醫(yī)院區(qū)域管理制度

1、科左中旗中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院區(qū)域管理制度中院委發(fā)【2013】第003號一、區(qū)域管理傳染病醫(yī)院劃分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，嚴格區(qū)域管理。二、區(qū)域管理要求1、住院患者一律在污染區(qū)域活動，嚴禁進入清潔區(qū)和半污染區(qū)，如診斷、治療或其他需要，原則上沿污染路線通行。2、醫(yī)院職工不得穿隔離衣進入清潔區(qū)，不得穿著白大衣、工作服等走由醫(yī)院大門。3、接診區(qū)和病區(qū)的醫(yī)護人員，遇有特殊情況，可臨時穿外由服沿清潔路線通行。4、進入病區(qū)工作4h以上的工作人員，應更換工作服、鞋襪，并按著裝要求，穿白大衣、戴帽子、醫(yī)用口罩。門診和病區(qū)的醫(yī)護人員進入不同病種病室應加穿隔離衣，工作完畢，立即脫去隔離衣，并嚴格消毒雙手。5、總務管理部

2、門維修工作及職能科室工作人員進入污染區(qū)工作，需在病區(qū)清潔加穿隔離衣、鞋套、戴帽子、醫(yī)用口罩和手套。工作完畢脫去污染防護用品，嚴格洗消雙手后，方可進入清潔區(qū)。6、從污染區(qū)搬運物品到清潔區(qū)必須嚴格消毒，運送清潔物品沿清潔路線通行，運送污染物品沿污染路線通行。7、醫(yī)院職工一律不得穿白大衣、工作服到職工食堂清潔餐廳就餐。8、來院探視家屬，作為清潔對象，原則上眼清潔路線通行。陪護家屬按污染對象嚴格管理。9、院內各病區(qū)、各科室都必須做好經常性的隨時消毒，并進行終末消毒，以保證清潔區(qū)不受污染，污染區(qū)就地消毒，嚴格把好這三關?？谱笾衅熘嗅t(yī)醫(yī)院門（急）診預檢篩查消毒隔離制度中院委發(fā)【2013】第004號一、預檢

3、篩查管理在門（急）診入口設專人管理，對突發(fā)傳染病疫情患者進行預檢篩查。二、診室要求設獨立診室及備用診室，篩查門診應遠離普通門診。三、防護醫(yī)務人員要嚴格遵守消毒隔離制度，所有由診人員要加強個人防護。1、隔離診室醫(yī)務人員應根據疾病傳播途徑采取相應的隔離防護措施，接觸高致病性呼吸道傳染病需穿白大衣、工作褲、工作鞋和鞋套，帶醫(yī)用口罩、手套，必要時穿隔離衣、戴護目鏡。2、接診每位患者后，均應洗手或采用快遞手消毒劑消毒雙手。3、接診疑似或確診突發(fā)傳染病病人后，應立即更換全部防護用品。4、搶救病人時應加穿防水圍裙，戴乳膠手套和防護面具,以防病人血液、體液噴濺污染5、下班時應洗頭、洗澡、清潔口、鼻、外耳道等。

4、四、消毒隔離1、保證隔離門診及診室具備良好的通風條件，設置非手觸式流動水洗手設備，配備快速手消毒劑；診室入口處放置隔離衣、醫(yī)用口罩、手套、護目鏡等。2、醫(yī)療永平專室專用，診療完畢后需將所有物品用500mg/L有效氯消毒液進行擦拭消毒。3、空氣層流凈化規(guī)范管理，回風口每日清潔。4、地面堅持濕式清掃，墩布等用具用后隨時消毒，地面保持清潔，有體液、血液污染立即用500mg/L含氯消毒液或0.5%過氧乙酸消毒液浸潤消毒處理。5、污染區(qū)產生的廢物均按醫(yī)療廢物處理，損傷性醫(yī)療廢物裝入利器盒，其他醫(yī)療廢物裝入雙層黃色包裝袋進行處理。建立醫(yī)療廢物登記制度，記錄資料保留3年。6、病人排泄物、嘔吐物直接棄入廁所，

