申請(qǐng)公共場所衛(wèi)生許可證復(fù)核檢測(cè)提交資料一覽表

1、申請(qǐng)公共場所衛(wèi)生許可證復(fù)核、檢測(cè)提交資料一覽表申 請(qǐng) 單 位濟(jì)南市天橋區(qū)銘浩超滟美容美發(fā)店經(jīng) 濟(jì) 性 質(zhì)個(gè)體工商戶單 位 負(fù) 責(zé) 人王桂超法人及法人代表王桂超單 位 地 址濟(jì)南市天橋區(qū)水屯路96號(hào)電 話經(jīng) 營 類 別美容美發(fā)經(jīng) 營 面 積219平公共場所經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生許可證復(fù)核期屆滿30日前向原發(fā)證的衛(wèi)生行政部門提出復(fù)核申請(qǐng)（逾期不予受理），并提交以下資料：1、提交資料一覽表；2、公共場所衛(wèi)生許可證復(fù)核、檢測(cè)申請(qǐng)表；3、法定代表人或者負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件；4、房屋產(chǎn)權(quán)證或租賃證明復(fù)印件； 5、公共場所衛(wèi)生許可證副本；6、公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖（需標(biāo)注標(biāo)明面積、尺寸、

2、各功能間名稱、場所用途、清洗、消毒等有關(guān)設(shè)備位置和衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施位置）；7、公共場所衛(wèi)生管理制度；8、從業(yè)人員名單及健康證原件及復(fù)印件；9、當(dāng)年的公共場所衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告復(fù)印件；10、衛(wèi)生行政部門要求提供的其他材料。本申請(qǐng)書中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料應(yīng)真實(shí)、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，由申請(qǐng)人負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 法人代表（負(fù)責(zé)人）簽字（章）注：1、請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“”。 2、申請(qǐng)辦理衛(wèi)生許可證，原則上應(yīng)由法人代表或業(yè)主本人到場申請(qǐng)，如確實(shí)無法到場，申請(qǐng)人應(yīng)持有法人代表或業(yè)主本人出具的委托書。3、提供資料（所有復(fù)印件應(yīng)注明“復(fù)印件與原件一致”）

3、均應(yīng)逐頁加蓋申請(qǐng)單位印章，無印章由法人代表或業(yè)主簽字。所有申報(bào)材料應(yīng)用A4紙打印或復(fù)印。 4、填寫時(shí)文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。 5、需提供資料的原件及復(fù)印件,原件審核合格后退回,復(fù)印件提交存檔。區(qū)衛(wèi)生局在受理申請(qǐng)之日起15日內(nèi)作出衛(wèi)生行政許可決定（檢驗(yàn)、檢測(cè)、檢疫、鑒定、專家評(píng)審所需時(shí)間不計(jì)算在衛(wèi)生行政許可期限內(nèi)）；15日內(nèi)不能作出衛(wèi)生行政許可決定的，經(jīng)批準(zhǔn)，可以延長10日，并將延長期限的理由書面告知申請(qǐng)人。中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書衛(wèi)生許可證復(fù)核檢測(cè)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位 濟(jì)南市天橋區(qū)銘浩超滟美容美發(fā)店(公章) 申請(qǐng)日期 2015年05月13日 濟(jì)南市天橋區(qū)衛(wèi)生局制

4、填 寫 說 明1、 本申請(qǐng)書由申請(qǐng)者填寫后交濟(jì)南市天橋區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所106室。2、 填寫時(shí)文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。3、 “申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”填寫原衛(wèi)生許可證申請(qǐng)項(xiàng)目。4、 申請(qǐng)書及材料均一式二份，用A4紙打印(或復(fù)印)，外文資料應(yīng)有中文譯文。5、 所有提交資料均應(yīng)逐頁加蓋申請(qǐng)單位印章，無印章法人或者單位負(fù)責(zé)人簽字。本申請(qǐng)書中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料應(yīng)真實(shí)、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，由申請(qǐng)人負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位 (蓋章)濟(jì)南市天橋區(qū)銘浩超滟美容美發(fā)店經(jīng) 濟(jì) 性 質(zhì)個(gè)體工商戶單 位 負(fù) 責(zé) 人王桂超法人及法人代表

5、王桂超單 位 地 址濟(jì)南市天橋區(qū)水屯路96號(hào)電 話職 工 人 數(shù)6應(yīng) 體 檢 人 數(shù)6原衛(wèi)生許可證號(hào)370105000239發(fā) 證 日 期2013年12月03日衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格人數(shù)6申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：生活美容、美發(fā)店所需材料：1、提交資料一覽表；2、公共場所衛(wèi)生許可證復(fù)核申請(qǐng)表；3、法定代表人或者負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件；4、房屋產(chǎn)權(quán)證或租賃證明復(fù)印件； 5、公共場所衛(wèi)生許可證副本；6、公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖（需標(biāo)注標(biāo)明面積、尺寸、各功能間名稱、場所用途、清洗、消毒等有關(guān)設(shè)備位置和衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施位置）；7、公共場所衛(wèi)生管理制度；8、從業(yè)人員名單及健康證原件及復(fù)印件；9、當(dāng)年的公共場所衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告復(fù)印件；10、衛(wèi)生行政部門要求提供的其他材料。* 需提供所提供資料的原件及復(fù)印件,原件審核合格后退回,復(fù)印件提交存檔注：請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“”備注：衛(wèi)生設(shè)施：消毒柜、消毒間、皮膚專用工具箱、一次性毛巾、一次性剪刀等受理申請(qǐng)書日期： 年 月 日受理人簽名：經(jīng)辦科室簽收： 年 月 日現(xiàn)場驗(yàn)收意見：衛(wèi)生監(jiān)督員簽名： 年 月 日許可審核意見簽字： 年 月 日分