腸內(nèi)營養(yǎng)支持

1、 腸腸 內(nèi)內(nèi) 營營 養(yǎng)養(yǎng) 支支 持持重癥醫(yī)學與營養(yǎng)支持概念的發(fā)展重癥醫(yī)學與營養(yǎng)支持概念的發(fā)展l重癥醫(yī)學重癥醫(yī)學定義定義l對住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進行全方對住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進行全方位支持和綜合治療的學科位支持和綜合治療的學科關鍵關鍵l保護和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應保護和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應目的目的l維持全身與各器官組織的新陳代謝維持全身與各器官組織的新陳代謝手段手段l營養(yǎng)支持是重要的手段營養(yǎng)支持是重要的手段常見常見ICU患者的類型及其代謝特點患者的類型及其代謝特點患患者者類類型型膿毒癥和膿毒

2、癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對外源性營養(yǎng)高代謝狀態(tài)且途徑異常；對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大嚴重創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴重胃腸屏障功能損害嚴重急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變過程中出現(xiàn)多種代謝改變 (機體容量、機體容量、電解質、酸堿平衡以及蛋白質與能量電解質、酸堿平衡以及蛋白質與能量)肝功能不全及肝功能不全及肝移植圍手術期肝移植圍手術期蛋白質能量營養(yǎng)不良逐漸加重蛋白質能量營養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴重負氮平衡和高分

3、解代謝，很快出現(xiàn)嚴重負氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標志代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標志心功能不全心功能不全不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質表現(xiàn)白血癥等心臟惡病質表現(xiàn)營養(yǎng)不良在營養(yǎng)不良在ICU患者中常見患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率營養(yǎng)不良在營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達到患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關。，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關。Malnutrition

4、is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.營養(yǎng)不良造成的危害營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者患者營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良免疫功能損害免疫功能損害換氣動力損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率發(fā)病率死亡率上升上升呼吸肌衰弱呼吸肌衰弱換氣依賴延長換氣依賴延長需要營養(yǎng)支持治療需要營養(yǎng)支持治療ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持治療的意義

5、治療的意義促進傷口愈合促進傷口愈合減少損傷的減少損傷的分解代謝反應分解代謝反應改善消化道結構改善消化道結構改善臨床結果改善臨床結果降低并發(fā)癥率降低并發(fā)癥率縮短住院期縮短住院期減少相關花費減少相關花費ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變患者營養(yǎng)支持治療的演變早期早期l 側重于對熱側重于對熱卡和多種基卡和多種基本營養(yǎng)素的本營養(yǎng)素的補充補充現(xiàn)代現(xiàn)代l 超越了以往提供能量、恢復超越了以往提供能量、恢復“正正氮平衡氮平衡”的范疇，而通過代謝調的范疇，而通過代謝調理和免疫功能調節(jié)，從結構支持理和免疫功能調節(jié)，從結構支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理藥理學營養(yǎng)學營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代的重要作

6、用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。危重病治療的重要組成部分。危重患者營養(yǎng)支持的目的危重患者營養(yǎng)支持的目的l供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能維持組織器官結構與功能l調節(jié)代謝紊亂，調節(jié)免疫功能，增強機體調節(jié)代謝紊亂，調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸l減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥發(fā)癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)危重患者營養(yǎng)支持原則危

7、重患者營養(yǎng)支持原則l重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持l重癥患者的營養(yǎng)支持應盡早開始重癥患者的營養(yǎng)支持應盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期延遲營養(yǎng)支持將導致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正的營養(yǎng)治療所糾正營養(yǎng)攝入不足和蛋白質能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良與血源性感染營養(yǎng)攝入不足和蛋白質能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良與血源性感染相關，直接影響患者預后相關，直接影響患者預后l重癥患者的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力重癥患者的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴

8、重氮質血癥、嚴重高血糖未得到嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床意義腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床意義保持腸道粘膜的完整性和正常的分泌功保持腸道粘膜的完整性和正常的分泌功能。能。增加胃腸粘膜的抵抗力。增加胃腸粘膜的抵抗力。減少應激性潰瘍的發(fā)生。減少應激性潰瘍的發(fā)生。減少細菌和內(nèi)毒素易位及膿毒癥、減少細菌和內(nèi)毒素易位及膿毒癥、MODSMODS發(fā)生率。發(fā)生率。有利于內(nèi)臟蛋白質合成和代謝調節(jié)。有利于內(nèi)臟蛋白質合成和代謝調節(jié)。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)缺點腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)缺點