5、經污水處理系統進行消毒。7、床單、被套、枕套一人一用一更換；診桌、診椅、診床等每日清潔，凡被患者血液、體液污染后均應及時進行消毒處理。8、每日診療病人結束后，診室應進行終末消毒。五、督查醫(yī)院感染管理科要加強日常消毒隔離工作的檢查監(jiān)督，有記錄和反饋?？谱笾衅熘嗅t(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度中院委發(fā)2013第005號、一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度1、各級醫(yī)師為醫(yī)院感染病例的責任報告人，對醫(yī)院感染病例做到早發(fā)現、早報告、早隔離、早診斷、早治療。2、醫(yī)師發(fā)現可疑醫(yī)院感染病例及時報告主治醫(yī)師和科主任，科內進行討論確定是否為醫(yī)院感染，當時不能確診者要密切觀察其病情變化。3、醫(yī)師確診醫(yī)院感染病例及時報告主治

6、醫(yī)師和科主任，并與24h內電話報告醫(yī)院感染管理科，認真填寫醫(yī)院感染病例登記表和科內醫(yī)院感染病例記錄。主治醫(yī)師負責對上報醫(yī)院感染病例登記表的審核、把關并簽字。4、臨床科室發(fā)現可疑醫(yī)院感染流行，應及時上報科主任，并同時上報醫(yī)院感染管理科，主動配合醫(yī)院感染管理科進行流行病學調查和感染控制措施的實施。二、定期匯總各臨床科室每月應匯總、分析本科室的醫(yī)院感染率、感染部位等，以便及時發(fā)現流行趨勢，有針對性地采取預防措施，預防醫(yī)院感染暴發(fā)。三、處罰為防止醫(yī)院感染謊報、漏報、瞞報的現象發(fā)生，及由此造成的醫(yī)院桿塔暴發(fā)，根據情節(jié)輕重追究科室及相關人員責任，并參照獎懲制度給予相應的處罰?？谱笾衅熘嗅t(yī)醫(yī)院臨床各科室消毒

7、制度中院委發(fā)【2013】第006號一、環(huán)境消毒1、治療室、換藥室每日常規(guī)紫外線照射消毒2次，治療室每周徹底清潔、消毒1次。2、物體表面每日用250mg/L含氯消毒液擦拭消毒2次。3、地面每日濕式擦拭2次。二、醫(yī)療用品消毒1、使用后的聽診器、血壓計等診療用品放在紫外線照射消毒箱內進行消毒（經常翻動，使其全部照射到）。2、使用后的濕化瓶等用超聲清洗機清洗，沒有清洗機用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30min后用清水沖洗干凈晾干備用。3、體溫表使用后用0.5%過氧乙酸消毒液浸泡消毒。三、床單位消毒1、床位每日濕式清掃1次，床單、被套、枕套等每周更換1次，危重病人每日更換，有污染隨時更換。2、病人由

8、院，床單位進行終末消毒。四、手的清洗消毒醫(yī)務人員接觸病人后使用快遞手消毒劑或流動水消洗雙手?？谱笾衅熘嗅t(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染培訓制度中院委發(fā)【2013】第007號一、培訓部門醫(yī)院感染知識培訓由繼續(xù)教育管理部門負責，醫(yī)院感染管理科協助共同完成。二、培訓與考核1、醫(yī)務人員必須積極參加預防、控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程和學術交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于15學時，其他管理與醫(yī)務人員每年不少于6學時。2、對新上崗人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓，時間不得少于3學時，考核合格后方可上崗。3、對重點科室有針對性地進行醫(yī)院感染知識的培訓。4、醫(yī)務人員參加醫(yī)院感染知識試卷問答，每年1次。

