心律失常-房顫教學(xué)查房教案

1、2016 年 7 月 26湖州市第一人民醫(yī)院臨床教學(xué)查房記錄科室心介內(nèi)科（16病區(qū)）日時間1開始時間7:30主持人張詩吟記錄人張詩吟結(jié)束時間9：30職稱主治醫(yī)師，加人員見簽到單患者姓名張素云性別女年齡76入院時間2017年7月15日住院號058590359住院診斷心律失常：陣發(fā)性房顫簡要病史1、張素玄，女，76歲，個體戶。因“反復(fù)胸悶心，于2017-07-15入院。2、患者5年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶心悸伴四肢之多次我我院住院治療，最近于2017.01.05.-2017.01.1冠狀動脈粥樣硬化心臟病心律失常：陣發(fā)性房顫心功能川慢性腎臟病2期腎性貧血及巨細(xì)胞性貧血，對癥治療好爾緩釋片半片1天1次

2、”。半月前無誘因卜出現(xiàn)陣發(fā)性，作持續(xù)，休息后未緩解，為求進一步診治來我院，門診擬3、既往體質(zhì)尚可，冠心病、高血壓、糖尿病病史如史20余年，未服用相關(guān)藥物，具體不詳。4、體查：體溫37.2C,脈搏111次/分，呼吸：清，精神可，五官端正，頸軟，頸靜脈無怒張，肺部聽診率145次/分，心律絕對不齊，腹軟，無壓痛，肝脾肋下力V級，病埋征未引出。5、輔查：暫缺悸5.力，0在我院士級轉(zhuǎn)后出院,適，“心律佚前述，自120次/分,?呼吸清，無水腫，R余年，再發(fā)伴加重半月。”活動后加重，休息后緩解，仁院治療，診斷考慮：1、2、局血壓病局血壓腎病長期服用“美托洛心悸胸悶不今日患者心悸發(fā)：常房顫”收住入院。術(shù)有“慢

3、性腎炎”病血壓126/64mmHg神志未及明顯啰音，心未及，雙下肢旦肢肌1、講解重點體檢方法。1）什么是房顫的“重點查體”？【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進行過全面查體的基礎(chǔ)上，為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進行的、對選擇治療方法和判斷預(yù)后有重要價值的選擇性心臟體格檢查。2）心房顫動“重點查體”的內(nèi)容和順序？【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識與智能、循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。止匕外，存在意識障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入院與恢復(fù)狀況。2、對病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、心臟循環(huán)系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對目前的診斷提供意見。3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍

4、需進一步治療的問題4、提出本次查房的治療意見，解釋原因（三）查房的教學(xué)內(nèi)容1、提問住院醫(yī)師：房顫常見的原因？【解答】：房顫常見的病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動脈栓塞、甲亢、心包炎等等，與飲酒、精神緊張、水電解質(zhì)或代謝失衡、嚴(yán)重感染等有關(guān)；此外還可以合并有其它類型心律失常。2、提問住院醫(yī)師：房顫常見的臨床表現(xiàn)？【解答】：房顫常見的臨床癥狀包括：（1）心悸：感到心跳、心臟跳動紊亂或心跳加快，體力疲乏或者勞累；（2）眩暈：頭暈眼花或者昏倒；（3）胸部不適：疼痛、壓迫或者不舒服；（4）氣短：在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難；此外有

5、些病人可能沒有任何癥狀。3、 提問住院醫(yī)師：房顫的檢查及其特點？【解答】：根據(jù)臨床癥狀和體征可初步診斷房顫，但確診需要心電圖檢查，簡單易行；但是對于房顫短暫發(fā)作者難以撲捉到的患者，需要進行動態(tài)心電圖等檢查。心電圖表現(xiàn)：P波消失，f波出現(xiàn)，頻率350-600次/分，心室率極不規(guī)則，通常為100-160次/分，qrs波形態(tài)增寬或正常。4、 提問住院醫(yī)師：房顫的疾病危害？【解答】：房顫時心房喪失收縮功能，血液容易在心房內(nèi)淤滯而形成血栓，血栓脫落后可隨著血液至全身各處，導(dǎo)致腦栓塞（中風(fēng)）、肢體動脈栓塞（嚴(yán)重者甚至需要截肢）等。房顫患者腦卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血壓病、糖尿病、冠心病、心衰、

6、左心房擴大、年齡超過65歲等。房顫時心房收縮功能喪失和長期心率增快可導(dǎo)致心力衰竭，增加死亡率（正常人的2倍）。5、 提問住院醫(yī)師：房顫的治療目的？【解答】：房顫治療目的包括：（1）恢復(fù)竇性心律：是房顫治療的最佳結(jié)果。只有恢復(fù)竇性心律（正常心律），才能達(dá)到完全治療房顫的目的；所以對于任何房顫病人均應(yīng)該嘗試恢復(fù)竇性心律的治療方法。（2）控制快速心室率：對于不能恢復(fù)竇性心律的房顫病人，可以應(yīng)用藥物減慢較快的心室率。（3）防止血栓形成和中風(fēng)：在房顫時如果不能恢復(fù)竇性心律，可以應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓形成和中風(fēng)的發(fā)生。對于某些疾病如甲亢、急性酒精中毒、藥物所致的房顫，在祛除病因之后，房顫可能自行消失，也可能

