急性心肌梗死(AMI)

1、急性心肌梗死（AMI） 十六病區(qū) 孫麗 一、病例介紹一、病例介紹 二、二、MIMI定義定義 三、病因和發(fā)病機(jī)制三、病因和發(fā)病機(jī)制 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 五、并發(fā)癥五、并發(fā)癥 六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 七、七、AMIAMI的診斷的診斷 八、治療原則八、治療原則 九、護(hù)理問(wèn)題九、護(hù)理問(wèn)題 十、護(hù)理措施十、護(hù)理措施 一、病例介紹13床，馬旭東，老年男性，因“發(fā)作性胸悶2年余，加重伴憋氣2天”收入院。既往有高血壓病史20年，自服降壓藥，血壓控制在130/80mmHg左右；糖尿病病史14年，自服降糖藥，血糖控制可，發(fā)現(xiàn)垂體瘤1年余，未治療。查體：BP116/77mmHg，神志清，精神

2、可。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音。心音可，心率79次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度浮腫。 輔助檢查：2011-1-30急診心電圖示、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05-0.1mv；心梗三聯(lián)：CK- MB：48.7ng/ml（04.3ng/ml），肌紅蛋白定量：274ng/ml(0107ng/ml)，肌鈣蛋白I：4.49ng/ml(01ng/ml)；入院心電圖：、avF、V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05-0.1mv。結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、心電圖的動(dòng)態(tài)改變、心肌壞死標(biāo)志物的升高 ，診斷如下： 1.冠心病 急性ST段抬高型心肌梗死 陳舊性下壁心肌梗死 心律失常 完全性右束

3、支傳導(dǎo)阻滯 Killip級(jí) 2.高血壓病(3級(jí) 極高危) 3.2型糖尿病 4.上呼吸道感染 5.垂體瘤診療計(jì)劃： 1.絕對(duì)臥床休息，下病危，心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，完善相關(guān)輔助檢查。2.給予抗感染、控制心衰、血壓、血糖、血脂等治療。3.護(hù)理上應(yīng)及時(shí)觀察患者血壓、心率、血氧飽和度、血糖、出入量變化，有無(wú)消化道出血并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。保持大便通暢，交代患者家屬減少探視，使患者情緒穩(wěn)定。4.請(qǐng)省里專(zhuān)家會(huì)診指導(dǎo)治療。在治療過(guò)程中，未訴胸痛、胸悶 等不適，效果好。2月6日復(fù)查心肌標(biāo)志物：肌鈣蛋白I測(cè)定 1.870 ug/L，高敏肌鈣蛋白T 721.60 ，CK-MB 1.30 ng/ml， 病情較前穩(wěn)定

4、。4天后，述活動(dòng)量大時(shí)自覺(jué)胸悶、氣短明顯，無(wú)胸痛，心肌標(biāo)志物:肌鈣蛋白I測(cè)定 0.142 ug/L，高敏肌鈣蛋白T 74.39 ，CK-MB 0.90 ng/ml，BNP：395.0 pg/ml(0100pg/ml)。 考慮心衰，調(diào)整利尿劑，加強(qiáng)利尿，效果好。患者經(jīng)過(guò)17天的積極治療，病情好轉(zhuǎn)出院。 二、定義： 心肌梗死（心肌梗死（MIMI）是心肌缺血性壞死。為）是心肌缺血性壞死。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。三、病因和

5、發(fā)病機(jī)制三、病因和發(fā)病機(jī)制 基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成一，造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌血供不足，支或多支血管管腔狹窄和心肌血供不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)而持久地急性缺血達(dá)20203030分鐘以上分鐘以上，即可發(fā)生即可發(fā)生AMIAMI。 大量的研究已證明，絕大多數(shù)的AMI是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞。少數(shù)情況下粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。 促使斑塊破裂出血

6、及血栓形成的誘因有：1晨起6時(shí)至12時(shí)交感神經(jīng)興奮，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng)，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動(dòng)脈張力增高。2飽餐，特別是進(jìn)食多量脂肪后，血脂增高，血黏稠度增高。3重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便時(shí)，致左心室負(fù)荷明顯加重。4休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減。四、臨床表現(xiàn)（一）先兆癥狀：（一）先兆癥狀： 5081.2患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重為最突出。 ( (二二) )、癥狀、癥狀 1、疼痛：、疼痛： 典型：典型：胸痛，最早出現(xiàn)胸痛，最早出現(xiàn)。部位

7、和性質(zhì)與心絞痛相同，。部位和性質(zhì)與心絞痛相同，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（數(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（數(shù)h數(shù)數(shù)d），含化硝酸甘油無(wú)效；），含化硝酸甘油無(wú)效； 不典型：不典型：上腹部、下頜、頸背部、牙痛；上腹部、下頜、頸背部、牙痛； 無(wú)痛型：無(wú)痛型：開(kāi)始即表現(xiàn)為心衰、休克表現(xiàn)。常見(jiàn)于開(kāi)始即表現(xiàn)為心衰、休克表現(xiàn)。常見(jiàn)于老年老年 人、糖尿病病人。人、糖尿病病人。 2、全身癥狀：、全身癥狀：發(fā)熱、頭暈、乏力。發(fā)熱、頭暈、乏力。 3、胃腸道癥狀：、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐和上腹脹痛惡心、嘔吐和上腹脹痛 4、心律失常：、心律失常：各種心律失常各種心律失常 室性心律失常：室顫室性心律失常：室顫 緩慢心律失常緩慢心律失常 ：傳導(dǎo)阻滯：傳導(dǎo)阻