9、科左中旗中醫(yī)醫(yī)院消毒藥械管理制度中院委發(fā)【2013】第008號醫(yī)院消毒是預防醫(yī)院內感染的重要措施之一，消毒藥械是否有效，消毒方法是否合理，能否達到預定的消毒效果，消毒藥械的正確選用至關重要。為使臨床應用有效的消毒藥械，確保醫(yī)療安全，參照醫(yī)院感染管理辦法和消毒管理辦法制定消毒藥械使用管理制度。一、管理部門職責1、醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。2、醫(yī)院感染管理科按照國家有關規(guī)定，負責對全院消毒滅菌藥械的購入進行監(jiān)督把關，對其存儲和使用進行監(jiān)督、檢查和指導，存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會3、采購部門應根據臨床需要及醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采

10、購，按照國家有關規(guī)定，查驗必要的證件，確保進貨產品的質量，并按有關要求進行登記。二、消毒藥械存放、使用及管理要求1、消毒藥械衛(wèi)生許可批件的有效期滿前，采購部門應及時向供貨單位索要新證件的復印件。2、消毒藥械的命名、標簽（含說明書）應當符合衛(wèi)生部的有關規(guī)定，進口消毒藥械要有中文標識。3、消毒藥應于干燥、通風、避光的物架上保存，距離地面A20cm,距離墻壁n5cm,距離屋頂A50cm,近效期先用，遠效期后用。4、醫(yī)院自配消毒藥劑，應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配置日期、有效期等，以備查驗。5、各科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌

11、藥械的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現問題及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。6、使用部門對應用中的消毒劑定期進行化學監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監(jiān)測，并按要求登記；醫(yī)院感染管理科進行生物監(jiān)測，每季度1次。7、引進、購買新的消毒藥械，由使用單位、醫(yī)院感染管理科和采購中心共同簽署消毒藥械購買申請三聯單?？谱笾衅熘嗅t(yī)醫(yī)院一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品使用管理制度中院委發(fā)【2013】第009號為加強一次性使用無菌醫(yī)療用品（器械）的監(jiān)督管理，國務院、衛(wèi)生部和國家藥監(jiān)局均已下發(fā)重要文件，為規(guī)范一次性醫(yī)療用品的購入、儲存、使用及用后處理等各環(huán)節(jié)的管理，保證產品使用安全有效，維護廣大患者

12、的合法權利，消毒醫(yī)療安全隱患，特制定如下制度。一、一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購及庫房存放要求1、醫(yī)院所用一次使用無菌醫(yī)療用品必須由采購中心統一集中采購，使用可使不得自行購入。2、醫(yī)院應從具有醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證或醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證的企業(yè)購進合格產品。3、采購中心采購一次性無菌醫(yī)療用品必須索取下列證件：（1）從生產企業(yè)購入時要查驗的證件1）加蓋本企業(yè)印章的醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產品注冊證、衛(wèi)生許可證的復印件及產品合格證。2）加蓋本企業(yè)印章和企業(yè)法定代表人印章或簽字的企業(yè)法定代表人的委托授權書原件、委托授權書應明確授權范圍。3）銷售人員的身份證。4）省級衛(wèi)生行政部門核發(fā)的備案憑證。

13、進口一次性使用醫(yī)療用品應有衛(wèi)生部的備案憑證。（2）從經營企業(yè)購入時要查驗的證件1）加蓋本企業(yè)印章的醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產品注冊證的復印件及產品合格證。2）加蓋本企業(yè)印章和企業(yè)法定代表人印章或簽字的企業(yè)法定代表人的委托授權書原件、委托授權書應明確授權范圍。3）銷售人員身份證。4）省級衛(wèi)生行政部門核發(fā)的備案憑證。進口一次性使用醫(yī)療用品應有衛(wèi)生部的備案憑證。4、器械管理部門應建立一次性無菌醫(yī)療用品驗收制度，嚴格執(zhí)行并做好記錄。嚴禁采購未經注冊、無合格證明、過期或者淘汰的產品。質量驗收包括以下項目。（1）訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應與生產企業(yè)/經營企業(yè)相一致(2)查驗每箱產品的檢驗合