9、優(yōu)優(yōu) 點點缺缺 點點符合生理符合生理維護免疫功能維護免疫功能維護腸道功能維護腸道功能增加腸道血流量，減少增加腸道血流量，減少缺血缺血- -再灌注損傷再灌注損傷費用低費用低需要更多時間達到需要更多時間達到與消化道功能狀況有關與消化道功能狀況有關腸內(nèi)營養(yǎng)適應癥腸內(nèi)營養(yǎng)適應癥l胃腸道功能存在（或部分存在），但不胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應優(yōu)先考能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。施時才考慮腸外營養(yǎng)。 腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥腸梗阻、腸道缺血腸梗阻、腸道缺血 嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴重腹脹或

10、腹腔間室綜合癥 嚴重腹瀉，經(jīng)一般處理無改善嚴重腹瀉，經(jīng)一般處理無改善 腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑l一、一、無創(chuàng)無創(chuàng)l鼻胃管鼻胃管l鼻空腸管鼻空腸管l二、二、有創(chuàng)有創(chuàng)胃胃/ /空腸造口空腸造口l微創(chuàng)（微創(chuàng)（PEGPEG、PEJPEJ）l手術手術腸內(nèi)營養(yǎng)途徑腸內(nèi)營養(yǎng)途徑鼻空腸管或鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻十二指腸管 鼻胃管鼻胃管PEJPEG時間長于時間長于6 6周周誤吸危險誤吸危險無無有有鼻腸管置入方法鼻腸管置入方法l1.1.被動等待法：床旁置管至胃，被動等被動等待法：床旁置管至胃，被動等待過幽門或應用藥物促進待過幽門或應用藥物促進l2.2.床旁盲插置管至十二指腸和空腸床旁盲插置管至十二指腸和

11、空腸l3.3.X X線透視下置管線透視下置管l4.4.胃鏡引導下置管胃鏡引導下置管第一步：置管至胃第一步：置管至胃禁食禁食4h，吸凈口鼻分泌物，胃，吸凈口鼻分泌物，胃復安復安10mg肌肉注射。肌肉注射。 低半臥位或右側臥位置管，導低半臥位或右側臥位置管，導管沾水潤滑常規(guī)管沾水潤滑常規(guī)置管入胃，判斷置管入胃，判斷在胃腔在胃腔床旁盲插置管床旁盲插置管第二步：置管自胃到空腸第二步：置管自胃到空腸向胃內(nèi)注入向胃內(nèi)注入60-100毫升生理鹽水，毫升生理鹽水，距鼻孔距鼻孔35cm 處左手托喂養(yǎng)管右手輕柔緩慢進管。隨著處左手托喂養(yǎng)管右手輕柔緩慢進管。隨著患者每次呼吸運動患者每次呼吸運動,喂養(yǎng)管將克服摩擦力而

12、前喂養(yǎng)管將克服摩擦力而前進數(shù)毫米。進數(shù)毫米。如緩慢進管順利超過如緩慢進管順利超過75cm,大多數(shù)大多數(shù)管端已通過幽門管端已通過幽門,有輕微突破感，有輕微突破感，繼續(xù)輕柔進繼續(xù)輕柔進管。置管深度管。置管深度8595cm在十二指腸，回抽有在十二指腸，回抽有時見金黃色十二指腸液體，繼續(xù)置管至時見金黃色十二指腸液體，繼續(xù)置管至110120cm屈氏韌帶，撤導絲，固定。屈氏韌帶，撤導絲，固定。床旁盲插置管床旁盲插置管導管通過幽門進入腸道判斷方法1、抽：顏色：金黃色；PH值： PH7在腸腔（制酸劑干擾）；pH5提示胃內(nèi)。2、聽：比較不同部位氣過水聲：左上腹聞及管端在胃；上腹中線最響亮管端在胃竇； 右上腹音調

