，基底呈結(jié)節(jié)狀，有輕度浸潤(rùn)，右口底粘膜軟未受累。舌運(yùn)動(dòng)自結(jié)節(jié)狀，有輕度浸潤(rùn)，右口

24、底粘膜軟未受累。舌運(yùn)動(dòng)自如，伸舌無(wú)偏斜，如，伸舌無(wú)偏斜，765 765 殘根。右頜下及頸深上均可觸及殘根。右頜下及頸深上均可觸及腫大淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)1 1，固定，觸痛。，固定，觸痛?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十六頁(yè)，共70頁(yè)診斷診斷 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十七頁(yè)，共70頁(yè)1. 1. 診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。n主訴牙（主訴?。┑脑\斷主訴牙（主訴病）的診斷n其他病的診斷其他病的診斷2. 2.

25、診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象印象”或或“待查待查”。3. 3. 三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并作出詳細(xì)記錄。作出詳細(xì)記錄。不能用癥狀代替診斷不能用癥狀代替診斷現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十八頁(yè)，共70頁(yè)示例：示例：診斷：診斷：1. 8 1. 8 智齒冠周炎智齒冠周炎 2. 7 2. 7D D 淺齲淺齲 3. 3. 侵襲性牙周炎侵襲性牙周炎現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十九頁(yè)，共70頁(yè)會(huì)診記錄會(huì)診記錄n 申請(qǐng)會(huì)診記錄：患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診申請(qǐng)會(huì)診記錄：患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的；的理由和目的；n 會(huì)診意見(jiàn)記錄：會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在

26、科室會(huì)診意見(jiàn)記錄：會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十頁(yè)，共70頁(yè) 治療計(jì)劃治療計(jì)劃 明確診斷后，根據(jù)病情的輕重緩急，定出較全面明確診斷后，根據(jù)病情的輕重緩急，定出較全面的治療計(jì)劃，包括對(duì)癥處理和根治療法。的治療計(jì)劃，包括對(duì)癥處理和根治療法。 先主訴診斷，再其他；先主訴診斷，再其他； 根據(jù)病情演化，適時(shí)調(diào)整；根據(jù)病情演化，適時(shí)調(diào)整； 要取得病人的同意要取得病人的同意. .現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十一頁(yè)，共70頁(yè)治療計(jì)劃：治療計(jì)劃：n 主訴?。哼x擇恰當(dāng)治療方法，首先治療。主訴病：選擇恰當(dāng)治療方法，首先治療。n 非主

27、訴?。阂罁?jù)病情輕重緩急設(shè)計(jì)治療步驟，治療中及時(shí)調(diào)非主訴?。阂罁?jù)病情輕重緩急設(shè)計(jì)治療步驟，治療中及時(shí)調(diào)整；整；n 非本科（專業(yè)）疾?。涸瓌t性治療設(shè)計(jì)，提出治療建議。非本科（專業(yè)）疾病：原則性治療設(shè)計(jì)，提出治療建議。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十二頁(yè)，共70頁(yè)示例：示例：治療計(jì)劃：治療計(jì)劃：1. 6 1. 6 智齒冠周炎。智齒冠周炎。 2. 76 2. 76 6 6 牙體治療。牙體治療。 3. 3. 全口牙潔治。全口牙潔治。 4. 5 4. 5 建議修復(fù)治療。建議修復(fù)治療?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十三頁(yè)，共70頁(yè)知情同意書(shū)知情同意書(shū)n 病情狀況病情狀況n 檢查檢查n 治療治療n 預(yù)后預(yù)后n 費(fèi)用費(fèi)用n 可能出現(xiàn)的非意

28、愿狀況可能出現(xiàn)的非意愿狀況現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十四頁(yè)，共70頁(yè)治療記錄治療記錄1. 1.部位部位+ +操作步驟操作步驟+ +操作中觀察操作中觀察2. 2.輔助檢查名稱輔助檢查名稱3. 3.藥物：名稱、規(guī)格、劑量、總量、用法藥物：名稱、規(guī)格、劑量、總量、用法4. 4.復(fù)診時(shí)間：封失活劑要明確到小時(shí)，并口頭強(qiáng)調(diào)復(fù)診時(shí)間：封失活劑要明確到小時(shí)，并口頭強(qiáng)調(diào)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十五頁(yè)，共70頁(yè)n 當(dāng)天所采取的詳細(xì)治療步驟、處理及處方當(dāng)天所采取的詳細(xì)治療步驟、處理及處方；n 治療過(guò)程中出現(xiàn)的特殊情況；治療過(guò)程中出現(xiàn)的特殊情況；n 治療計(jì)劃的增加與變更；治療計(jì)劃的增加與變更；n 下一步需做的治療和其它輔助檢查；下一