8、滯 5、心力衰竭：、心力衰竭： 急性左心衰竭：急性左心衰竭： 急性右心衰竭：急性右心衰竭： 6、低血壓和休克：、低血壓和休克： 低血壓：低血壓：血壓偏低，無(wú)微循環(huán)障礙；血壓偏低，無(wú)微循環(huán)障礙； 休克：休克：SBP80mmHg； 脈搏細(xì)快、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)快、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗；大汗； 煩躁不安、神志遲鈍、甚至?xí)炟?；煩躁不安、神志遲鈍、甚至?xí)炟剩?尿量尿量(20ml/h); （三）體征：1心臟體征 心臟濁音界可正常也可輕度至中度增大；心率多增快，少數(shù)也可減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律2血壓 除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。五、并發(fā)癥（一）（一）乳頭

9、肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 會(huì)造成二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全，重者左心衰。 （二）（二）心臟破裂心臟破裂 常發(fā)生在起病常發(fā)生在起病1 1周內(nèi)。周內(nèi)。（三）（三）栓塞栓塞 見(jiàn)于起病后見(jiàn)于起病后1 12 2周，可為左心室附壁血栓脫落所致，也可因下肢周，可為左心室附壁血栓脫落所致，也可因下肢 靜脈血栓形成部分脫落所致，則產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞。靜脈血栓形成部分脫落所致，則產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞。 （四）（四）心室壁瘤心室壁瘤 主要見(jiàn)于左心室，可導(dǎo)致左心衰，心律失常，栓塞等。主要見(jiàn)于左心室，可導(dǎo)致左心衰，心律失常，栓塞等。 （五）（五）心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征 可表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎，肺炎等?？杀憩F(xiàn)為心包

10、炎，胸膜炎，肺炎等。 六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）心電圖（一）心電圖 1 特征性改變ST段抬高性MI者其心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為：（1）ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周?chē)募p傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；（2）寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；（3）T波倒置，在面向損傷區(qū)周?chē)募∪毖獏^(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。前間壁心肌梗塞亞急性下壁心肌梗塞超急性下壁心肌梗塞廣泛前壁心肌梗塞心內(nèi)膜下心肌梗塞2.動(dòng)態(tài)演變過(guò)程：（1）超急性期：梗死后數(shù)分鐘，心電圖產(chǎn)生高大T波,以后迅速出現(xiàn)出現(xiàn)ST段呈斜型抬高，與高聳直立的T波相連。（2）急性期：始于梗死數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)數(shù)周，心電圖呈動(dòng)態(tài)演變過(guò)程。ST段弓背

11、上抬，顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降;出現(xiàn)異常Q波；T波由直立開(kāi)始倒置，并逐漸加深。（3）亞急性期：梗死后數(shù)周至數(shù)月，抬高的ST段恢復(fù)至基線；缺血型T波由倒置較深逐漸變淺；壞死型Q波持續(xù)存在。（4）陳舊期：梗死36個(gè)月后，ST段和T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、低平，趨于不變，殘留下壞死型的Q波。心肌梗塞圖形演變及分期（四期）正常超急性期梗死后數(shù)分鐘急性期始于梗死后數(shù)h或數(shù)d亞急性期梗死后的數(shù)周或數(shù)月陳舊期36個(gè)月之后（二）心肌標(biāo)志物 有診斷價(jià)值 肌紅蛋白起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰；2448小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。 肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病34小時(shí)后升高，cTnI于1124

12、小時(shí)達(dá)高峰，710天降至正常，cTnT于2448小時(shí)達(dá)高峰，1014天降至正常。這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。 CK-MB升高。在起病后4小時(shí)內(nèi)增高，1624小時(shí)達(dá)高峰，34天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。（三）其他：（三）其他： 放射性核素檢查放射性核素檢查 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖七、七、AMIAMI的診斷的診斷 AMIAMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備的診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條： (1)(1)缺血性胸痛缺血性胸痛的臨床病史的臨床病史； (2)(2)心電圖心電圖的的動(dòng)態(tài)

13、演變動(dòng)態(tài)演變； (3)(3)心肌壞死的血清心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變濃度的動(dòng)態(tài)改變。 八、治療原則 原則： 盡快恢復(fù)心肌的血液灌注盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓或90分鐘內(nèi)開(kāi)始介入治療）以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能渡過(guò)急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。治療措施1臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧2解除疼痛 哌替啶50100mg肌內(nèi)注射或嗎啡510mg皮下注射 ；硝酸甘油0.5mg或硝酸異山梨酯510mg舌下含用或靜脈滴注 。3 再灌