13、較高，管過幽門在十二指腸；管端在十二指腸遠段或空腸上段,高調氣過水音移至左下腹。3、感：回抽時阻力大床旁盲插置管床旁盲插置管第三步：確認導管位置第三步：確認導管位置X線拍片確認管道的位置（線拍片確認管道的位置（精標準精標準）。）。床旁盲插置管床旁盲插置管注意事項注意事項置管時如遇阻力明顯增加置管時如遇阻力明顯增加,不應盲目用力進管；不應盲目用力進管；如果阻力突然消失如果阻力突然消失, 提示管端折返胃腔。提示管端折返胃腔。隨著病人呼吸運動慢慢隨著病人呼吸運動慢慢“送送”管，而不是主管，而不是主動用力動用力“插插”管。管。床旁盲插置管床旁盲插置管腸內(nèi)營養(yǎng)種類腸內(nèi)營養(yǎng)種類l要素膳（要素膳（eleme

14、ntal dietelemental diet）氨基酸單體：愛倫多、氨基酸單體：愛倫多、Vivonex(Vivonex(維沃）維沃）短肽類：百普素短肽類：百普素l非要素膳非要素膳( (non-elemental diet)non-elemental diet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食勻漿飲食l組件膳組件膳( (module diet) module diet) l特殊應用膳食特殊應用膳食 要素膳特點要素膳特點氮源為氨基酸混合物或蛋白質水解物。氮源為氨基酸混合物或蛋白質水解物。營養(yǎng)物質無需經(jīng)消化即能吸收，殘渣少，刺激營養(yǎng)物質無需經(jīng)消化即能吸收，

15、殘渣少，刺激性小，含有必需脂肪酸，屬高滲物質，但口感性小，含有必需脂肪酸，屬高滲物質，但口感差，比較昂貴。差，比較昂貴。適用于炎癥性腸病、輕型胰腺炎、短腸綜合癥、適用于炎癥性腸病、輕型胰腺炎、短腸綜合癥、放射性腸病、下消化道瘺和嚴重燒傷的病人放射性腸病、下消化道瘺和嚴重燒傷的病人非要素膳特點非要素膳特點以整蛋白質和蛋白質游離物為氮源的腸內(nèi)營制以整蛋白質和蛋白質游離物為氮源的腸內(nèi)營制劑。劑。殘渣多，刺激性大，對病人的消化道功能要求殘渣多，刺激性大，對病人的消化道功能要求較高。其滲透壓為較高。其滲透壓為300450300450mmol/L,mmol/L,口感較好，口感較好，口服或管飼均可，使用方便

16、?？诜蚬茱暰桑褂梅奖恪＿m用于消化道吸收功能正常者需糾正和預防營適用于消化道吸收功能正常者需糾正和預防營養(yǎng)不良時。養(yǎng)不良時。腸內(nèi)營養(yǎng)的供給方法腸內(nèi)營養(yǎng)的供給方法u連續(xù)灌注法連續(xù)灌注法: :在喂注泵控制下，在喂注泵控制下，2424h h連續(xù)勻速連續(xù)勻速提供當天的配方量。濃度由提供當天的配方量。濃度由8%8%開始，逐漸增加開始，逐漸增加到到25%25%；速度由；速度由20-60ml/h20-60ml/h開始，以后每隔開始，以后每隔24h24h增加增加10ml/h10ml/h，直至，直至100-125ml/h100-125ml/h，開始每，開始每4 4小時小時抽吸抽吸1 1次，如胃內(nèi)回抽液超過次

17、，如胃內(nèi)回抽液超過250250300ml300ml或腸或腸內(nèi)回抽液超過內(nèi)回抽液超過150150200ml200ml，則減量或暫停輸注，則減量或暫停輸注u循環(huán)灌注法循環(huán)灌注法: :在喂注泵控制下，每天在喂注泵控制下，每天101015h15h內(nèi)連續(xù)勻速提供當天的配方量內(nèi)連續(xù)勻速提供當天的配方量腸內(nèi)營養(yǎng)的供給方法腸內(nèi)營養(yǎng)的供給方法u間斷灌注法：間斷灌注法：每天每天3-63-6次，通過重力管或喂次，通過重力管或喂注泵分段勻速提供當天的配方量。每次管飼前注泵分段勻速提供當天的配方量。每次管飼前抽吸胃內(nèi)容物抽吸胃內(nèi)容物1 1次，如回抽液超過次，如回抽液超過250250300ml300ml，則減量或暫停喂養(yǎng)