14、格證、生產日期、消毒或滅菌日期、產品標識和失效期等；進口的一次性無菌醫(yī)療用品應具有滅菌日期和失效期等中文標識。(3)產品包裝有無破損，標識不清等。5、醫(yī)院庫存保管部門應專人負責，并建立登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、規(guī)格型號、產品數量、單價、生產批號、滅菌批號、產品有效期、由廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經辦人簽字等。按照記錄應能追查到每批一次性醫(yī)療用品的進貨來源。6、一次醫(yī)療用品應存放陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面A20cm,據墻壁n5cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)至使用科室。二、一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用管理1、使用科室與庫房保存部門要建立

15、嚴格的領用登記制度。2、使用科室在使用前應檢查一次性使用無菌醫(yī)療用品的小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。防止過期、不合格產品用于臨床。3、使用時若發(fā)生熱原反應，感染或其他異常情況時，必須及時留取標本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科和器械設備采購部門。4、醫(yī)院使用一次性無菌醫(yī)療用品發(fā)生嚴重不良事件時，應在事件發(fā)生后24h內報告院領導，同時報告衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。5、醫(yī)院發(fā)現不合格或質量可疑產品時，應立即停止使用，封存，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門。不得擅自做退、換貨處理。三、一次性使用無菌醫(yī)療用品的用后處理一次性使用輸血器（袋）、輸液器、注射器、血液透析用的透析器、透析管

16、路，與液體、血液直接接觸的各種介入性管道等可放入雙層黃色包裝袋直接焚燒；注射器針頭、各種穿刺針應放入利器盒焚燒處理?？谱笾衅熘嗅t(yī)醫(yī)院職工健康保護制度中院委發(fā)【2013】第009號一、醫(yī)院職工職業(yè)健康保護制度1、教育處對全體職工進行勞動保護、預防醫(yī)院感染及安全生產的培訓教育，并納入繼續(xù)教育項目，每年至少一次，特別是對重點部門、重點崗位、重點責任人要有針對性地培訓、保證培訓率達到100%。2、對在職職工每兩年進行一次健康體檢，對重點部門職工（透析室、導管室、手術室、產房、嬰兒房、供應室、各實驗室、輸血科、醫(yī)療廢物暫存處）每年進行一次體檢。對新職工進行崗前體檢，建立、保存職工健康檔案。3、通過健康體

17、檢，對職工的健康狀況進行評估，以作為合理安排、調整或限制工作的參考依據。4、對新來院職工進行乙肝疫苗的免疫接種。對重點部門，如透析室、內鏡室、手術室、產房、嬰兒房、供應室、檢驗科、血庫、洗衣房、醫(yī)療廢物暫存處等的職工進行乙肝抗體的檢查，對沒有產生抗體或低于有效抗體的職工進行乙肝疫苗的免疫復種。在流感高發(fā)季節(jié)，對門診部等窗口職工和感染性疾病科的醫(yī)務人員進行流感疫苗接種。5、受到職業(yè)暴露的職工應及時、詳細的填寫職業(yè)暴露登記表并主動上報，醫(yī)院感染管理科應對職業(yè)損傷報告進行登記，并進行原因分析，根據分析結果及時采取防范措施，以避免類似事件發(fā)生。6、職業(yè)門診對遭受感染或職業(yè)暴露的醫(yī)務人員按照處理流程進行