29、步需做的治療和其它輔助檢查；n 復(fù)雜疾病試行治療需記錄疾病預(yù)后、可能復(fù)雜疾病試行治療需記錄疾病預(yù)后、可能出現(xiàn)的問(wèn)題，并征求患者同意。出現(xiàn)的問(wèn)題，并征求患者同意?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十六頁(yè)，共70頁(yè)示例：示例：處置：處置：8 2%8 2%利多卡因常規(guī)右下神經(jīng)阻滯利多卡因常規(guī)右下神經(jīng)阻滯+ +局部浸潤(rùn)麻局部浸潤(rùn)麻醉，分離牙齦，劈開(kāi)近中牙冠，增隙，挺松，拔除醉，分離牙齦，劈開(kāi)近中牙冠，增隙，挺松，拔除，搔刮牙槽窩，復(fù)位，拉攏縫合，搔刮牙槽窩，復(fù)位，拉攏縫合1 1針，紗卷壓迫止針，紗卷壓迫止血。血。頭孢地尼頭孢地尼 0.250.252424粒，粒，0.5 2/0.5 2/日日 口服口服現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十七

30、頁(yè)，共70頁(yè)醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名醫(yī)師簽全名，與醫(yī)院存檔簽名一致醫(yī)師簽全名，與醫(yī)院存檔簽名一致實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師必須有指導(dǎo)醫(yī)師簽名實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師必須有指導(dǎo)醫(yī)師簽名現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十八頁(yè)，共70頁(yè)牙記錄格式牙記錄格式一、一、FDIFDI牙位表示法牙位表示法 FDI牙位表示法恒牙右上左上1817161514131211212223242526272848474645444342413132333435363738右下左下乳牙右上左上5554535251616263646585848382817172737475右下左下現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十九頁(yè)，共70頁(yè)二、帕爾默牙位表示法二、帕爾默牙位表示法 帕爾默牙

31、位表示法，又稱部位記錄法，是牙醫(yī)學(xué)帕爾默牙位表示法，又稱部位記錄法，是牙醫(yī)學(xué)上的一種牙位表示法，常見(jiàn)于西方。病人方向的上的一種牙位表示法，常見(jiàn)于西方。病人方向的左上、右上、左下、右下分別以左上、右上、左下、右下分別以“” “ ” “” “ ” “” “” “” “” 或者或者ABCDABCD表示。牙齒從中切牙到最表示。牙齒從中切牙到最后的磨牙后的磨牙1-81-8（恒牙）或者（恒牙）或者A-EA-E（乳牙）。（乳牙）?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十頁(yè)，共70頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十一頁(yè)，共70頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十二頁(yè)，共70頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十三頁(yè)，共70頁(yè)日期：日期：主訴：右上后牙自發(fā)痛主訴：右上后牙自發(fā)痛1

32、 1周，加重周，加重2 2天天現(xiàn)病史：一周來(lái)右上后牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重，夜間加現(xiàn)病史：一周來(lái)右上后牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重，夜間加劇，向同側(cè)頜面部放散。劇，向同側(cè)頜面部放散。檢查：檢查： 6 6MOMO 齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（熱）齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（熱）測(cè)持續(xù)疼痛，叩測(cè)持續(xù)疼痛，叩(-)(-)，齦正常，松，齦正常，松(-)(-)，X X片示根尖周無(wú)異常。片示根尖周無(wú)異常。診斷：診斷：6 6 急性牙髓炎急性牙髓炎治療：治療：6 6 碧藍(lán)麻局麻下開(kāi)髓，血多、暗紅、開(kāi)髓口置乳失，丁香油安撫碧藍(lán)麻局麻下開(kāi)髓，血多、暗紅、開(kāi)髓口置乳失，丁香油安撫

33、，ZOEZOE暫封，暫封，月月日復(fù)診行根管預(yù)備。日復(fù)診行根管預(yù)備。 囑如痛復(fù)診。囑如痛復(fù)診。 簽名簽名現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十四頁(yè)，共70頁(yè)日期：日期：復(fù)診：治療后疼痛癥狀緩解復(fù)診：治療后疼痛癥狀緩解檢查：檢查： 6 6 暫封好，叩暫封好，叩(-)(-)，齦正常，松，齦正常，松(-)(-)，X X片示根尖周無(wú)異片示根尖周無(wú)異常。常。治療：治療：6 6 去暫封，去凈腐質(zhì)，揭髓頂，探及去暫封，去凈腐質(zhì)，揭髓頂，探及3 3根管（頰根管（頰2 2，腭，腭1 1），拔髓成形，呈暗紅色索條狀，），拔髓成形，呈暗紅色索條狀，G G鉆擴(kuò)大根管口，鉆擴(kuò)大根管口，M4M4預(yù)備預(yù)備3 3根管根管15-40#15-40#，根測(cè)，根測(cè)WLWL：MB=16mmMB=16mm，DB=16.5mmDB=16.5mm，L=20mmL=20mm，CRCR蕩洗，髓腔置蕩洗，髓腔置CPCP棉球，棉球，ZOEZOE暫封，暫封，月月日日復(fù)診