18、則減量或暫停喂養(yǎng)u團塊灌注法團塊灌注法: :每天每天3-63-6次，用次，用60ml60ml注射器分頓注射器分頓提供當天的配方量。每一管量（提供當天的配方量。每一管量（601515minmin，每頓每頓100-300ml100-300ml 隨著規(guī)范的臨床營養(yǎng)護理指南的推廣和普及，可有隨著規(guī)范的臨床營養(yǎng)護理指南的推廣和普及，可有效指導護理人員的工作，以保證高質量開展專科效指導護理人員的工作，以保證高質量開展?？谱o理工作，促進腸內(nèi)營養(yǎng)?？谱o理的持續(xù)發(fā)展。護理工作，促進腸內(nèi)營養(yǎng)?？谱o理的持續(xù)發(fā)展。q了解腸內(nèi)營養(yǎng)的實施q深入了解并發(fā)癥的預防，處理 使使復雜操作復雜操作簡單化簡單化 并發(fā)癥下降并發(fā)癥下降

19、醫(yī)護人員負擔降低醫(yī)護人員負擔降低病人能較好耐受腸內(nèi)營養(yǎng)病人能較好耐受腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)，護理是關腸內(nèi)營養(yǎng)，護理是關鍵鍵腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 10%-20%10%-20%腹瀉腹瀉 10%-20%10%-20%腹脹、便秘腹脹、便秘惡心、嘔吐：惡心、嘔吐：10%-20%10%-20%A A：與病人情況相關：與病人情況相關： 胃排空功能障礙胃排空功能障礙胃潴留胃潴留 胃腸道缺血、胃腸道缺血、腸麻痹腸麻痹 胃十二指腸周圍炎癥胃十二指腸周圍炎癥 乳糖不耐乳糖不耐受受B B：與腸內(nèi)營養(yǎng)配方及選擇相關：與腸內(nèi)營養(yǎng)配方及選擇相關： 氣味難聞氣味難聞 乳糖含

20、量及比例高乳糖含量及比例高 脂肪比脂肪比例高例高 滲透壓高滲透壓高胃潴留胃潴留 溫度過低溫度過低C C：與腸內(nèi)營養(yǎng)輸注相關：與腸內(nèi)營養(yǎng)輸注相關： 輸注速度過快輸注速度過快 推注推注 滴注失去控制滴注失去控制腹腹 瀉瀉A A：與：與ENEN配方高滲透壓相關：配方高滲透壓相關： 高滲液致腸道分泌增加高滲液致腸道分泌增加 高滲液高滲液致腸道血流不足致腸道血流不足B B：與乳糖酶缺乏有關：與乳糖酶缺乏有關： 乳糖性高滲乳糖性高滲 乳糖被細菌分解乳糖被細菌分解有機酸有機酸C C：與脂肪相關：與脂肪相關： 脂肪酶不足：如胰腺疾病脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸脂肪吸收不良：如膽道梗阻、腸道病變收不良：如膽道梗阻、腸道病變/ /切除切除D D：營養(yǎng)液溫度過低：營養(yǎng)液溫度過低： 低于低于8-108-10更易發(fā)生，特別是老年人更易發(fā)生，特別是老年人 熱水袋熱水袋 熱水瓶熱水瓶 加熱器加熱器E E：營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良低白蛋白血癥：低白蛋白血癥：血漿白蛋白血漿白蛋白30 g/L8-10 cm8-10 cm吸入性肺炎吸入性肺炎診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：lENEN時，突發(fā)肺水腫的癥狀，檢查有胃潴留時，突發(fā)肺水腫的癥狀，檢查有胃潴留lENEN時，突然發(fā)熱，肺部時，突然發(fā)熱，肺部X X線片上有無法解釋的浸潤影線片上有無法解釋的浸潤影l(fā)染料