18、定期的追蹤隨訪，并登記存檔。二、醫(yī)院職工遭受感染或職業(yè)暴露后的緊急處理規(guī)定1、白班職工遭受感染或職業(yè)損傷后應首先報告本科室主任或護士長，科主任或護士長在職業(yè)暴露確認單上進行簽字確認，盡快安排到職工門診接受緊急處理（局部處理和預防性投藥），夜班或節(jié)假日在班的職工發(fā)生職業(yè)暴露后由總值班護士長簽字確認，立即到門診部接受緊急處理（局部處理和預防性投藥），并填寫職業(yè)暴露登記表。2、將職業(yè)暴露損傷情況納入護士長早交班內容，護士長督促職業(yè)暴露損傷人員填寫職業(yè)暴露登記表，登記表由醫(yī)院感染管理科設計，交由護理部管理下發(fā)，填好的登記表由醫(yī)院感染管理科收取存檔。3、在發(fā)生職業(yè)暴露后由職工門診將暴露情況記入職工健康檔

19、案，職工門診及時安排必要的預防接種或服藥（門診部和皮膚感染門診應配備一定數量的藥品和疫苗），并進行追蹤、隨訪、監(jiān)測該職工的健康狀況，根據監(jiān)測結果對該職工工作安排、調整或工作限制提由建議，并報告主管院長。記錄資料并存檔。4、職工發(fā)生職業(yè)暴露后，本人先墊付預防用藥和相關檢測的費用，待處理完畢后，持職業(yè)暴露確認單和繳費單據由醫(yī)務部主任簽字后報銷。5、醫(yī)院感染管理科應及時組織調查遭受感染或職業(yè)暴露的原因，提由具體預防控制措施，及時與教育處協商是否需要對有關職工進行相應的教育或培訓的意見，并報告主管院長。三、醫(yī)務人員感染防護管理制度1、醫(yī)院應為醫(yī)務人員提供安全的工作環(huán)境和可靠的防護用品。2、醫(yī)院采用多種

20、形式定期對全院職工進行職業(yè)安全防護培訓，將職業(yè)暴露防護納入進修生、畢業(yè)生崗前培訓內容，將有效控制醫(yī)院感染和防止職業(yè)暴露作為醫(yī)務人員的責任和義務，嚴格落實。3、嚴格執(zhí)行各種診療操作常規(guī)、服務流程和防護措施，防止因違規(guī)操作或防護不當造成的人身傷害以及醫(yī)院感染的發(fā)生?？剖翌I導認真進行日常安全工作督查，及時發(fā)現、糾正各種違規(guī)現象。對違反操作規(guī)程造成的職業(yè)暴露者，給予處罰。4、醫(yī)院感染管理科制定嚴格、規(guī)范和可行性強的職業(yè)暴露保護制度以及處理流程。5、醫(yī)院感染管理科負責職工暴露登記表的匯總和分析，并將分析結果報告院領導和北京市醫(yī)院感染管理質量控制和改進中心，門診部則負責將情況報告屬地疾病預防控制中心（CD

21、C）。四、醫(yī)院職工遭受感染或職業(yè)暴露后的報告流程（圖1-2-1）科左中旗中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度中院委發(fā)【2013】第010號依據國務院醫(yī)療廢物管理條例、衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法以及有關醫(yī)療廢物處理文件精神，制定醫(yī)療廢物管理制度。一、醫(yī)療廢物管理責任人醫(yī)療廢物處理堅持屬地管理原則，行政第一把手為責任區(qū)域的責任人，切實履行職責，確保醫(yī)療廢物的安全管理。二、醫(yī)療廢物管理1、嚴格醫(yī)療廢物分類收集2、醫(yī)療廢物的運送，堅持服務流程，嚴防遺撒。3、收集醫(yī)療廢物人員做好個人防護。4、醫(yī)療廢物暫存處設施、管理達標。5、醫(yī)療廢物交接手續(xù)齊備。6、建立醫(yī)療廢物處理監(jiān)督檢查制度，防止違反管理規(guī)定的行為發(fā)生。7、督查工作中發(fā)現問題視情節(jié)輕重給予處罰。具體實施辦法見醫(yī)院感染控制獎懲制度。科左中旗中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染控制獎懲制度中院委發(fā)【2013】第011號為進一步強化規(guī)章制度的實施，定期考評醫(yī)院感染管理工作，及時通報、反饋考評結果并