14、注心肌 （1）介入治療（PCI） （2）溶栓療法 （3）冠脈搭橋術(shù) 4 4 消除心律失常消除心律失常(1)發(fā)生心室顫動(dòng)或持續(xù)多形性室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，盡快采用非同步直流電除顫或同步直流電復(fù)律。(2)一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速，立即用利多卡因50100mg靜脈注射，每510分鐘重復(fù)1次，至期前收縮消失或總量已達(dá)300mg，繼以13mg/min的速度靜脈滴注維持（100mg加入5葡萄糖液100ml，滴注13ml/min）。如室性心律失常反復(fù)可用胺碘酮治療。(3)對(duì)緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.51mg肌內(nèi)或靜脈注射。(4)房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展到第二度或第三度，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者宜用人工心臟起搏器作

15、臨時(shí)的經(jīng)靜脈心內(nèi)膜右心室起搏治療，待傳導(dǎo)阻滯消失后撤除。(5)室上性快速心律失常選用維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮等，藥物治療不能控制時(shí)，可考慮用同步直流電復(fù)律治療。 5抗休克 根據(jù)休克原因進(jìn)行對(duì)癥治療，補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素、糾正酸中毒等。6控制心力衰竭 以嗎啡和利尿劑為主，也可選用血管擴(kuò) 張劑。梗死后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃類(lèi)藥物。7 其他治療 根據(jù)患者情況可考慮選用 （1）受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑 （2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑 （3）抗凝療法 （4）極化液療法 九、護(hù)理問(wèn)題 疼痛：心前區(qū)疼痛，與心肌血供急劇減少或中 斷，發(fā)生

16、缺血性壞死有關(guān)。 胸悶、憋氣：與肺部感染、左心衰有關(guān)。 活動(dòng)無(wú)耐力：與心輸出量減少引起全身氧供不 足及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。 恐懼：與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感，及監(jiān)護(hù)室環(huán) 境，創(chuàng)傷性搶救有關(guān)。 便秘：與不適應(yīng)臥床排便，飲食少有關(guān)。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量 潛在并發(fā)癥：心律失常、休克、猝死、深靜脈 血栓形成、肺部感染等。十、護(hù)理措施1 監(jiān)護(hù) 置病人于CCU，持續(xù)心電血壓血氧監(jiān)測(cè)35日。2 休息 病室保持安靜舒適，限制探視。根據(jù)病情置病人與半臥位或平臥位。13日絕對(duì)臥床休息，一切生活護(hù)理（如翻身、進(jìn)食、洗漱、排便等）有護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行。46日臥床休息為主，可在床上活動(dòng)肢體。無(wú)合并癥者，可逐漸過(guò)渡到下床。3 一

17、般護(hù)理 （1）吸氧 持續(xù)低流量氧氣吸入24L/min。（2）飲食 低鹽低脂、低膽固醇、易消化、無(wú)刺 激飲食。少量多餐，避免飽餐。第一周進(jìn)流 食，根據(jù)病情逐漸過(guò)渡到半流食、普食。 禁煙禁酒。（3）保持大便通暢，避免大便用力。4病情觀察 （1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量、皮膚黏膜的變化。（2）觀察是否出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。若有立即通知醫(yī)生，備好搶救物品，以便隨時(shí)配合搶救。（3）嚴(yán)密觀察患者有無(wú)咳嗽、咳痰、氣急、肺部濕羅音等表現(xiàn)，以及時(shí)判斷有無(wú)心力衰竭。（4）隨時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，配合醫(yī)生做好相應(yīng)處理，以免誘發(fā)心律失常。5 5 用藥用藥護(hù)理護(hù)理 （1 1）建立靜脈通路，保持輸液通暢，嚴(yán)

18、格）建立靜脈通路，保持輸液通暢，嚴(yán)格控制滴數(shù)控制滴數(shù)。（2 2）應(yīng)用）應(yīng)用嗎啡、哌替啶嗎啡、哌替啶時(shí)，注意有無(wú)呼吸抑制、脈搏加快、時(shí)，注意有無(wú)呼吸抑制、脈搏加快、血壓下降等不良反應(yīng)。血壓下降等不良反應(yīng)。（3 3）應(yīng)用）應(yīng)用溶栓藥物溶栓藥物時(shí)，用藥前先檢查血常規(guī)、血小板、血凝時(shí)，用藥前先檢查血常規(guī)、血小板、血凝I I號(hào)和血型，配血備用。用藥后注意觀察有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、號(hào)和血型，配血備用。用藥后注意觀察有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)。同時(shí)注意觀察皮膚黏膜內(nèi)臟皮疹等過(guò)敏反應(yīng)。同時(shí)注意觀察皮膚黏膜內(nèi)臟有無(wú)出血有無(wú)出血的的不良反應(yīng)。定時(shí)描記心電圖及檢查心肌酶，觀察不良反應(yīng)。定時(shí)描記心電圖及檢查心肌酶，觀察有無(wú)胸有無(wú)胸痛消失痛消失、STST段回降段回降、CKCK峰值前移峰值前移和和心肌再灌注心心肌再灌注心律失常律失常