7、持續(xù)存在。6、 提問住院醫(yī)師：房顫的治療有哪些？【解答】：藥物治療：目前藥物治療依然是房顫治療的重要方法，藥物能恢復(fù)和維持竇性心律，控制心室率以及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律（正常節(jié)律）藥物：對于新發(fā)房顫因其在48小時內(nèi)的自行復(fù)竇的比率很高（24小時內(nèi)約60%），可先觀察，也可采用普羅帕酮（450mg?600mg）或氟卡胺（300mg）頓服的方法。房顫已經(jīng)持續(xù)大于48小時而小于7天者，能用靜脈藥物轉(zhuǎn)律的有氟卡胺、多非利特、普羅帕酮、伊布利特和胺碘酮等，成功率可達(dá)50%。房顫發(fā)作持續(xù)時間超過一周（持續(xù)性房顫）藥物轉(zhuǎn)律的效果大大降低，常用和證實有效的藥物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等。控制心室

8、率（頻率控制）的藥物：控制心室率可以保證心臟基本功能，盡可能降低房顫引起的心臟功能紊亂。常用藥物包括：（1）B受體阻滯劑：最有效、最常用和常常單獨應(yīng)用的藥物；（2）鈣通道拮抗劑：如維拉帕米和地爾硫卓也可有效用于房顫時的心室率控制，尤其對于運動狀態(tài)下的心室率的控制優(yōu)于地高辛，和地高辛合用的效果也優(yōu)于單獨使用。尤其多用于無器質(zhì)性心臟病或左室收縮功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者；（3）洋地黃：一直被認(rèn)為是在緊急情況下控制房顫心室率的一線用藥，目前臨床上多用于伴有左心衰時的心室率控制；（4）胺碘酮：可降低房顫時的心室率，不建議用于慢性房顫時的長期心室率控制，只是在其他藥物控制無效或禁忌時、在房顫

9、合并心力衰竭需緊急控制心室率時可首選胺碘酮與洋地黃合用。非藥物治療房顫的非藥物治療包括電轉(zhuǎn)復(fù)（轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律）、射頻消融治療和外科迷宮手術(shù)治療（徹底根治房顫）。電復(fù)律是指用兩個電極片放置在病人胸部的適當(dāng)部位，通過除顫儀發(fā)放電流，重新恢復(fù)竇性心律的方法。電復(fù)律適用于：緊急情況的房顫（如心肌梗死、心率極快、低血壓、心絞痛、心衰等），房顫癥狀嚴(yán)重，病人難以耐受，上次電復(fù)律成功，未用藥物維持而又復(fù)發(fā)的房顫。電復(fù)律不是一種根治房顫的方法，病人的房顫往往會復(fù)發(fā)，而且部分病人還需要繼續(xù)服用抗心律失常藥物維持竇性心律。導(dǎo)管消融治療適用于絕大多數(shù)房顫患者，具有創(chuàng)傷小，病人易于接受。外科迷宮手術(shù)目前主要用于因其它心

10、臟疾病需要行心臟手術(shù)治療的房顫病人，手術(shù)效果好,但是創(chuàng)傷大?？鼓委熓穷A(yù)防房顫病人血栓形成和栓塞的必要手段，使用華法林抗凝治療可以使發(fā)生腦卒中的危險性降低68%;但是抗凝治療并不能消除房顫，不能改善病人的臨床癥狀如心悸、乏力、心衰等。房顫病人如果有下列情況，應(yīng)當(dāng)進行抗凝治療：年齡65歲；以前有過中風(fēng)病史或者短暫腦缺血發(fā)作；充血性心力衰竭；高血壓；糖尿??；冠心?。蛔笮姆繑U大；超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左心房血栓?？鼓委熞欢ㄒ袑？漆t(yī)生指導(dǎo)，抗凝過度可能導(dǎo)致出血，抗凝強度不夠則沒有預(yù)防作用，長期應(yīng)用華法林需檢測國家標(biāo)準(zhǔn)比值（INR），特別是用藥初期，需要反復(fù)抽血化驗，許多病人不能長期堅持。華法林的作用很容易受到其它藥物或飲食的影響，使劑量的調(diào)整不好掌握。對于一些不能耐受華法林的病人可以用阿司匹林或/和氯吡格雷治療。（四）大家提問時間：如何預(yù)防房顫：房顫病人生活中的注意事項包括：戒煙，限制飲酒，限制或不用咖啡因，一些病人可能需要避免含有咖啡因的物質(zhì)諸如茶、咖啡、可樂以及一些非處方用藥，謹(jǐn)慎應(yīng)用某些治療咳嗽或者感冒藥物，其中可能含有刺激物，這些物質(zhì)可能促進不規(guī)則心律，服用前應(yīng)當(dāng)詢問醫(yī)生或閱讀說明書，看是否適合自己。三、總結(jié)心房顫動簡稱房顫，是最常見的持續(xù)性心律失常，房顫總的發(fā)